היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2010

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2010

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

 

 

 

 

נזקי צנרת בביטוח דירות קבוצתי

חברת הביטוח סירבה לפצותה בגין נזק שנגרם לה בעקבות התפוצצות צינור למרות שבמפרט הפוליסה לביטוח דירה   צוין כי ביטוח מבנה הדירה הורחב וכולל גם ביטוח נזקי מים ונוזלים אחרים.

 

מתגובת חברת הביטוח לפנייה עולה כי הפוליסה אינה כוללת כיסוי לנזקי מים.  עם זאת החברה הבהירה כי תטפל בתביעת הפונה בקשר עם נזקי מים לגופה  מאחר שבמפרט הפוליסה אכן צוין בטעות כי הפוליסה כוללת הרחבה של הכיסוי האמור  באופן שגרם למבוטחת לחשוב שהכיסוי אכן נרכש על ידה.

 

מבירור שערכה היחידה לפניות הציבור עלה, כי מדובר בפוליסה שהופקה במסגרת ביטוח קבוצתי לעובדי ארגון מסוים.  חברת הביטוח הבהירה כי הפוליסה שהופקה עבור כל העובדים כללה כיסוי לנזקי מים, למעט מקצת המבוטחים שביקשו שלא לכלול כיסוי זה בפוליסות שלהם. חרף בקשתם, ובעקבות טעות הדפסה, הופקה הפוליסה כך שמכותרתה לא נמחקה השורה "הרחבת ביטוח נזקי מים ונוזלים אחרים". חברת הביטוח הבהירה כי עם היוודע דבר הטעות בוצע תיקון מתאים לסעיף כיסוי המבנה בפוליסות וכן ניתנה הנחיה לגורמים הרלבנטיים לתשלום תביעות נזקי מים באותן פוליסות.

 

 

עיכוב בבירור בתביעה לתגמולי ביטוח לפי ביטוח חיים

תביעה לתגמולי ביטוח שהוגשה בעקבות פטירתו של המבוטח במסגרת תאונת עבודה,  התמשכה זמן רב  (למעלה מ 3- שנים)  במסגרת התכתבויות שנערכו עם חברת הביטוח, שינתה החברה את עמדתה ,הציגה עמדות סותרות ולא ברורות וכן העלתה דרישות לא סבירות בחוסר תום לב.

חברת הביטוח טענה כי מדובר באירוע מורכב מבחינת נסיבותיו, מבחינת זיהוי הזכאים לפיצוי ומבחינת חישוב היקף הפיצוי.

 

בתגובותיה פרטה החברה את הנסיבות המיוחדות של המקרה ואת השינויים שחלו בחברה באותה התקופה אשר השפיעו לטענתה על משך הטיפול.

 

הפנייה נמצאה מוצדקת לעניין העיכוב שחל במשך זמן הטיפול בתלונה.  מבירור הפנייה עלה כי בין כל פעולה לפעולה שנקטה חברת הביטוח על מנת לקדם את בירור התביעה חלף זמן רב ולעיתים אף חודשים מספר, וללא הצדקה. אופן בירור התביעה לא היה רציף ותקין. זאת ועוד,  פניות הפונה לא נענו והוא לא עודכן על העיכוב שחל.  חברת הביטוח נדרשה להגיש דו"ח בדיקה אודות הליך בירור התביעה אשר כלל התייחסות לכשלים שנמצאו בהליך מסקנות יישומיות ובכלל זה פירוט הפעולות שנקטה חברת הביטוח על מנת למנוע הישנות מקרים דומים. דוח הבדיקה העלה כי בירור התביעה נעשה שלא בהתאם לנוהלי החברה.  על מנת למנוע הישנות מקרים דומים,  ביצעה חברת הביטוח לעובדיה רענון בדבר הנהלים.

 

 

 

פניות בעניין שירות לקוי שניתן למבוטחים בביטוח סיעודי (טעויות אנוש)

 

התקבלו מספר פניות שעניינן שירות לקוי שניתן על ידי חברות ביטוח.  כך לדוגמא, פונה, אשר רכשה פוליסה לביטוח סיעודי עבור בעלה לאחר שהובטחה להם על ידי סוכן הביטוח הנחה בפרמיות למשך תקופה של שלוש שנים, גילתה להפתעתה כי נגבו מהם פרמיות גבוהות מהפרמיות עליהם הוסכם. בתלונתה פרטה הפונה מסכת התכתבויות ארוכה אל מול הסוכן וחברת הביטוח על מנת להסדיר הדבר, אולם טענה כי הדבר עלה בתוהו. מבירור שערכה היחידה לפניות הציבור, עלה כי הפרמיות אכן נגבו ביתר וזאת בשל טעות אנוש בהזנת שיעור ההנחה במערכת הממוחשבת של חברת הביטוח.

 

 

צירוף מבוטחים לתכניות לביטוח בריאות קבוצתי

 

במהלך שנת 2010 נערכה ביקורת בשיתוף מחלקת ביטוח בריאות אשר עסקה בבחינת יישום הוראות הדין והוראות המפקח על הביטוח בכל הנוגע לאופן צירוף מבוטחים לתכניות לביטוח בריאות קבוצתי. הביקורת העלתה ליקויים באופן צירוף מבוטחים לביטוח, ובין היתר  נמצא כי חברות ביטוח צירפו מבוטחים לביטוח בריאות קבוצתי מבלי שקיבלו את הסכמתם להצטרף לביטוח, למרות שתשלום דמי הביטוח, כולו או חלקו , נעשה על ידי המבוטחים. במקרה אחד הורה המפקח לחברת ביטוח לפעול לבירור רצונם של המבוטחים שצורפו לביטוח באופן האמור להמשיך להיכלל בביטוח ולפעול להשבת דמי ביטוח למבוטחים שהודיעו שאינם מעוניינים בביטוח. יצוין כי הליך הפקת המסקנות בעקבות ממצאי הביקורת טרם הסתיים.

 

 

העברת כספים מקרן פנסיה ותיקה לקרן פנסיה חדשה

הפונות הלינו כי קיבלו ייעוץ להפסיק את ההפקדות לקרן פנסיה ותיקה ולהתחיל להפקיד בקרן פנסיה חדשה,  מאחר שקרן הפנסיה הוותיקה נמצאת בגירעון ובהפסדים. לאחר כשנה ביקשו הפונות לחזור ולהפקיד את הפקדותיהן בקרן הפנסיה הוותיקה אולם על מנת להשלים את הזכויות בגין החודשים בהם לא הפקידו, נדרשו לשלם את הערך האקטוארי של הזכויות בגין אותם חודשים, אשר עלה על הסכום אותו היו משלמות אילו היו מפקידות הכספים לקרן הוותיקה באופן שוטף  בפנייתן,  ציינו הפונות, כי לא נמסר להן כל המידע בנוגע למשמעות המעבר מקרן ותיקה לקרן חדשה.

 

הפנייה נמצאה כמוצדקת. סעיף 12 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (עיסוק בייעוץ פנסיוני ובשיווק פנסיוני),  התשס"ה 2005- קובע את חובת בעל רישיון להתאים את השירות הניתן על ידו לצורכי הלקוח. נקודת המוצא לבחינת טיב הייעוץ הניתן בידי בעל רישיון אינה בחינת תוכנה של העצה שהעניק בעל הרישיון,  אלא בחינת סבירותו של הייעוץ שהוענק על ידי בעל הרישיון.  לפיכך, יתכן כי עצה מסוימת הניתנת לעמית אינה העצה הטובה ביותר שניתן היה לתן לאותו עמית,  אך אין בכך די כדי ללמד כי בעל הרישיון התרשל בתפקידו.  במקרים מסוימים יוגדרו המלצות שונות כהמלצות סבירות, ובלבד שבעל הרישיון יוכל לנמק ולהבהיר את הטעמים שעמדו מאחורי המלצות אלו, וטעמים אלו ימצאו סבירים.  בעל רישיון חב בחובות נאמנות ובחובות זהירות כלפי הנועצים בו. מכוח חובות אלו, נדרש הוא לתן ייעוץ סביר, אשר מבוסס על שיקול דעת ראוי ומטעמים שאינם מופרכים וניתנים לפירוש והסבר.

 

על בעל הרישיון להמליץ המלצותיו באופן פרטני, בהתאם למאפייני הלקוח הספציפי ולנמק את המלצותיו במסמך בכתב - על אחת כמה וכמה אם יש מאפיינים ייחודים שלכאורה מצדיקים את ביצוע העסקה. עשויים להתקיים מצבים ייחודיים שבהם יהיה במאפייניו הייחודיים של העמית כדי לבסס המלצה לעבור מקרן פנסיה ותיקה לקרן פנסיה חדשה. עם זאת, לא היה בנסיבותיהן הייחודיות של הפונות,  אשר הוצגו בפני היחידה לפניות הציבור,  כדי לבסס המלצה לביצוע מעבר כאמור. כמו כן , לא הוצגה בפנינו הנמקה כתובה המעידה כי הטיעונים שנטענו בפנינו אכן נטענו בפני הפונות.

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright