היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

השתתפות עצמית

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן המדריך

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

השתתפות עצמית המדריך

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

מי משלם השתתפות עצמית בביטוח צד ג'?

השתתפות עצמית מהוצאות המבטח בביטוח אחריות חוקית

חבות המבטח בנזק וסכום ההשתתפות העצמית

 

   תוכן המדריך

 

צילום אילוסטרציה של שטרות כסף ומטבעות תחת זכוכית מגדלתמהי השתתפות עצמית?

 

השתתפות עצמית היא אותו חלק בביטוח בו המבוטח מבטח את עצמו למרות קיום הביטוח.

 

ניקח לדוגמא ביטוח דירה, לדירתו של פלוני המבוטח בביטוח תכולת דירה נכנס גנב ונוטל עמו עט פרקר ששוויו 150 ש"ח. אם אותו אדם יגיש תביעה לחברת ביטוח לא יזכה לקבל פיצוי כי ההשתתפות העצמית בביטוח דירתו של המבוטח על סכום של כ370- ש"ח. אם נגנבו פריטים נוספים והנזק המבוטח עולה על גובה ההשתתפות העצמית (בהנחה שאין מנכים סכומים נוספים מהתביעה כמו ביטוח חסר, בלאי וכו') יקבל המבוטח את ההפרש שבין גובה הנזק המבוטח לבין סכום ההשתתפות העצמית.

 

את ההשתתפות העצמית בביטוח רכוש נהוג לנכות מכל אירוע ולא מכל פריט שאבד או ניזוק בנפרד. כפי שנראה להלן, השתתפות עצמית אינה נקבעת תמיד בסכום כספי, למשל בביטוח אובדן כושר עבודה לפי הפוליסות לביטוח חיים וביטוח תאונות אישיות ולפרקים גם בביטוח אובדן רווחים קובעים השתתפות עצמית בימים.

 

 


מטרת ההשתתפות העצמית

 

ממבט ראשון, קביעת השתתפות עצמית בפוליסה עשויה להראות כעניין בלתי צודק. המבוטח הלא שילם פרמיה והנה באים ואומרים לו: יש לך ביטוח אולם לגבי נזקים שאינם עולים על סכום מסוים אינך מבוטח ומכל נזק שישולם לפי הפוליסה תנכה חברת הביטוח את סכום ההשתתפות העצמית. אולם לא כך הדבר, קביעת השתתפות עצמית בפוליסה נועדה למנוע מהמבוטח ומהמבטח את הטרדה שבהגשת תביעות קטנות והטיפול בהן. הגדרתו של הביטוח היא - חלוקת הנטל הכלכלי של נזק אשר יחיד אינו יכול לעמוד בו בין רבים הצפויים לאותו סוג של נזק. ונשאלת השאלה אם נזק של ליפוף מנוע אשר גרם למבוטח הוצאה של שלוש מאות שקלים הוא אומנם אותו סוג נזק אשר יחיד אינו יכול לעמוד בו ועליו להזדקק לסיוע מקופת הכלל? זכורה לי היטב התקופה שמלפני כעשר שנים כשעדיין לא הותקנה הפוליסה התקנית לביטוח הדירה ותכולתה וטרם נקבע סכום סביר של השתתפות עצמית בפוליסה. עדיין עומדת לנגד עיני דמותו של אותו סוכן ביטוח בגיל העמידה אשר נסע בצוהרי יום קיץ חם לחברת הביטוח בשני אוטובוסים מחולון כדי להגיש תביעה בגין מכנסי כותנה שנשרפו מסיגריה בוערת...

 

כיום מלינים המבטחים על תביעות רבות בסכומים קטנים המוגשות על ידי מבוטחים בגין נזקים למנועים. על איש הכספים במפעל אשר אחראי לנושא הביטוחים במפעל או על מנהל הסיכונים של המבוטח לתת את הדעת לנושא ולבדוק את העלות הנגרמת לעסק עצמו כתוצאה מהגשת התביעות הקטנות: זמן עבודה, ניירת, מעקב, שיחות טלפון עם סוכן הביטוח ו/או עם חברת הביטוח. כן יש לקחת בחשבון הפסדו של המבוטח את אותה ההנחה בפרמיה אשר יכול היה לזכות בה אילו קבע בפוליסה השתתפות עצמית מוגדלת. והלא גם אילולא הביטוח תיקון המכונות וליפוף המנועים מהווים הוצאה מוכרת על ידי שלטונות המס.

 

 

 


סוגי ההשתתפות העצמית

 

את ההשתתפות העצמית בפוליסה ניתן לקבוע באחת השיטות הבאות או בשילוב כמה מהן:

 

קביעת סכום - היא השיטה היותר מקובלת, למשל בביטוח חבויות ובביטוח נזקי רכוש קובעים בפוליסה כי המבוטח ישא בסכום הראשון שנקבע בפוליסה כסכום ההשתתפות העצמית מכל תביעה שתעמוד לתשלום לפיה. ניתן, אגב לקבוע השתתפות עצמית שונה לכל סוג של נזק למשל: 5,000 $ לנזקי פריצה,1,000 $ לכל נזק אחר למעט פריצה, השתתפות מיוחדת לנזקי רעידת אדמה וכו'.

 

 

קביעת אחוז מסוים מסכום הביטוח - שיטה זו מקובלת היום בביטוח רכוש, נקבע בפוליסה כי המבוטח נושא באחריות עצמו באחוז מסוים (בביטוח רעידת אדמה בדירות 2% עד 15%) מסכום הביטוח מכל תביעה שתעמוד לתשלום לפי הפוליסה. אפשר לקבוע אחוז מסכום ביטוח לסעיף מסוים בפוליסה (למשל, אחוז מסכום הביטוח למבנים) או אחוז מסכום הביטוח הכללי. וניתן גם לקבוע סכום מירבי של השתתפות עצמית. למשל בביטוח רעידת אדמה של רכוש מסחרי נהוג לקבוע בפוליסה, כי המבוטח נושא בהשתתפות עצמית מכל נזק בשיעור של 10% מסכום הביטוח לרכוש הנמצא באתר אחד אך לא יותר מ1,250,00-$. (כל נזק שנגרם תוך 72 שעות מהמועד שנרשמה רעידת אדמה, נחשב כנזק אחד, נזק שנגרם לאחר מכן נחשב כנזק נוסף, וההשתתפות העצמית מחושבת לגביו מחדש).

 

קביעת אחוז מסוים מתגמולי הביטוח - המבוטח נושא באחריות עצמו באחוז מסוים מכל סכום של תביעה שתעמוד לתשלום לפי הפוליסה. גם במקרה זה ניתן לקבוע סכום מירבי של השתתפות עצמית.

 

קביעת אחוז מסוים מהנזק - במקרה הנדון משתתף המבוטח באחוז מסוים מהנזק ולא מתגמולי הביטוח. כלומר, אם המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח בשל כל הנזק שנגרם לו בשל סיבות שונות, כמו למשל ביטוח חסר, הרי שהשתתפות העצמית תחושב באחוזים מכל הנזק שנגרם ולא מהסכום אותו ישלם המבטח. ראו טיפ

 

פרנצ'יסה או סף פיצוי - נקבע כי אם תגמולי הביטוח לפי הפוליסה יעלו על שיעור מסוים מסכום הביטוח או על סכום מסוים ישולם הנזק במלואו בניכוי דמי ההשתתפות העצמית המזעריים. לגבי נזקים בסכום נמוך מסף הפיצוי שנקבע בפוליסה לא יפוצה המבוטח כלל.

 

קביעת השתתפות עצמית כסכום מצטבר - קובעים בפוליסה כי כל הסכומים בהם ישא המבוטח באחריות עצמו במשך תקופת הביטוח לא יעלו על סכום מסוים או על אחוז מסוים מסכום הביטוח.

 

קביעת השתתפות עצמית בביטוח אחריות חוקית (ביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי, אחריות מעבידים, אחריות מקצועית, אחריות המוצר, אחריות מנהלים) קובעים לפעמים המבטחים כי המבוטח ישא בהשתתפות עצמית גם מסכום ההוצאות אשר הוצאו ע"י המבטח (כמו שכ"ט עורך דין) ולא רק מהסכום שמשולם כפיצויים לצד שלישי. לכן, עשוי להיווצר מצב בו המבוטח אינו חייב לפצות את הצד השלישי (למשל, בית המשפט מצא כי המבוטח אינו נושא באחריות חוקית לנזק), אולם עליו לשלם לחברת הביטוח את סכום ההשתתפות העצמית בשל ההוצאות המשפטיות אשר הוצאו על ידה.

 

קביעת השתתפות עצמית כפרק זמן - ביטוח אובדן רווחים (ב"כ ימים), ואובדן כושר עבודה (ימים ולפעמים אפילו חודשים) נהוג לקבוע את ההשתתפות העצמית בפרק הזמן הראשון ממועד קרות מקרה הביטוח.

 

קביעת השתתפות עצמית לתובע

יש לשים לב לפוליסות ביטוח אחריות חוקית (צד ג' חבות מעבידם, אחריות המוצר, אחריות מנהלים ונושאי משרה בחברה) וכן לפרקי ביטוח אחריות חוקית בפוליסות כמו פרק צד ג' בפוליסה לביטוח עבודות קבלניות או ביטוח ציוד מכני הנדסי.

 

קיים הבדל משמעותי, בין סכום ההשתתפות העצמית שנקבע למקרה ביטוח או לבין זה שנקבע לכל תובע בנפרד.

 

אם סכום ההשתתפות העצמית נקבע לכל תובע, הרי שסכום ההשתתפות העצמית אינו זהה לכל המקרים ויש להכפילו במספר התובעים בכל מקרה ביטוח. אם מוגשות עשר תביעות כנגד המבוטח ישא המבוטח בהשתתפות עצמית פי עשר מזו שישא בה אם תוגש נגדו תביעה אחת בלבד. למשל במקרה שבעקבותיו מוגשות תביעות רבות כנגד חברת הביטוח (למשל השריפה בבית מרכזים) ישא המבוטח בסכום גבוה ביותר של השתתפות עצמית.

 

מינימום ומקסימום של השתתפות עצמית

כאשר ההשתתפות העצמית מחושבת באחוזים מסכום הביטוח או הנזק או התגמולים, נהוג ומקובל לקבוע מינימום ולפעמים גם מקסימום סכום של השתתפות עצמית.

 

 


השתתפות עצמית מוגדלת

הגדלת סכום ההשתתפות העצמית הנה אחת הדרכים המקובלות להוזלת הפרמיה. ובכל זאת, פעמים רבות אין התייחסות מספקת מצד מנהל הסיכונים לעלות הטיפול של המבוטח בתביעות קטנות (זמן עבודה של בעלי מקצוע ופקידים אשר נדרש לצורך גיבוש התביעה הגשתה ומעקב לתשלום תגמולי הביטוח, עלות הרישום במחשב ועוד.) לכל מפעל קיים סכום מסוים אשר מהווה "נקודת איזון" לגבי כדאיות הגשתן של תביעות בסכומים נמוכים.

 

רצוי לקבוע השתתפות עצמית אשר תענה על הדרישות הבאות:

  • חסכון כספי למבוטח בטיפול בתביעות קטנות - כאמור דמי התיקון של נזקים מסוימים כמו ליפוף מנועים ותיקון מכונות, מהווים הוצאה מוכרת על ידי שלטונות המס.
     

  • חסכון בתשלום דמי הביטוח - תמורת הנחה בפרמיה בגין השתתפות עצמית מוגדלת.
     

  • שיפור ניסיון התביעות מול הפרמיה בחברת הביטוח - ע"מ לאפשר למבוטח לקבל תנאים ומחירים נוחים יותר בחידוש הביטוח בהיות ולקוח ריווחי לחברה.
     

העלאת ההשתתפות העצמית הנה אחת הדרכים המקובלות להוזלת הפרמיה. ובכל זאת, פעמים רבות אין התייחסות מספקת מצד מנהל הסיכונים לעלות הטיפול של המבוטח בתביעות קטנות (זמן עבודה של בעלי מקצוע ופקידים אשר נדרש לצורך גיבוש התביעה הגשתה ומעקב לתשלום תגמולי הביטוח, עלות הרישום במחשב ועוד.) לכל מפעל קיים סכום מסוים אשר מהווה "נקודת איזון" לגבי כדאיות הגשתן של תביעות בסכומים נמוכים.

 

מבחינת המבוטח השתתפות עצמית תענה על הדרישות הבאות:

 

חסכון כספי למבוטח בטיפול בתביעות קטנות - יש לזכור כי פעמים רבות דמי התיקון של נזקים מסוימים כמו ליפוף מנועים ותיקון מכונות, מהווים הוצאה מוכרת על ידי שלטונות המס.

 

חסכון בתשלום דמי הביטוח - תמורת הנחה בפרמיה בגין השתתפות עצמית מוגדלת.

 

 


מתי אין לנכות השתתפות עצמית?

  • טוטל לוס - אובדן מלא להלכה או למעשה בביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון.
     

  • תביעות לפי ביטוח רכב חובה - בפוליסות שלפני התיקון החדש לחוק הפלת"ד משנת 2008 ובפוליסות שלאחריו, אלא אם סוכם אחרת במפורש.
     

  • כאשר בפוליסה לפיה משולמת התביעה לא נקבע סכום של השתתפות עצמית - למשל בביטוח חבות מעבידים לפי פוליסות מתחילת שנות התשעים של המאה הקודמת.
     

  • כאשר לא שולמו תגמולי ביטוח בשל התביעה מהסיבה של היעדר כיסוי ביטוח או השתתפות עצמית. האמור בזה נכון בדרך כלל לגבי נזקי פוליסות המבטחות נזקי רכוש. בפוליסות לביטוח אחריות חוקית נקבע לפעמים סכום השתתפות עצמית מתוך הוצאות חברת הביטוח. לעניין זה חשוב לבדוק בקפדנות את נוסח הסעיף בפוליסה הרלוונטית. למשל בביטוח צד ג' לפי הפוליסה לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון, קבע בית המשפט כי מבוטח שתביעת צד ג' שלו נדחתה על ידי חברת הביטוח נגדה הוגשה התביעה אינו חייב לשלם לחברת הביטוח שלו השתתפות עצמית, הן משום שהניסוח המילולי בפוליסה במקרה דנן קושר בין תשלום הפיצויים להשתתפות העצמית, והן לאור העובדה שתכלית השתתפות העצמית היא למנוע הגשת תביעות סרק נגד חברת הביטוח. א 192377/02 הפניקס הישראלי חברה לבטוח בע"מ.
     

  • כאשר חברת הביטוח סילקה את התביעה בביטוח אחריות חוקית מבלי שנתנה למבוטח הודעה מראש ואפשרה לו להתנגד לפי זכותו על פי סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981, הקובע, כי:

68. מעמד הצד השלישי
בביטוח אחריות רשאי המבטח - ולפי דרישת הצד השלישי חייב הוא - לשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהמבטח חייב למבוטח, ובלבד שהודיע על כך בכתב למבוטח 30 ימים מראש והמבוטח לא התנגד תוך תקופה זו ; אולם טענה שהמבטח יכול לטעון כלפי המבוטח תעמוד לו גם כלפי הצד השלישי. " (ההדגשה שלי ק.ש.)

בעניין זה ניתן למצוא פסקי דין רבים. לדוגמא אחד מהם: א  003868/06 כלל חברה לביטוח בע"מ נגד אלקלעי ואח'

 


 

 

 

 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright