היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2012

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2012

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

 

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

 

 

יש לנמק קיזוזים והחרגות

ביטוח צד ג' - חברת הביטוח קיזזה מתשלום תגמולי ביטוח בתביעת צד ג' סכום בשל רשלנות תורמת ולא נימקה כראוי את הקיזוז .בעקבות התערבות הפיקוח שילמה חברת הביטוח גם את הסכום שקוזז.

 

ביטוח רכב רכוש  - למבוטח אירעה תאונה עצמת, לרכב ונגרמו נזקים בשני מוקדים. חברת הביטוח טענה שאחד מהם אינו קשור לתאונה וקיזזה סכום  כפול של השתתפות עצמית. בבירור הפיקוח נמצא, כי חברת הביטוח אינה יכולה לבסס טענה זו וחברת הביטוח השיבה למבוטח השתתפות עצמית אחת.

 


 

הפרמיה כפרט מהותי בחידוש

המבוטחת רכשה באותה חברה ביטוח חובה וביטוח מקיף רכב. סוכן הביטוח שלח לה הודעה על חידוש הביטוחים וחברת הביטוח לא מסרה בהודעתה לגבי הפרמיה בעבור ביטוח המקיף, שהתייקרה בחידוש בכמה מאות שקלים לעומת השנה החולפת  )בין היתר בשל ביטול הנחת העדר תביעות בפוליסה(. הפיקוח קבע, כי  האחריות ליידע מבוטח על שינוי פרמיה מוטלת על חברת הביטוח, גם אם היא בוחרת לבצע פעולה זו באמצעות סוכן ביטוח. שינוי הפרמיה בחידוש פוליסה מהווה שינוי מהותי בתנאי חוזה הביטוח. על חברת הביטוח לדאוג לכך שהודעות על חידוש פוליסה המועברות למבוטחים יהיו ברורות ויכללו את כל המידע הרלוונטי לצורך קבלת החלטה מושכלת בדבר חידוש הביטוח באותה חברה.

 


 

חידוש אוטומטי וגביית פרמיות באמצעות חברת אשראי

חברת ביטוח גבתה פרמיית ביטוח רכב מקיף לתקופת ביטוח נוספת על אף הודעת המבוטח, על רצונו שלא לחדש את הביטוח בחברה. בעקבות התערבות הפיקוח, הפוליסה בוטלה למפרע, והפרמיה שנגבתה הושבה למבוטח.

 


 

הודעה לסוכן כמוה כהודעה לחברת ביטוח

המבוטח ביקש מסוכן הביטוח להרחיב את הכיסוי הביטוחי כך שבנו, שהוא" נהג צעיר", יוכל לנהוג ברכב. בשל תקלה במשרד הסוכן, הדבר לא בוצע .חברת הביטוח דחתה את תביעת צד ג' שבו פגע הנהג הצעיר בטענה להעדר כיסוי. הפיקוח הבהיר לחברת הביטוח, שלפי הוראות הדין הודעת המבוטח לסוכן הביטוח כמוה כהודעה לחברת הביטוח uחברת הביטוח שילמה את תביעת צד ג' .

 


 

התחייבות במעמד כריתת החוזה

המבוטח טען, שלפני רכישת ביטוח ציין בפניו נציג חברת הביטוח, שאם חלילה יקרה מקרה ביטוח, החברה תשלם לו את תגמולי הביטוח בתוך עשרה ימים ממועד התביעה. לאחר שאירע מקרה ביטוח והוגשה תביעה, נדרש המבוטח להמתין מעל שלושים יום לתגמולי הביטוח. חברת הביטוח טענה, כי תביעות פשוטות מסולקות תוך עשרה ימי עסקים ממועד קבלת מלוא המסמכים הדרושים לה לבירור חבותה. במקרה זה, טענה חברת הביטוח, כי התביעה הייתה מורכבת,  ונדרשו מסמכים נוספים לבירור החבות, ולכן תשלום התביעה בוצע לאחר יותר מעשרה ימים, אך בתוך המועד הקבוע בדין לתשלום התגמולים. במסגרת בירור הפנייה ולאחר האזנה לשיחת ההתקשרות בין החברה לבין המבוטח, מצא הפיקוח, כי החברה התחייבה לסלק תביעות בתוך עשרה ימים ולא בתוך עשרה ימי עסקים וללא כל סיוג באשר לאופי התביעה ולמורכבותה.  לפיכך, חייב הפיקוח את החברה לשלם למבוטח את מלוא הפרשי הריבית וההצמדה מהיום ה 11- לאחר שהוגשה התביעה ועד למועד התשלום בפועל.

 


 

יש לציין החרגות

למבוטח ביטוח תכולת דירה נגנבו כלי עבודה שנכללו בדוח הסוקר שנערך בעת כריתת חוזה הביטוח. חברת הביטוח סירבה לשלם בגינם תגמולי ביטוח בטענה שהכלים משמשים לעסקו של המבוטח. המבוטח טען שהודיע לסוקר שהכלים משמשים אותו גם לצורכי עסק. הכלים נכללו בתכולה המבוטחת,  ללא כל הסתייגות או החרגה,  ששולמה פרמיה בעבור הכיסוי בגינם. לאחר התערבות הפיקוח שילמה חברת הביטוח למבוטח את תגמולי הביטוח בגין כלי העבודה.

 


 

שחרור כספי פיצויים

בעל הפוליסה, המעסיק, פנה לחברת הביטוח בבקשה לשחרור כספי הפיצויים של עובד אשר התפטר מחברתו וחברת הביטוח לא נענתה לבקשתו.

לטענת המעסיק, נסיבות עזיבת העובד את מקום העבודה אינן מזכות אותו בפיצויי פיטורים בהתאם לסעיף 26 לחוק פיצויי פיטורים . לאחר שהחברה יידעה את המעסיק בדבר בקשת המעביד, העובד הביע התנגדות לשחרור כספי הפיצויים,  וטען כי בכוונתו לעתור לבית המשפט בעניין.  לאור זאת  הודיעה החברה למעסיק, שמכיוון שנסיבות עזיבת העובד את מקום עבודתו אינן ברורות, עד שלא יינתן צו שיפוטי בעניין ,היא מתנגדת לשחרור כספי הפיצויים. לאחר פניות חוזרות של המעסיק אל החברה,  ומאחר שהעובד נמנע מלנקוט צעדים משפטיים,  החליטה החברה לאפשר למעסיק, בכפוף לחתימה על כתב שיפוי,  לקבל את שווי כספי הפיצויים אשר נצברו לזכות העובד.  המעסיק סירב לחתום על כתב השיפוי, ומשכך לא הועבר לו שווי כספי הפיצויים.

לאור העובדה שלא ניתן לדעת במקרה זה אם חלות הנסיבות שבהן החברה רשאית לשחרר את כספי הפיצויים למעביד בהתאם לסעיף 26 לחוק, הורה הפיקוח לחברה להבהיר, כי זכויות העובד לא ייפגעו,אף אם יועבר שווי כספי הפיצויים למעסיק. בהתאם להוראה זו, החברה הבהירה,  כי בכל מקרה זכויות העובד לא ייפגעו, וכספי הפיצויים של העובד לא ישוחררו עד למתן צו שיפוטי בעניין.

 


 

שלילת כיסוי אובדן כושר עבודה שלא כדין

למבוטחת היו שתי פוליסות לכיסוי מפני אבדן כושר עבודה. פוליסה אחת משנת 2004 ופוליסה שנייה משנת2010  . תאונת עבודה שאירעה בשנת 2011 הכניסה את המבוטחת למצב של אי כושר למשך תקופה מסוימת. תביעת הביטוח שהוגשה לחברת הביטוח נדחתה, בטענה שבעת ההצטרפות לכל אחת מהפוליסות לא גילתה המבוטחת לחברת הביטוח את מצבה הרפואי באותו מועד.

במהלך בירור הפנייה התברר לפיקוח, כי המידע הרפואי שעליו התבססה החברה, וממנו עלה המצב הרפואי שלקיומו טענה חברת הביטוח, אובחן רק בשנת 2006  . יתר על כן,  בהצהרת הבריאות שמילאה הפונה קודם לפוליסה משנת 2004 הופיע מידע,  שממנו עלו אינדיקציות לכך שהפונה סובלת מבעיה רפואית מסוימת.

חברת הביטוח החליטה משיקוליה שלא להעמיק את הבדיקה שהיה עליה לערוך נוכח מידע זה.  לאחר שהפיקוח הציג בפני חברת הביטוח את העמדה שלא ניתן לייחס לפונה אי גילוי לגבי מצבה הרפואי בכל הקשור לפוליסה משנת 2004 שילמה חברת הביטוח את התביעה.

 

 


 

על חברת ביטוח לתעד פעולות

מבוטחת בחברת הביטוח בקשה בכתב לבטל פוליסה לביטוח בריאות . נשלחה הודעת ביטול, שתוקפה היה כשבועיים לאחר מועד קבלת ההודעה. לטענת המבוטחת, לאחר ימים בודדים היא נמלכה בדעתה, וביקשה בשיחת טלפון עם החברה לבטל את ביטול הפוליסה. חברת הביטוח דחתה את בקשתה, בטענה שהבקשה הטלפונית נעשתה לאחר שביטול הפוליסה נכנס לתוקף.

מבירור הפנייה עלה, שאין בידי חברת הביטוח תיעוד כלשהו לגבי מועד השיחה, וכי מועד קיום השיחה שנטען היה "למיטב הזיכרון". הפיקוח קבע,  כי במקרה זה,  העדר תיעוד של השיחה עם המבוטחת ומועדה מהווה ליקוי בפעילות החברה, ולכן הורתה לחברה לתקן את הליקוי ולבטח את המבוטחת בהתאם לנסיבות המקרה.


 

יש להודיע על החרגות

חברת הביטוח הודיעה למבוטחת במסגרת פוליסת ביטוח בריאות קבוצתית על החרגה במהלך תקופת הביטוח. ההחרגה התייחסה למקרה ביטוח הקשור במישרין או בעקיפין ללב ולריאות . לטענת המבוטחת, ממועד כניסת הפוליסה לתוקפה ועד להודעה על ההחרגות היא האמינה כי הייתה מבוטחת ללא החרגות, היות שלא נאמר לה אחרת במשך כל אותן שנים.  החברה לא הצליחה לסתור טענה זו.  הפיקוח לא קיבל את טענת החברה, לפיה בעת חידוש הפוליסה הסתמכה על הצהרות בעל הפוליסה, ואלו התגלו כלא מדויקות. לאור האמור ובעקבות התערבות הפיקוח ביטלה החברה את ההחרגות בפוליסה.


 

גילוי נאות הוא תנאי הכרחי

חברת ביטוח דחתה תביעה של מבוטחת בביטוח בריאות קבוצתי לכיסוי הוצאות טיפולי הפריה חוץ-גופית בטענה שהמבוטחת לא עמדה באחד התנאים לכיסוי הנ"ל  והוא ששני בני הזוג יהיו מבוטחים במסגרת הפוליסה.

המבוטחת טענה, כי לא הייתה מודעת לתנאי, מאחר שהוא לא הופיע כלל בגילוי הנאות בפוליסה, לא בסמוך לכיסויים הביטוחיים ולא בסעיפי החריגים והסייגים. לאור האמור, והיות שהחברה לא עמדה בתנאי חוזר 2001/9 שעניינו" גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות" קבע הפיקוח שהתלונה מוצדקת.


 

אין לטעון" עבר רפואי" מבלי להוכיח

עובדת זרה, שהייתה מבוטחת בביטוח בריאות באחת החברות, פנתה לפיקוח בתלונה על כך שחברת הביטוח מסרבת לשלם לה תגמולי ביטוח לביצוע ניתוח. חברת הביטוח דחתה את התביעה, בין היתר, בנימוק של אי-גילוי מצב רפואי קיים בעת עריכת הביטוח, אף שנשאלה על המצב הבריאותי האמור בשאלון הבריאות. במקביל לדחיית התביעה ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה של המבוטחת. נוכח דחיית התביעה נאלצה המבוטחת לטוס לארץ מוצאה לקבלת הטיפול. הפיקוח קבע שהפנייה מוצדקת. זאת כיוון שחברת הביטוח לא הציגה מסמכים המעידים שהמבוטחת סבלה מאותו מצב רפואי טרם עריכת הביטוח. בהתאם לכך, היחידה הסיקה שלא נמצא כי המבוטחת הפרה את חובת הגילוי. מאחר שהמבוטחת כבר קיבלה בארץ מוצאה את הטיפול לו נזקקה, וכדי שחברת הביטוח לא תצא נשכרת מדחיית התביעה, הורה הפיקוח  לחברת הביטוח לשפות את המבוטחת בעלות כרטיסי הטיסה ובעלות הניתוח בארץ מוצאה, ככל שאכן נשאה בה.


 

לא ניתן לערוך חיתום בדיעבד

המבוטחים רכשו פוליסה ל ביטוח נסיעות לחו"ל מחברת ביטוח, מבלי שהיא דרשה לבצע חיתום בטרם הצטרפות לביטוח. לאחר הנפקת הפוליסה קיבלו המבוטחים הצעה מאותה חברה להרחבת הכיסוי הביטוחי במסגרת פוליסה רחבה יותר.  המבוטחים נענו להצעה ונתבקשו להמציא מידע רפואי במסגרת הליך חיתום. בהליך החיתום הודיעה החברה כי היא תסכים לצרפם לפוליסה המשודרגת בכפוף להחרגות רפואיות .הפונים החליטו לוותר על רכישת ההרחבה בתנאים אלה. בתגובה הודיעה להם חברת הביטוח, כי היא מבטלת את הפוליסה המקורית שרכשו ללא הליך חיתום. הפיקוח קבע, התלונה מוצדקת, וכי חברת הביטוח פעלה בניגוד להוראות חוק חוזה הביטוח ובחוסר תום לב. החברה לא הייתה רשאית לבטל את הפוליסה המקורית מהטעם של החמרה בסיכון.


 

ביטול פוליסה שלא בתום לב

המבוטחת תבעה תגמולי ביטוח סיעודי  ותביעתה נדחתה. לטענתה, בשיחה טלפונית עם נציגי החברה נמסר לה ,כי עקב מצבה הרפואי אין באפשרותה להיות מבוטחת בחברה. בעקבות זאת פנתה המבוטחת לחברה וביקשה לבטל את הפוליסה ,בנימוק שלהבנתה ממילא לא תקבל תגמולי ביטוח עם קרות מקרה הביטוח, כיוון שאינה זכאית לכיסוי ביטוחי. בתגובה לכך ביטלה החברה את הפוליסה מרגע משלוח המכתב. הפיקוח מצא את התלונה מוצדקת וקבע, כי החברה לא הייתה רשאית לבטל את הפוליסה, שעה שממכתב הביטול עולה שהפונה סברה שלא תהיה זכאית לביטוח, על אף שאין זה המצב. בעקבות התערבות הפיקוח פנתה החברה אל המבוטחת, והודיעה לה כי היא רשאית לחזור ולהיות מבוטחת ברצף ביטוחי החל ממועד הביטול.

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright