היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

הרשמה לטיפים מהאתר

ביטוח אבדן כושר עבודה – כמיליון ₪ בחברה אחת

מבוטחת בביטוח אבדן כושר עבודה פנתה למחלקת פניות הציבור במשרד הפיקוח וטענה שחברת הביטוח לא שילמה את תגמולי הביטוח המגיעים לפי הפוליסה. התברר,  כי פוליסת הביטוח קבעה שאם התביעה לתשלום תגמולי ביטוח תימסר לאחר תום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, תגמולי הביטוח ישולמו חודש לאחר הגשת התביעה ולא ישולם פיצוי חודשי בעד התקופה שלפני כן.

הפיקוח מצא, כי הוראה זו בפוליסה סותרת את הוראות סעיף 24 לחוק חוזה הביטוח הקובע, כי הגשת תביעה באיחור אינה פוטרת את חברת הביטוח מחבותה, אלא רק מאפשרת את הפחתת החבות בתנאי שחברת הביטוח תוכיח, כי אילו הודיע המבוטח לחברה על מקרה הביטוח מיד עם קרותו  הדבר היה מאפשר לחברה להקטין את חבותה ולא נתקיימו החריגים הקבועים בחוק לעניין זה.

 במקרה הנדון ניתנה לחברת הביטוח הוראה לשלם לכל המבוטחים תגמולי ביטוח מתום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסת הביטוח ולהשיב למבוטחים אשר קוזזו מהם בעבר תגמולי ביטוח עקב המועד בו הגישו את התביעה את ההפרש שבין תגמולי הביטוח המגיעים להם לפי ההכרעה לבין תגמולי הביטוח ששולמו להם בפועל בתוספת הפרשי הצמדה וריבית. חברת ביטוח אחת סיימה את ביצוע ההשבה אשר הסתכמה בסך של כמיליון ש"ח. הנושא נבדק גם בחברות ביטוח נוספות, ואם יעלה הצורך, יינתנו הוראות דומות.

הערת מערכת לנושא: עניין תנאי הפוליסה נמצא אף הוא תחת הפיקוח על הביטוח, שנועד בין היתר, למנוע מקרים מהסוג הנדון. דוח הפיקוח אינו מפרט כיצד הופיע תנאי מהסוג הנדון בפוליסות של חברת הביטוח והאם הפוליסה כפי שהיא קיבלה או לא קיבלה מראש את אישור הפיקוח, כנדרש על פי חוק.

ביטוח תאונות אישיות קבוצתי - כ 8.5 מיליון ₪

מדובר בהכרעה שניתנה בשנת 2004 אולם הוגש עליה ערעור לבית המשפט שנדחה, כך שההשבה המלאה שעליה הוחלט בהכרעה נסתיימה בשנת 2009.  במקרה הנדון מדובר במבוטח בביטוח תאונות אישיות בפוליסה קבוצתית, כאשר בעקבות מו"מ  בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה לקראת חידוש הפוליסה נערך בה שינוי הכולל חריג לכיסוי ביטוחי עבור תאונות דרכים ועל כן חברת הביטוח דחתה את תביעתו של המבוטח בשל פגיעה בתאונת דרכים בהסתמך על תנאי הפוליסה החדשים.

הפיקוח על הביטוח קבע, כי חברת הביטוח אינה יכולה להסתמך על החריג החדש הואיל והוא לא הובלט כנדרש בהתאם לסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח. בנוסף נקבע, כי בהתאם לפי הוראת חוזר ביטוח כללי 1997/5 היה על חברת הביטוח להודיע מפורשות למבוטחים על השינוי בתנאי הפוליסה לפני החידוש. הפיקוח חייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בגין תאונת הדרכים ולשלם תגמולי ביטוח גם למבוטחים נוספים שתביעתם נדחתה בהסתמך על חריג תאונת דרכים. סך ההשבה עמד על כ 8.5 מיליון ₪.

בריאות וסיעוד - כ ₪520,000  ביטוח

 הפיקוח קיבל שתי תלונות ומצא אותן מוצדקות. מדובר בשני מקרים כי הפרמיה שנגבתה מהם בעבור ביטוח הבריאות לא תאמה את הפרמיה שהוצגה להם בעת ההצטרפות לביטוח.

במקרה הראשון מדובר בביטוח בריאות וסיעוד בפרמיה משתנה המתקבעת בגיל מסוים. המבוטח טען, כי התנאים שהוצגו לו בעת עריכת פוליסת הביטוח לעניין גובה הפרמיה לא תאמו את התנאים שנקבעו בפוליסת הביטוח. במקרה השני הייתה פרמיה שעלתה לאחר 5 שנים מבלי שצורפה טבלת השתנות הפרמיות בעת ההצטרפות לביטוח.
 

במקרה הראשון -  קובעה פרמיית הביטוח בהתאם לפרמיה שהוצגה בעת ההצטרפות לביטוח למשך כל תקופת הביטוח ולמבוטחים הושבו הסכומים העודפים שנגבו מהם בסכום כולל של כ 120,000 ₪ .
 

במקרה השני - חברת הביטוח החזירה לכל המבוטחים בפוליסות האמורות את ההפרש בין הפרמיה שגבתה מהם לבין הפרמיה הנקובה בדף פרטי הביטוח והצמידה אותו למדד והכול בתוספת הפרשי הצמדה וריבית סך ההשבה עמד על כ 400,000 ₪.

ביטוח סיעודי - למעלה מ 110 מיליון ₪ .

 חברת ביטוח דחתה בשיטתיות תביעות לתגמולי ביטוח בביטוח סיעודי בטענה כי המבוטחים הסתירו במועד הצטרפותם לביטוח את מצבם הרפואי הלקוי בכוונת מרמה אולם לא הציגה ראיות מספיקות לביסוס טענותיה אלו. הפיקוח הודיע  לחברה כי פעלה שלא כדין,  ולאחר דין ודברים עם הפיקוח גיבשה החברה באישור המפקח על הביטוח, מתווה לתשלום תגמולי הביטוח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית למבוטחים שתביעתם לתגמולי הביטוח הסיעודי נדחתה מסיבה הנ"ל.  סך ההשבה עומד על למעלה מ 110 מיליון ₪ .

החלטות בתלונות פרטניות
 

ביטוח נסיעות לחו"ל - קיצור נסיעה
 

המבוטחת  שברה את רגלה ביום השני לטיול מאורגן בחו“ל ונאלצה להפסיק את הטיול. המבוטחת הגיעה  לבית החולים בחו“ל לפי הנחיית חברת הביטוח וקיבלה טיפול רפואי. לאחר מכן המתינה בבית מלון במשך יומיים נוספים עד שהוטסה חזרה לארץ. חברת הביטוח פיצתה אותה בגין קיצור הנסיעה אך דחתה את תביעתה לפיצוי בגין היומיים שבהם שהתה במלון עם בעלה. לאחר התערבות הפיקוח על הביטוח, חברת הביטוח פיצתה את המבוטחת ובעלה במלוא הסכום ששילמו למלון.

ביטוח חיים - פדיון הפוליסה תוך זיוף חתימה ע"י בן זוג
 

פוליסת ביטוח החיים שבבעלות מבוטחת ובן זוגה לשעבר נפדתה בידי בן הזוג מוקדם מתאריך הפדיון. המבוטחת טענה, כי בן זוגה לשעבר זייף את חתימתה על בקשת הפדיון והפקיד את הכספים לחשבונו בלבד. הפיקוח גילה, כי המבוטחת התריעה בעבר לפני החברה שבן זוגה לשעבר ניסה לשנות את הבעלות בפוליסה ללא הסכמתה. הניסיון כשל, וברישומי החברה נרשמה הערה שאין לאפשר פדיון כספים בפוליסה מכוח בקשה של אחד המבוטחים.

הפיקוח מצא, כי התלונה מוצדקת וקבע, כי חברת הביטוח היתה אמורה לפעול במקרה הנדון רק בהתאם לבקשה של שני בעלי הפוליסה גם יחד הואיל ובפוליסה לא הייתה הוראה אחרת המאפשרת פדיון של נושה אחד בלי הנושה האחר.

במקרה של זיוף מדובר בשאלת האחריות של כמה צדדים תמי לב להתנהגות של זייפן. מהראיות עלה כי ייתכן שגם פעולת הבנק לא הייתה תקינה כאשר אפשר להפקיד  את הצ'ק המשוך לטובת שני בני הזוג לחשבונו של אחד מהם,  אולם הפיקוח על הביטוח קבע, כי על חברת הביטוח לשאת באחריות כלפי המבוטחת וכי היא אינה רשאית להיתלות בפעילותו הבלתי תקינה של הבנק כאילו היא משחררת אותה מחיוביה כלפי המבוטחת או מנתקת את הקשר הסיבתי המשפטי. החברה הייתה מודעת לניסיון הקודם להעביר את הבעלות בפוליסה ובכך שהיא אפשרה את פדיון הפוליסה התרשלה וגרמה נזק למבוטחת.  הפיקוח קבע, כי הנטל להוכיח שאין מדובר בזיוף מוטל על חברת הביטוח ומשלא עמדה בו הושבו הכספים לפוליסה, כפי שהיו בה ערב יום המשיכה.

ביטוח חיים - פדיון פוליסת ביטוח מנהלים מעוקלת
 

המבוטחת ביקשה לפדות את כספי פוליסת ביטוח המנהלים שברשותה לאחר שקיבלה הודעת פיטורין ממעסיקה אולם חברת הביטוח סירבה לשלם לה את כספי הפיצויים בטענה שכספיה מעוקלים ובנוסף לכך סירבה למסור למבוטחת כל מידע בעניין העיקול האמור בטענה שאין באפשרותה ליתן פרטים אלו מסיבות מיכוניות. חברת הביטוח טענה בנוסף, כי  אין באפשרותה לשחרר את כספי הפונה עד שתחתום על כתב שיפוי לצורך שחרור הכספים.
 

הפיקוח מצא את התלונה כמוצדקת מהסיבה שחברת הביטוח לא יכלה לציין את פרטי הגורם המעקל, דבר אשר שהיה מאפשר למבוטחת לבדוק את נכונות העיקול ולהסירו.  לאור התערבות הפיקוח, חברת הביטוח שחררה את כספיה של המבוטחת מבלי שחתמה על כתב שיפוי.
 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright