היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

 הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

 שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן המדריך

 

המדריך לתביעות ביטוח רכב

דבר ראשון - פיקוח נפש

דבר שני - הצלת רכוש

תיעוד האירוע

דבר שלישי - הודעה למבטחים

מסירת הפרטים לנציגי המבטח

כל המוסיף גורע

בירור המגיע לפי הפוליסה

הוכחת  התביעה

חובות המבטחים

במקרה של דחיית תביעה

מתלמד במחלקת תביעותמי

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

 

תוכן המדריך

אין מקום לטענת סל במכתב דחיית תביעה של חברת ביטוח

הרחבה לביטוח הוצאות הכנה וניהול תביעה         חוזר יישוב תביעות

המדריך לתביעות רכב     בין שמאי ביטוח לשמאי מקרקעין
 חוזר איסוף מידע סטטיסטי לגבי יישוב תביעות     על עבודתם של חוקרי ביטוח    

מדד שירות תביעות המבטחים חשיבות שיתוף המבוטח בניהול תביעות תלויות

טענה להיעדר מיגון - ההוכחה על המבטח    חוזר תביעות ושכ"ט שמאי   

 מתי מגיע השמאי?      מרכזים למיצוי ומימוש זכויות מבוטחים

סיבות אפשריות לעיכוב או דחיית תביעה         לא כדאי לכלכך את הפוליסה הקבלנית
  סיבות אפשריות לדחייתה של תביעת ביטוח   סינרגיזם בעבודת צוות בניהול תביעה

הודעה על נזק בע"פ לסוכן - הבהרה ולא הרחבה       התיישנות תביעה לתגמולי ביטוח

זהירות בניסוח הסכם שכ"ט עו"ד לפי תוצאות      ניגוד עניינים של שמאי ביטוח

ביטוח הוצאות ניהול תביעה - לטובת המבטח  קביעת שווי הנכס וירידת ערך

הבהרת הפיקוח לגבי אי נקיטת אמצעי מיגון הלכה למעשה

הכרעות הפיקוח בביטוחי רכב ודירה בשנת 2014

הכרעות הפיקוח בביטוחי בריאות וסיעוד בשנת 2014

דוח הפיקוח על שירות המבטחים לשנת 2014

הכרעות הפיקוח בביטוחי תאונה בריאות וסיעוד בשנת 2015

הכרעות הפיקוח בפניות הציבור ינואר 2018

השעיית התיישנות    פירוש פוליסת ביטוח לפי ציפיות המבוטח

חובת הנמקה של תשלום חלקי בתביעת ביטוח

המורכבות של ניהול תביעות בבית משפט  ע"י מבטח

תביעות ביטוח : בין דוח שמאי ביטוח לדוח מהנדס

ביטוח דירה: ערך כינון, ירידת ערך ושיהוי המבטח בבירור תביעה

יש תביעה ויש תביעה –  הצורך לפלח ולסווג תביעות

בית המשפט לחברת הפניקס - ניהול תביעה בקלפים גלויים

נזק כתוצאה מסיכון מבוטח אינו נזק תוצאתי

עדכון חוזר יישוב תביעות בעניין אזרחים ותיקים

תביעות צד ג' מתן הגנה משפטית לפני בירור הכיסוי הביטוחי

 אובדן רווחים "בתקופה אבודה" עקב איחור בתשלום                    הכרעות הפיקוח

   

שרותי הגישור של עו"ד יחזקאל ביניש ודניאלה ירון צולר   מוניטין וזכויות יוצרים - עו"ד גידי גלבוע

טופס משוב טיפול בתביעה

              טיפים להתקשרות עם עורך דין            מדריך ביטוח אחריות מקצועית של עורכי דין

 מי מרמה את מי בביטוח?     הונאות ביטוח

ביטוח נזק בגין רכוש שיצא משימוש

ייעוץ אישי בתביעת ביטוח

גולשים יקרים, אתר זה כולל את המידע הביטוחי הרחב ביותר שקיים באינטרנט בשפה העברית.

 

בכל זאת מופנות אלינו שאלות רבות בתחומים שונים כאשר הדבר מגיע ליישוב תביעות ביטוח. אנו נדרשים לתת תשובות למבוטחים, לחברות מסחריות גדולות ואף למנהלי חברות, עובדי חברות ביטוח וגם עורכי דין.  להלן פירוט מקצת מהנושאים עליהם אנו נדרשים ליתן תשובה:

  • שאלות שכיחות בביטוח רכוש (כולל רכב) עוסקות בנושא המיגון, או טענה להיעדר מיגון והשפעתו על הכיסוי הביטוחי.
     

  •  שאלות שכיחות בביטוח דירה עוסקות בנזקי צנרת שמקורם בדירה עצמה או בדירות אחרות וסוגית תיקון הנזק ע"י שרברב מטעם המבוטח.
     

  • בסיס הערכת הרכוש הניזוק מהווה נושא למחלוקת ולחוסר וודאות.
     

  • לא פעם נשאלת השאלה מהם הסכומים אותם רשאי המבטח לנכות מסכום התביעה.
     

  • כאשר נגרם נזק ע"י גורם אחר (צד שלישי) האם כדאי לתבוע את הנזק ישירות מהפוגע או לצרף לתביעה גם את מבטחו?

קיימות סוגיות רבות נוספות אשר לא ניתן להשיב אליהן בתשובה אחידה המתאימה לכל המקרים באינטרנט הואיל וכל מקרה הוא מיוחד ודורש התייחסות נפרדת.

 

אתם מוזמנים לנסות למצוא את התשובות לשאלתכם בתוך החומר המצוי באתר ולהיעזר במנוע החיפוש של גוגול.

 

אם לא תצליחו למצוא תשובה תוכלו לפנות אלינו לקבלת ייעוץ אישי בתשלום באמצעות טופס הפניה המיוחד ולצרף אליו את כל המסמכים המצויים בידכם.

 

 כאשר אומרים לך שאין כיסוי - הטיפ      מדריך ההשתתפות העצמית

טיפ: סיכוני ניהול תביעה של המבטח    האשם התורם בדיני ביטוח

טיפ: ירידת ערך - נזק ישיר ומבוטח       טיפ: מסירת תביעה לסוכן

 כותבים בעיתון שאין כיסוי אבל - הטיפ

 

דבר ראשון - פיקוח נפש

פיקוח נפש הוא הדבר החשוב ביותר. לכן, מומלץ להימנע מלהיכנס לבית או לרכב בוער על מנת להציל חפץ שהוא ויהא יקר ערך או בעל ערך סנטימנטלי ככל שיהיה.

 

זכרו, כי הצלת הנפש קודמת להצלת הרכוש.

 

 

דבר שני  - הצלת רכוש

כאשר לא נשקפת סכנה לחיים, הצלת הרכוש היא החובה שניה המוטלת על המבוטחים.

כל מקרה ונסיבותיו הוא. מבחינת הביטוח זכרו, כי:

  • לגבי ביטוח אחריות חוקית וביטוח רכוש שלא לפי "ערך מוסכם" - חובתכם לעשות לצמצום הנק או להקטנתו. חברת הביטוח חייבת להשיב לכם את ההוצאות שהוצאתם לשם כך אף מעבר לסכום הביטוח וזאת בתנאי שחברת הביטוח אישרה לכם להוציא את ההוצאות מראש או שהתשלום יהיה עד הגבול הסביר של ההוצאות.
     

  •  חברת הביטוח אינה חייבת לשלם לכם בעבור נזק שיכולתם למנוע או להקטין לבקרות מקרה הביטוח או לאחר מכן בנקיטת אמצעים סבירים או אמצעים שחברת הביטוח הורתה לכם לנקוט.

תיעוד האירוע

אם ברשותכם מצלמת סטילס או ווידאו או טלפון נייד הכולל אפשרות לצילום - חשוב לתעד את האירוע בזמן אמת כאשר לא נשקפת יותר סכנה לגוף ולרכוש. תיעוד כזה יכול להיות אפקטיבי בעיקר בתאונות דרכים שמעורב בהן צד שלישי, וגם דוחות תנועה.

 

 

דבר שלישי - הודעה למבטחים

הודיעו למבטחים על המקרה מוקדם ככל האפשר. הודיעו גם למשטרה במקרה של אירוע אלים, גניבה, פריצה, שוד ותאונת דרכים עם פגיעות גוף.

ההודעה הראשונה למבטחים יכולה להיות בעל-פה. לאחריה עליכם להגיש תביעה כספית בכתב ועל חברת הביטוח לברר את התחייבותה חלפי הפוליסה בתוך 30 יום מההודעה.

 

 

מסירת פרטי תביעת הביטוח לנציגי המבטח

לאחר שיגיעו נציגי המבטחים מסרו להם את כל הפרטים המצויים בידכם אולם זכרו:

  • לשמור העתק של כל מסמך שאתם מוסרים לנציגי המבטח. חשוב לקבל אישור בכתב  המעיד על כך שמסרתם את המסמכים עם חתימה ותאריך המסירה.
     

  • לא להתחייב לגבי כל הפרטים, בעיקר כאשר אתם נשאלים עליהם בסמוך לקרות המקרה ועדיים מבולבלים. בכל מכתב שתידרשו לחתום עליו, סייגו "למיטב זכרוני" או "לפי הערכתי".
     

  • אינכם חייבים להיבדק בפוליגרף.
     

  • כאשר מגיע חוקר מחברת הביטוח מומלץ שתהיו מלויים בנציג מטעמכם.
     

  • בדיקה של מערכות אזעקה ואמצעי מיגון - רצוי שתיעשה על-ידי מעבדה ניטראלית ואמינה עליכם.
     

  • אם נציג חברת הביטוח מבקש לקבל לרשותו שרידים, צלמו אותם והחתימו אותו על כתב קבלה.
     

  • להוכחת נזק לפריטי רכוש כמו תכשיטים ודברי ערך שלא פורטו בפוליסה, אתם יכולים להיעזר בתמונות משמחות בהן אתם מצולמים עונדים את התכשיטים שאבדו או נגנבו.
     

  •  אל תמסרו פרטים כוזבים ואל תנסו לרמות - לפי חוק חוזה הביטוח, מי שמרמה או מנסה לרמות בתביעת ביטוח, אינו זכאי לקבל תגמולי ביטוח גם בשל הנזק האמיתי שנגרם.

 

בירור המגיע לפי הפוליסה

בירור המגיע לכם לפי הפוליסה יכול להיעשות עוד לפני השלמת הבירור בחברת הביטוח. לפי השלבים הבאים:

  • פתחו את הפוליסה שלכם המורכבת משני חלקים: אחד החלק המודפס במחשב (רשימת הפוליסה או המפרט) והחלק השני, התנאים האחידים, החלק המודפס בבית דפוס. קראו את הכתוב בעיון רב וחפשו את כל האמור לגבי המקרה שקרה לכם. למשל אם מדובר בגניבת רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון, חפשו את התקופה הנקובה בפוליסה שלגביה נקבע, כי אם הרכב לא נמצא, ייחשב האירוע כגניבה, בדקו אילו פרטים כלולים בביטוח בנוסף לרכב עצמו, בדקו ומצאו, כי במקרה של גניבת הרכב שלא נמצא כמו בכל מקרה של אבדן כללי לרכב, אינכם נדרשים השתתפות עצמית והשבה לקדמות של סכום ביטוח לאחר נזק.
     

  • על מנת ללמוד יותר, חפשו באתר את המדריך המיוחד לסוג הביטוח שלכם, חפשו התייחסות לאירוע.
     

  • באפשרותכם ללמוד עוד באתרי אינטרנט הכוללים מדריכי תביעות. יכול להיות שתמצאו גם חומר בנושא שלכם באתר הכרעות עקרוניות של המפקח על הביטוח, תנאי מינימום המחייבים עפ"י חוק (תקנות של חוק הפיקוח), פסקי דין שונים, חוזרים של המפקח המתייחסים לנושא שלכם (לפעמים יש) ועוד.

הוכחת תביעת הביטוח

קישור למאמרו של דר' עמוס הרמן: "המוציא ממבטחו עליו הראיה" - על נטל ההוכחה בתביעה לתגמולי ביטוח. המאמר סוקר את חובת ההוכחה בסוגי הביטוח השונים וכולל סקירה מקיפה של מאמרים ופסקי דין. הפרקליט מה, חוברת ב - מאמרים נבחרים, אתר לשכת עורכי הדין בישראל. ד"ר עמוס הרמן, מחבר הספר "דיני ביטוח" ומרצה במכללת "שערי משפט".

 

 

חובות המבטחים

קישור למאמרו של ירון אליאס: "החלתן של חובות מן המשפט הציבורי על חברות ביטוח" -  המאמר סוקר את  אפשרות השימוש בכלים מן המשפט הציבורי לעיצוב חובות המבטח כלפי המבוטח.  הפרקליט מה, חוברת ב - מאמרים נבחרים, אתר לשכת עורכי הדין בישראל. ירון אליאס, מחבר הספר "דיני ביטוח" ושימש כעורך דין במשרד המפקח על הביטוח. לפי הכרעה עקרונית של הפיקוח על הביטוח על חברת הביטוח למסור לכם בכתב את עמדתה לגבי תביעתכם על מנת שתוכלו לקבל יעוץ מקצועי לפני החלטתכם לגביה.

 

מתלמד במחלקת תביעות

לפעמים אני נתקלת בתגובות מוזרות (בדרך-כלל) מדרגים נמוכים בסוכנויות ובחברות ביטוח. מי שאינו בקיא בביטוח יכול להסיק בנקל שחברת הביטוח מחפשת דרכים יצירתיות לשלם פחות מהמגיע או לא לשלם בכלל. דבר זה אינו נכון, לפחות בדוגמאות המפורטות להלן הדנות במקרים שבאו על פתרונם הראוי לאחר פניה לגורמים היותר בכירים בחברה:

  • ערך כינון" בפוליסת "כל הסיכונים" – מנהלת מחלקת תביעות בסוכנות ביטוח הורידה למבוטח בפוליסת "כל הסיכונים" לציוד נגינה את ההפרש שבין ערך שיפוי לבין ערך כינון הואיל והמבוטח לא המציא לידיה קבלות המעידות על רכישת ציוד חליפי. כעבור שלושים דקות של הסבר מיגע, הואילה המנהלת לקרוא את המילים "ערך מוסכם" ברשימת הפוליסה וכעבור שלושים דקות נוספות עלה בידי להסביר לה, כי ביטוח לפי "ערך מוסכם" שונה מביטוח לפי "ערך כינון" ועל המבטח לשלם למבוטח במקרה של אובדן כללי את מלוא סכום הביטוח הואיל ומלכתחילה הוא נקבע בהסכמה מראש ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם.
     

  • ניכוי השתתפות עצמית ופרמיה לכינון הפוליסה מתגמולי הביטוח בשל אובדן גמור (טוטל לוס) לרכב פרטי ומסחרי עד 4 טון -  כידוע, לפי הפוליסה התקנית אין לנכות השתתפות עצמית מתגמולי ביטוח בשל אובדן גמור. הואיל והפוליסה מסתיימת עם תשלום תגמולי הביטוח במלוא ערך הרכב, הרי שאין מקום לנכות מגמולי הביטוח את פרמיית הכינון שנועדה לבטח מחדש את עלות התיקון בפוליסת הרכב במקרה של נזק חלקי.
     

  • ניכוי אחוזי נכות כללית מתגמולי נכות בפוליסה המבוססת על שיעורי נכות הקבועים בטבלה -  אם פוליסה לביטוח נכות כוללת טבלה המפרטת שיעורי נכות לאברים או מפנה לתקנה 11 של חוק הביטוח הלאומי, הרי שאין להתחשב באחוזי נכות כללית שנקבעו למבוטח במקרה של אובדן אבר מאברי הגוף. החישוב היחסי ייעשה רק במקרה של אובדן חלקי בכושר השימוש באחד האברים המפורטים בטבלה, במקרה כזה יש להכפיל את אחוזי הנכות שנקבעו בסכום הפיצויים הכללי לנכות שנקבע בפוליסה כאשר הפיצוי מוגבל לאחוזי הנכות שנקבעו לאיבר שנפגע. אלא אם כן נקבע בפוליסה במפורש, כי במקרה שנקבעו אחוזי נכות לאיבר ללא אובדנו המלא יחושבו תגמולי הביטוח לפי חישוב שיעור הנכות שנקבע לאיבר מתוך סכום הפיצויים לאותו איבר.
     

  • החלת סייגים מפרק רכוש על פרק לביטוח חבות באותה פוליסה ללא כל קשר- למשל, נתקלתי באחרונה במקרה בו נאמר ע"י מחלקת תביעות של סוכנות ביטוח, כי ביטוח חבות המעבידים אינו מכסה פגיעה בעובד ע"י אש שפרצה מתנור הבישול וגרמה לכוויה. הסיבה לכך, שימו לב: ביטוח חבות המעבידים ניתן כהרחבה לביטוח התכולה לפי פוליסת הדירה. פקיד התביעות חיפש בפוליסה ומצא הרחבה לביטוח "כל הסיכונים לתכולת דירה" בפרק התכולה. אחד הסייגים להרחבה הוא היעדר כיסוי למקרי הביטוח הכלולים ממילא בפרק התכולה. הווה אומר, נזקי אש אינם כלולים בהרחבה זו ולכן גם ביטוח חבות המעבידים אינו מכסה חבות בשל נזק אש. למותר לציין, כי בפוליסה הנדונה המבוטחים בכלל לא רכשו  את ההרחבה לביטוח "כל הסיכונים" ובכל מקרה הסייג להרחבה זו אינו רלוונטי לפרקי החבות.
     

  • היעדר כיסוי לעציצים בדירה – שמאי ביטוח ופקיד תביעות זוטר ניסו לשכנע מבוטח כי עציצים במפרסת קומה שלישית אינם כלולים במסגרת ביטוח התכולה ובכך ניסו להפחית מסכום הפיצוי בשל נזק אש את עלות העציצים והצמחייה שכמובן מבוטחים בעת הימצאם בתוך הידרה ובמרפסת.
     

  • נזק אש ברשלנות אינו מבוטח – סוכן ביטוח ניסה לשכנע לקוח, כי אין מקום להגיש תביעה בשל נזק אש למיטה ולשמיכה הואיל והאש פרצה בשל רשלנותו של המבוטח שהפיל בטעות את הנרות הדולקים על המיטה. לטענה זו, אין כל שחר הואיל וביטוח הדירה מכסה נזק בשל אש שפרצה עקב רשלנות המבוטח ולא רק זאת אלא שהוא מכסה את אחריותו החוקית של המבוטח בגינה כלפי צד ג'.

 

במקרה של דחיית תביעת ביטוח 

א.תביעה בבית המשפט לתביעות קטנות - תביעה בבית המשפט ניתן ונהוג להגיש כנגד הנהג הפוגע ומבטחו כך שאם התביעה כלפי חברת הביטוח נדחית בשל אי עמידת המבוטח (הפוגע) בתנאי הפוליסה אולם הפוגע נמצא אחראי לפי דיני הנזיקין, התובע יוכל להיפרע ממנו למרות היעדר הכיסוי הביטוחי. אחד החסרונות הוא שלא כל השופטים מכירים את כל הניואנסים הקשורים לביטוח, התובע נדרש להופיע בבית משפט ולהשקיע זמן. חסרון נוסף הוא, שהצלחת התובע בבית משפט, כאשר מדובר בסכומים שאינם גבוהים אינה מרשימה את פקידי החברה. בבימ"ש לתביעות קטנות משך הטיפול יהיה בין 3 חודשים לשנה (אם אין סיבוכים בתיק).

 

ב. בירור תלונה במחלקת התלונות של המפקח על הביטוח - המפקח על הביטוח מורשה לפסוק בתביעות כנגד מבטחים וסוכנים בלבד, כך שאת התביעה כנגד הפוגע,  במקרה של היעדר אחריות לפי הפוליסה, יהיה צורך להגיש בבית משפט לאחר סיום הבירור כנגד החברה. מצד שני במחלקת תלונות הציבור במשרד המפקח על הביטוח,  קיימת מודעות גבוהה לכל נהלי העבודה, החוקים החוזרים המחייבים את חברות הביטוח. החברות מחויבות לנהוג גם לפי הכרעות עקרוניות שנתקבלו במחלקה זו והן מתפרסמות באתר האינטרנט של המפקח על הביטוח. את הפניה מגישים בדואר או באמצעות הדואר האלקטרוני ואין צורך להגיע לבירור כמו בבית המשפט. המחלקה אינה מטפלת במקרים שהוגש בהם כתב תביעה לבית המשפט. היתרון הבולט הוא רישום התלונות שנמצאו מוצדקות בנתונים הסטטיסטיים המפרסמים במדרג המבטחים לכל שנה באתר המפקח על הביטוח. המדרג נעשה לפי גודל תיק הביטוח של כל חברה ובהתאם לחלקה בכל ענף. כאשר מדובר בחברות ביטוח קטנות, לתלונה מוצדקת של מבוטח בודד יש משקל גדול יותר מאשר בחברות הגדולות. כלומר לחברת הביטוח, כדאי פחות להימצא בצד שאינו צודק מול המפקח על הביטוח מאשר להפסיד תביעה בבית משפט לתביעות קטנות סיכון נוסף של החברה הוא, הכרעה עקרונית חדשה שתחייב תשלום במקרים שעד כה נהוג היה שלא לשלמם ופרסום התלונה במדור ההכרעות העקרוניות באתר.

גם אם התביעה אינה נמצאת מוצדקת על ידי הפיקוח, עדיין ניתן לפנות לקבלת סעד מבית המשפט בכפוף בתקופת ההתיישנות המיוחדת לפי חוק חוזה הביטוח.

לסיכום, המפקח על הביטוח עושה עבודה חשובה וחיונית בקידום השקיפות כלפי הציבור בכל הקשור בנושא הביטוח בכלל ובעיקר בתחום ביטוחי הפרט. בהמשך לכך, הייתי ממליצה, לחייב את חברות הביטוח לפרסם בציבור (אולי אף באתר האינטרנט של כל חברה) את מספר התיקים שהחברה דחתה אך שילמה לפי הוראת בית המשפט, או סגרה בפשרה לאחר דחייה וזאת ליד נתוני חלקה היחסי בשוק הביטוח באותו ענף. כך שדחית תביעות צד ג' ללא צורך תהיה פחות כדאית למבטחים בכל מקרה. הפיקוח  עונה בתוך 45 יום (אם אין סיבוכים מיותרים), לאחר מכן על הניזוק לשלוח את החומר למבטח שלפעמים מבקש לברר פרטים נוספים כמו למשל הרשלנות התורמת של התובע וכו'.

הכרעות הפיקוח בנושאים שונים ניתן למצוא באתר הפיקוח על הביטוח במדור פניות הציבור. הכרעות נוספות מעניינות וחשובות מופיעות בדוח הפיקוח על הביטוח:

 

 

 

 

 		 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright