היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2005

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן הסקירה

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2005

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

 

 

 

 

דוח הפיקוח על הביטוח לשנת 2005 כולל סקירת הכרעות של המחלקה לפניות הציבור, מעמ' 33 ואילך, להלן התקציר:

  1. דרישות מיגון – מבטחת אינה רשאית  לדחות תביעה בשל אי מילוי דרישות מיגון אם בטופס בדיקת המיגון הקיים לא דרשה לבצע התאמת מיגון למועד שקבעה. זאת לפי  תקנה של חוק הפיקוח.
     

  2. מבטחת  חייבת בתשובות מלאות מפורטת ומנומקות -  הובהר, כי אם לדעת המבטחת  לא נפלה טעות בגביית הפרמיה עליה ליתן הסבר מנומק ומפורט למתלונן כן נקבע, כי כאשר  בידי המבטחת  שומה נוספת על המקורית עליה להעבירה לאלתר לידי המבוטח וכן, כי  כאשר השומה נערכה עלידי גורם מקצועי אחד שהמבטחת  נסמכה עליו ולדעתה השומה מחייבת השלמה עליה לפנות לאותו גורם ולא לאחר, כדי לקבל שומה משלימה.
     

  3. על מבטחת  ליישב את סכסוך עם המבוטח בהתאם לחוזה הביטוח -  אף אם יש לה טענות בדבר חוסר שיתוף פעולה מצדו לאחר קרות מקרה הביטוח. נקבע, כי  כאשר הפוליסה העניקה למבוטח זכות לבירור המחלוקת ויישובה במסגרת הליכי בוררות ולא בערכאות, הוא זכאי להליכים לפני גוף זה, גם אם המבטחת טוענת  באשר לעצם חבותה.
     

  4. חיוב מבטחת  למסור חוות דעת שהיא  נסמכה עליה בדחיית תביעה -  בסמוך למועד בו נעשתה יחד עם מכתב הדחייה  ולצרף כל חוות דעת של מומחה מקצועי שעליו הסתמכה בדחיית התביעה .
     

  5.  על מבטחת לברר תביעה ולנמק סירוב לשלמה טרם מתן הצעת פשרה למבוטח - רק לאחר מכן המבטחת רשאית  להציע למבוטח הצעת פשרה. כן נקבע כי חוקר שנשלח לחקור את מקרה הביטוח או שמאי שנשלח לשום את הנזקים שנגרמו לרכב, אל להם להציע למבוטח או לחברת הביטוח הצעות לתשלום תגמולי ביטוח שלדעתם יש לשלם במסגרת פשרה שתוצע למבוטח .
     

  6.  המועד לתשלום תגמולי הביטוח למבוטחים בתקופות של פגרה בחברת הביטוח -  נקבע,  כי תשלום שעוכב בשל חופשת הפסח נשלח באיחור והמבוטח זכאי לריבית והפרשי הצמדה בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח לתקופה שמעבר לשלושים ימים מהמועד שבו הגיש את התביעה.
     

  7. מבטחת  אינה רשאית  להחריג בביטוח נסיעות -  כל מחלה שממנה סובל המבוטח טרם יציאתו לחו"ל. הפוליסה התקנית לביטוח נוסעים לחו"ל  מאפשרת להחריג רק  מחלה בשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחו"ל או במשך ששת החודשים שקדמו לצאתו .
     

  8. בביטוח נסיעות מבטחת אינה פטורה מחבותה אלא ברשלנות רבתי של המבוטח - מבטחות חויבו לשלם כאשר מבוטחת  לא הבחינה שנהג המונית בחו"ל לא הוציא מתא המטען את כל מזוודותיה .במקרה נוסף כאשר מבוטח נסע ברכב  בארה"ב ופנה שמאלה כשהרמזור היה אדום,  בחשבו כי רמזור שהיה בו אור ירוק היה מיועד לו .
     

  9. הפסקת תשלום תגמולי ביטוח בפוליסות ביטוח שעילתן מתחדשת בכל חודש  (כמו  סיעוד ואובדן כושר עבודה( תיעשה בהתקיים שלושה תנאים במצטבר: בחינה ראויה, סבירה ,מקצועית והוגנת של זכאות לתגמולים, על יסוד ממצאים פוזיטיביים להבדיל מהשערות או הנחות שרירותיות . במקרה של הפסקת התשלום לפי חו"ד רופא יש למסור העתק  למבוטח הודעה מוקדמת למבוטח להפסיק התגמולים באין נסיבות מיוחדות, תינתן לפחות 30 ימים מראש תוך  פירוט מלא של כל הנימוקים להפסקת התשלומים.
     

  10. בביטוח סיעודי מסוג פיצוי אין להעלות טענת איגילוי כעבור שלוש שנים וזאת עלפי הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח.
     

  11. שנגבתה ממבוטח תוספת פרמיה עבור מחלתו, אין להעלות טענת איגילוי בדחיית תביעתו.
     

  12. סוכן ביטוח אינו רשאי לגבות תשלום בעבור טיפול בעניינים הקשורים בפוליסת הביטוח שהמבטחת מתגמלת אותו עליהם. נקבע כי הסוכן אינו זכאי לדרוש תשלום מהמבוטחים בגין טיפול בבקשות המוגשות עלידו בשם מבוטח שכן אלו פעולות שחברת הביטוח מתגמלת אותו עליהן .גביית תשלום כאמור עלידי סוכן הביטוח היא גבייה כפולה ואסורה.


    ביטוח רכב
     

  13. בדוח היעדר תביעות בביטוח רכב - אין לציין תביעות ששולמו במסגרת הבוררות בין חברות הביטוח.
     

  14. חובה על מבטחת לשמור גם את הצעת הביטוח בביטוח חובה על מנת שהמבוטח לא יימצא בעמדה נחותה להוכחת גרסתו ומבוטח הפועל בתום לב לא ייגרר להתדיינות מיותרת עמה.

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright