היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

חובת ההנמקה

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 


 

חובת הנמקה של תשלום חלקי בתביעת ביטוח

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול תביעות ביטוח וניהול סיכונים

 

 

איור עם תמצית חובת ההנמקה

מהי חובת ההנמקה? – מדובר על חובתה של חברת הביטוח לנמק לתובע (כולל צד ג') לנמק הנמקה מלאה בכתב (הכולל נימוק או גם פרוט לבסיס החישוב של הסכום שמוצע על ידי חברת הביטוח) של כל תשלום חלקי של תביעת ביטוח על מנת שהתובע יוכל לקבל החלטה מושכלת. חברת הביטוח לא תהיה רשאית להעלות בעתיד נימוקים שהיו ידועים לה ואשר לא נטענו על ידה בהזדמנות הראשונה שהיתה יכולה לטעון את אותם הנימוקים.

 

סנקציה – המבטח מנוע מלהעלות טיעונים שלא נטענו על ידו בהזדמנות הראשונה שעמדתה לרשותו.

 

מקור -  הכרעה עקרונית של עו"ד רחל רטוביץ, אשר שמשה באותה עת כסגנית בכירה לממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, מיום 9/12/1998.

 

לגבי אילו ענפי ביטוח היא חלה? – כל ענפי הביטוח. להבדיל מהוראות  חוזר יישוב תביעות שהותקן על בסיס חובת ההנמקה שחלות רק על ביטוחי פרט המפורטים בחוזר.

 

לגבי אילו תובעים היא חלה – כל מי שתובע את חברת הביטוח לרבות צד שלישי.

 

דוח שמאי מטעם חברת הביטוח רק פעם אחת יוצא – לפי הכרעה עקרונית נוספת מיום 29/5/2002 – שינוי דעת שמאי מטעמה של חברת הביטוח - חברת הביטוח רשאית לשלוח לבדיקת הנזק שמאי מטעמה רק פעם אחת.

 

דוח שמאי – כשלעצמו אינו מהווה תחליף למילוי חובת ההנמקה ע"י חברת הביטוח.

 

חובת ההנמקה גם על תשלום לפנים משורת הדין   - תשלום הנובע משיקול הומני או מסחרי אשר לטענת חברת הביטוח אינו מגיע לתובע לפי תנאי הפוליסה– מחייב בראש ובראשונה הנמקה לגבי עמדתה של חברת הביטוח לשלילת הפיצוי לפי תנאי הפוליסה – הואיל ומדובר בדחיית תביעה לפי הפוליסה – דבר המחויב בהנמקה ובכלל זה "פירוט מלוא הנימוקים לדחיית תביעה לתשלום תגמולי ביטוח" כמחויב לפי ההכרעה העקרונית של הפיקוח מיום 29/5/2002.

 

סייגים לתחולה - עובדות חדשות אם נודעו למבטח לאחר שברר את התביעה, ומדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתו של המבטח לדעת עליהם, במועד בו דחה את התביעה, מקרה בו הסנקציה נגד המבטח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים, ומקרה בו החרגה למקרה ביטוח הייתה ידועה גם למבוטח.

 


 

להלן הנוסח המלא של ההכרעה העקרונית בנושא חובת ההנמקה:

 

ירושלים, כ' כסלו, תשנ"ט

9 דצמבר, 1998

tviot1.doc

לכבוד

הממונים על פניות ציבור בחברות הביטוח

 

1.     לאחרונה הגיעה ליחידתנו תלונת ציבור שבה מתלונן הגיש תביעה לחברת ביטוח אך למרות הרבה מגעים שנוהלו עימו, לא קיבל לידיו בכתב את עמדתה של החברה באשר לתביעתו.

 

2.     במקום לקבל הודעה בכתב על עמדת החברה בנוגע לעילות תביעתו, קיבל המתלונן הצעות מהצעות שונות לצורך סיום התיק בפשרה. לסכומים שהוצעו במסגרת הפשרה לא צורף כל נימוק או פרוט לבסיס החישוב של הסכום שהוצע, וחמור מכך, מעולם לא נמסר למתלונן מהי עמדתה של חברת הביטוח, קרי: האם היא מקבלת או דוחה את תביעתו.

 

3.     מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.

 

4.     כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

 

5.     על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב. צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של התובע מתקבלת באופן חלקי בלבד. או אז במקרה בו מנסה המבטחת לסיים את הטיפול בתביעה במסגרת הסכם פשרה, אין לתובע כל אפשרות להעריך ולשקול את ההצעה אותה קיבל מן המבטחת היות וחסרים לו הנתונים שהינחו את המבטחת כשהציעה את הצעתה זו ונתונים אלו הינם חשובים ומהותיים לצורך קבלת החלטה על הסכם פשרה.

 

6.     הודעה ברוח זו נשלחה מטעמנו למבטחת. לידיעתכם, זוהי עמדתנו העקרונית בנושא, לפיכך תלונות דומות שיגיעו ליחידתנו יטופלו ויוכרעו בהתאם לאמור להלן ויוכרעו כתלונות "מוצדקות".

 

בכבוד רב

רחל רטוביץ, עו"ד

סגן בכיר לממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון

 

 

11/8/2017

 

 
   

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright