היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2011

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2011

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

 

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

 

 

ביטול ביטוח ע"י המבטח

חברת ביטוח ביטלה פוליסה לביטוח מבנה לפני תום תקופת הביטוח  בטענה שהיא רשאית לבטל פוליסה לפי שיקול דעתה לאחר שתשלח הודעת על הביטול למבוטח בתוך התקופה הקבועה בפוליסה ובחוק. התברר, כי החברה ביטלה את הפוליסה בעקבות הודעת סוכן לפיה " איננו מעוניינים בהמשך הביטוח למבוטח".

 

הפיקוח קבע, כי זכות ביטול כפופה לעקרון תום לב. חברת ביטוח רשאית לבטל פוליסה בהתקיים שני תנאים מצטברים:

 

1.       סיבת הביטול סבירה-  למשל  ביטול מחוסר כדאיות כלכלית אינו סביר.

2.       חברת הביטוח הודיעה למבוטח על הביטול מבעוד מועד ופירטה את סיבות הביטול.

בנסיבות המקרה לא התקיימו שני התנאים שלעיל ועל כן הוכרע שהביטול נעשה שלא כדין.

 


ביטוח רכב  - חובה להודיע על הזכות לבחור שמאי חוץ ולהעביר דוחות שומה

 

עפ"י הוראות  חוזר השמאים חברת ביטוח חייבת להודיע למבוטח על זכותו לבחור שמאי חוץ. התקבלה פנייה לפיה חברת ביטוח לא הודיעה למבוטח על זכות זו והעבירה אליו דוחות שומה רק חודשים אחדים לאחר קרות מקרה הביטוח ולא בסמוך לאחר השלמתם כמתחייב מהוראות החוזר.

הפיקוח קבע, כי חברת הביטוח הפרה את הוראות החוזר והורנו לה להעביר את השומות לשמאי מכריע שיקבע אם נזקו של המבוטח הוערך כראוי.

 


 

אחריות שילוחית של חברת ביטוח וחברה מנהלת בגין פעולות של סוכנים הפועלים מטעמה - דוגמאות לפניות העוסקות באחריות שילוחית של חברת ביטוח בגין פעולות של סוכנים הפועלים מטעמה:

1.   התקבלה פנייה לפיה מבוטח העביר לסוכן ביטוח, עבור ביטוח דירה , סכומים הגבוהים במאות שקלים מאלו שגבתה בפועל חברת הביטוח. בעקבות זאת השיבה החברה למבוטח כספים שנגבו ממנו ביתרבנוסף על פי דרישת הפיקוח על הביטוח, השיבה חברת הביטוח כספים גם למבוטחים אחרים שכלל לא היו מודעים לכך. הודעה על חשד לעבירה פלילית של הסוכן הועברה ליועץ המשפטי לממשלה.
 

2.   התקבלה פנייה לפיה בקשה לפדיון פוליסה לביטוח חיים, שהוגשה באמצעות סוכן ביטוח, בוצעה באיחור ובהתאם נדרש פיצוי מהחברה. החברה סירבה לפצות בטענה שלא היה איחור בביצוע הבקשה, שכן היא קיבלה את הבקשה בתאריך מאוחר מהתאריך שהבקשה הועברה לסוכן  לטענת החברה ,אין מקום להתחשב במועד העברת הבקשה לסוכן . סעיף 35  לחוק חוזה הביטוח, התשמא 1981- , קובע שסוכן ביטוח שתיווך בעסקת ביטוח הוא שלוח החברה בקבלת הודעות ממבוטחים, ולפיכך מועד הגשת הבקשה לסוכן כמוהו כמועד הגשתה לחברה. הפיקוח הורה לחברת הביטוח לשלם למבוטחת פיצוי בגין איחור בביצוע בקשתה.
 

3. התקבלה פנייה לפיה חברה מנהלת של קרן השתלמות גבתה דמי ניהול הגבוהים מאלו שסוכמו עם סוכן הביטוח טרם ההצטרפות . החברה טענה כי בטופס ההצטרפות עליו חתום העמית, צוין שיעור גבוה יותר של דמי ניהול, ולפיכך גבתה שיעור זה. במסגרת הבירור, הועברה לחברה התכתובת שהייתה בין הסוכן לעמית בעניין דמי הניהול, ובעקבות זאת הודיעה החברה כי תגבה את דמי הניהול שסוכמו עם הסוכן וכי תשלם החזרים בגין דמי הניהול שנגבו ביתר.

 


 

בביטוח בריאות

התקבלה פנייה של מבוטחת שביקשה בתום תקופת ביטוח )עם הגיעה לגיל 21 , בסיום התקופה בה רשאית להיות מבוטחת בפוליסה של הוריה) ובהתאם לתנאי פוליסת ביטוח הבריאות שלה  להצטרף לביטוח בריאות עם כיסויים דומים  ללא צורך במילוי הצהרת בריאות. חברת הביטוח סירבה לבקשת המבוטחת בטענה שהבקשה לא הוגשה אליה בשלושת החודשים שקדמו לתום תקופת הביטוח, כנדרש בפוליסה.  

 

המבוטחת טענה שהגישה את הבקשה לסוכן במועד הדרוש הסוכן תמך בעמדה זאת , ואף טען שהגיש במועד את הבקשה לחברה  )אם כי לא היו אסמכתאות לעניין זה(. הפיקוח על הביטוח קבע, כי  יש לראות את המועד שבו התקבלה הבקשה להצטרפות לביטוח אצל סוכן הביטוח כמועד קבלת הבקשה בחברה. בהתאם,  קיבלה חברת הביטוח את המבוטחת לביטוח רטרואקטיבית, החל ממועד תום תקופת הביטוח בפוליסה המקורית  ללא צורך במילוי הצהרת בריאות מחדש.

 


 

אחריות חברת ביטוח בגין משלוח הודעות למען שגוי - דוגמאות לפניות שנמצאו מוצדקות עקב משלוח הודעה למען שגוי:

  1. התקבלה פנייה לפיה פוליסה לביטוח חיים בוטלה עקב אי תשלום פרמיה.  ביטול בנסיבות אלו יכול להתבצע רק לאחר שהחברה שולחת למבוטח התראות בדבר אי תשלום. בירור התלונה העלה כי הכתובת אליה מוענו ההתראות אינה הכתובת שציינה המבוטחת בטופס ההצעה ובהוראה לחיוב החשבון.  בעקבות התערבות הפיקוח,  חברת הביטוח החזירה את המבוטחת לביטוח ללא דרישה למילוי הצהרת בריאות מחדש.
     

  2.  התקבלה פנייה לפיה הפונה ביקשה לבטל פוליסת משכנתא.  לטענת חברת הביטוח הייתה חסרה חתימה על הבקשה ולכן לא ביטלה את הפוליסה, אך את הודעתה בעניין זה שלחה לפונה לכתובת שגויה  בעקבות התערבות הפיקוח, הודיעה חברת הביטוח שתבטל את הביטוח רטרואקטיבית ותשיב למבוטחת את הפרמיות שנגבו ממנה החל ממועד הבקשה הראשונה.

 

לעניין אופן הביטול בשל אי תשלום פרמיה,  ראו הכרעה עקרונית מיום 25 בספטמבר 2000 שעניינה  "משלוח הודעות למבוטח לפני ביטול פוליסה בגין חוב  פרמיה".

 


 

חברת הביטוח  אינה רשאית להסתמך על מידע שלא נדרש מלכתחילה

 

התקבלה פנייה לפיה חברת ביטוח סירבה לשלם תגמולים בביטוח רכב  מקיף, בטענה שבמועד ההצטרפות לא גילה המבוטח שהיו לו תאונות בשנים האחרונות.  המבוטח טען כי העביר את המידע לחברה טרם הצטרפותו לביטוח.  חברת הביטוח לא הציגה אסמכתא בדבר מועד קבלת המידע האמור. עוד התברר כי חברת הביטוח לא קצבה בזמן את מועד העברת המידע על אודות עבר המבוטח ולא וידאה שהיא מקבלת מידע בעניין זה.  לאור האמור ומשלא הובהרו למבוטח השלכות קיומו של עבר ביטוחי על חבות החברה במקרה של קרות אירוע ביטוחי,  חייב הפיקוח את חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח.

 


 

שירות לקוי

 

התקבלה פנייה לפיה עמית בקרן השתלמות ביקש לקבל דיווח על תיק הנכסים של הקרן ברמת הנכס הבודד ונענה )לאחר תקופה ארוכה ופניות רבות(, כי מידע זה אינו מפורסם מסיבות של סודיות ותחרות עסקית.  וזאת , על אף שהמידע מפורסם באתר האינטרנט על פי הוראות חוזר מס 2008-9-2 . הפיקוח מצא, כי הגורמים שהשיבו לעמית סיפקו לו מידע שגוי ,וקבע, כי הפנייה מוצדקת.

 


 

חברת ביטוח אינה רשאית לעכב תשלום בשל אי המצאת אישור על פטור מניכוי מס במקור או בשל אי תקינותו של אישור זה

 

התקבלה פנייה לפיה חברת ביטוח נמנעת מלשלם תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה, בטענה שלא נמצא אישור ניכוי מס במקור. הפיקוח רבע, כי במקרה כזה על החברה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בניכוי המס המרבי עד להמצאת אישור מס תקין.

 


 

אין לבסס מצב רפואי קודם על נטילת תרופות שיועדו לטפל במצב רפואי מסוים אם ניטלו בשל מצב רפואי אחר

 

תקבלה פנייה לפיה חברת ביטוח סירבה לשלם, בביטוח נסיעות לחו"ל  הוצאות רפואיות, משום שהמבוטחת נטלה טרם נסיעתה, תרופות לטיפול בלחץ דם.  התרופה שנטלה המבוטחת משמשת, בין היתר, לטיפול בלחץ דם גבוה ,אולם,  המבוטחת המציאה ראיות לכך שהיא נטלה תרופה זו לטיפול במצב רפואי אחר. נוכח עמדת הפיקוח  בנושא ולאחר שהחברה בחנה את הדברים, שולמו תגמולי הביטוח.

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright