אין פוליסה אחידה לביטוח תאונות אישיות אבל קיימות הוראות של הפיקוח על הביטוח

 

תנאי המינימום לביטוח תאונות אישיות נקבעו בחוזר ביטוח 2021-1-6: "החוזר המאוחד - שער 6 חלק 3 פרקים 2, 3 ו-4 - ביטוח תאונות אישיות". התיקון האחרון של החוזר נעשה ביום 25/4/2021.

 

הכיסוי הבסיסי כולל:

כיסוי למקרה מוות - ניתן לערוך ביטוח תאונות אישיות שאינו כולל כיסוי מפני סיכון מוות כאשר:

1. בעת הליך צירוף לביטוח תאונות אישיות פרט  התגלה, כי קיים ברשות המועמד לביטוח ביטוח חיים - סיכון בלבד, לא תכלול תכנית ביטוח תאונות אישיות כיסוי מוות, אלא אם אישר המועמד לביטוח כי הוא מעוניין בכיסוי זה אחרי שהובהר לו על ידי חברת הביטוח שקיים ברשותו ביטוח חיים - סיכון בלבד.  
    

2. למבוטח שאין לו שארים – על לאחר המבטח או סוכן הביטוח לוודא שלמבוטח אין שאירים, במסגרת הליך התאמת הצרכים.

מגבלה למועד אירוע המוות המיום התאונה – חברת הביטוח אינה רשאית להתנות את הכיסוי הביטוחי לכך שהמוות נגרם תוך שלוש שנים או פחות ממועד התאונה. לפיכך נוהגות חברות הביטוח לסייג את הכיסוי למקרה מוות למקרים שהמוות אירע לאחר שחלפו שלוש שנים מיום התאונה.

 

כיסוי לנכות לצמיתות - ניתן לערוך ביטוח תאונות אישיות שאינו כולל כיסוי מפני סיכון נכות צמיתה כאשר - מתגלה במסגרת הליך צירוף לביטוח תאונות אישיות פרט כי קיים ברשות המועמד לביטוח ביטוח נכות מתאונה אלא אם כן מאשר המועמד לביטוח כי הוא מעוניין בכיסוי זה אחרי שהובהר לו על ידי חברת הביטוח שקיים ברשותו ביטוח בגין נכות מתאונה.

 

הפיצוי לפי הפוליסה בגין נכות לצמיתות

(א) אחוזי הנכות - המזכים בפיצוי בגין תאונה יקבעו על ידי רופא מומחה על פי הוראות תקנה 11 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.

 

(ב) גובה הפיצוי - יחושב כמכפלה ישירה של אחוז הנכות המזכה שנקבע למבוטח, בסכום הביטוח המלא, בין אם מדובר במקרה ביטוח אחד או יותר.

 

(ג) הפוליסה לא תכלול -  תנאי שמבדיל בין אופן חישוב גובה הפיצוי שיינתן למבוטח שהתקבל לביטוח כשהוא בעל נכות לבין מבוטח שהתקבל לביטוח ללא נכות; על אף האמור, חברת ביטוח רשאית לכלול תנאי לפיו אופן חישוב גובה הפיצוי לא יכלול נכות שנקבעה באותו איבר טרם ההצטרפות לביטוח.

 

(ד) הפוליסה לא תכלול - תנאי אשר מתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהנכות נגרמה או התגבשה תוך שלוש שנים או פחות ממועד התאונה.

 

(ה) הפוליסה לא תכלול - תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נכות שנגרמה עקב טיפול רפואי; על אף האמור, חברת ביטוח רשאית לכלול בתכנית ביטוח החרגה של נכות שנגרמה כתוצאה מהטיפול רפואי, בתנאי שהמבוטח היה מודע לסיכון הספציפי ממנו נגרמה הנכות, טרם הטיפול הרפואי.

 

(ו) הפוליסה לא תכלול -  תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין צלקת אסטטית.

 

(ז) פוליסה שתכלול -  תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נכות נפשית, תכלול תנאי אשר מאפשר כיסוי לנכות נפשית שנגרמה אגב תאונה שגרמה גם לנכות צמיתה פיזית של לפחות 15% המכוסה בפוליסה.

 

(ח) הפוליסה לא תכלול - כיסוי רק לנכות שנגרמה כתוצאה מקטיעת איבר ותכסה גם נכות תפקודית.

 

(ט) הפוליסה תכלול  - פיצוי בגין כל שיעור נכות מתאונה.

 

(י)פוליסה שכוללת - תנאי לפיו שיעור נכות שנקבע על ידי הביטוח הלאומי תשמש גם לצורך קביעת הנכות בתכנית, לא תעכב את תשלומי תגמולי הביטוח עד לקביעת הביטוח הלאומי אם המבוטח מבקש זאת.

 

(יא) פוליסה לא תכלול - פיצוי בגין נכות המשולם באופן עיתי אלא אם באישור מהפיקוח על הביטוח שניתן לחברת הביטוח מראש ובכתב.

 

---

 

חברת ביטוח רשאית לשווק תכנית הכוללת כיסוי לביטוח מוות מתאונה בלבד או לכיסוי נכות מתאונה בלבד. תכנית הביטוח תיקרא "מוות מתאונה" או "נכות מתאונה", לפי העניין.

 

---

שברים וכוויות

פוליסה לא תכלול - תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שבו נגרם שבר באותו מקום בו כבר היה המבוטח זכאי לפיצוי (שבר חוזר).

פוליסה לא תכלול -  תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שבו נגרם שבר חלקי לעצם (שבר 'ענף ירוק').

 

ימי אשפוז

פוליסה לא תכלול - בכיסוי בגין ימי אשפוז שיפוי בגין הוצאות נלוות לאשפוז.

תקופת ההמתנה  - הנדרשת לשם קבלת פיצוי בגין ימי אשפוז לא תעלה על שני ימים.

פוליסה תכלול - פיצוי בגין ימי אשפוז במקרה שבו המבוטח שוחרר מבית חולים למוסד רפואי אחר, ובכלל זה מוסד סיעודי או מוסד שיקומי.

 

---

חברת ביטוח רשאית  - לשנות תנאי מהתנאים ככל שהשינוי הוא לטובת המבוטח.

 

חברת ביטוח רשאית  - להציע כיסויים נוספים מעבר לרובד הביטוחי הראשון באישור הפיקוח על הביטוח.

 

חברת ביטוח רשאית -  לכלול בהרחבה לביטוח בריאות קבוצתי ובפוליסה ייעודית לביטוח כלי רכב חשמליים, רובד בסיסי לביטוח תאונות אישיות בכפוף להוראות החוזר.

 

 

---

 

(א)   הגדרת תאונה

"תאונה" - אירוע פתאומי, שלא תוכנן על ידי המבוטח וגרם לו נזק אשר מכוסה בפוליסה, למעט נזק שנגרם כתוצאה ישירה ממחלה.

 

(ב)    תקופת הביטוח

1.  תקופת הביטוח - בפוליסת תאונות אישיות לא תעלה על שנתיים.

2. על אף האמור לעיל תקופת הביטוח בפוליסת מוות מתאונה או נכות מתאונה אשר משווקים כהרחבה לביטוח חיים - סיכון בלבד, תהיה בהתאם לתקופת הביטוח בפוליסת ביטוח החיים או קצרה ממנה.

 

(ג)     הוראות לתנאי הביטוח

1.  פוליסת תאונות אישיות לא תכלול - תנאי לפיו שינוי בתחביב או בעיסוק של מבוטח הוא תנאי מהותי בעסקה ושעל מבוטח מוטלת החובה להודיע על שינוי בתחביב או עיסוק כאמור למבטח.

2. פוליסת  תאונות אישיות לא תכלול  - תנאי לפיו לא יינתן פיצוי אלא בגין מקרה ביטוח שאירע במדינת ישראל.

3. פוליסת תאונות אישיות לא תכלול - תקופת אכשרה.

4. פוליסה תאונות אישיות שכוללת כיסוי מוות או נכות תנקוב, לכל הפחות, בסכום ביטוח של 50,000 ₪.

5. פוליסת תאונות אישיות לא תכלול - תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שאירע במהלך שירות צבאי; על אף האמור, חברת ביטוח רשאית לכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שאירע במהלך שירות צבאי ונובע באופן ישיר מפעילות בעלת אופי צבאי.

6.  פוליסת תאונות אישיות תכלול - דוגמה מספרית הממחישה את אופן החישוב בגין הכיסויים בהם נדרש חישוב אודות דרגת הנזק וגובה הפיצוי.

7. פוליסה תאונות אישיות לא תכלול - תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נזק שנגרם כתוצאה מלחץ נפשי או מאלימות מילולית.

 

צירוף לביטוח תאונות אישיות

(א)   חברת ביטוח לא תשווק -  ביטוח תאונות אישיות אגב מכירת מוצר ביטוחי אחר או אגב פעולה אחרת למעט אגב מכירת ביטוח חיים - סיכון בלבד; לעניין זה, "פעולה אחרת" - כל פניה למועמד לביטוח או למבוטח, או פנייתו של המבוטח או המועמד לביטוח לחברת הביטוח שלא לצורך מכירת ביטוח או לצורך הוספת כיסוי, הרחבה או כתב שירות לביטוח קיים.

 

(ב)    בתחילת שיווק יזום - כאמור בסעיף 4(א) להוראות חוזר ביטוח 2016-1-7 "צירוף לביטוח" (8.6.2016)  יוצג למועמד לביטוח כי מטרת הפנייה היא "מכירת ביטוח תאונות אישיות".

 

(ג)    במסגרת שיחת הצירוף -  חברת ביטוח או סוכן הביטוח יציינו בפני המבוטח את הבאים -

1. הפוליסה מכסה נזקים שנגרמו כתוצאה מתאונה בלבד ואינה כוללת כיסוי לנזקים שנגרמו כתוצאה ממחלה.

2.  הפוליסה אינה מהווה תחליף לפוליסת ביטוח חיים, שכן היא מכסה מוות מתאונה בלבד ולא מוות מכל סיבה.

(ד)    חברת ביטוח או סוכן ביטוח יציגו -  למועמד לביטוח דוגמאות אודות הפיצוי הנמוך ביותר והגבוה ביותר בגין כל כיסוי בפוליסה; כך למשל יש להציג למבוטח כי הפיצוי שיינתן לו בגין שבר/נכות, יהיה בין ____ ₪ (סכום הפיצוי הנמוך ביותר), בגין שבר/נכות ____ (ציון האיבר הנפגע) לבין ____ ₪ (סכום הפיצוי הגבוה ביותר) בגין שבר/נכות ____ (ציון האיבר הנפגע).

 

(ה) אם הפוליסה כוללת סייג -  לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שאירע במסגרת שימוש בכלי רכב דו גלגלי, יציינו חברת הביטוח או הסוכן בפני המועמד לביטוח קיומו של חריג כאמור טרם צירופו לתכנית.

 

(ו)     לעניין צירוף קטינים בגיל חינוך חובה - חברת ביטוח או סוכן יציגו למועמד לביטוח כי מי שחייב בחינוך חובה מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים על ידי הרשות המקומית.

 

(ז)     פעולות הצירוף יבוצעו -  אל מול המועמד לביטוח במישרין על ידי חברת ביטוח או על ידי בעל רישיון כאמור בסעיף 24 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.

 

(ח)   הוראות חוזר צירוף לביטוח - חלים על כל שלבי המכירה.

 

בקרה על הליך הצירוף

חברת ביטוח המעוניינת להתקשר בחוזה עם סוכן ביטוח לצורך שיווק פוליסת תאונות אישיות -  תברר האם הופסקה בעבר פעילותו עם חברת ביטוח בין היתר עקב ליקוי במכירת ביטוח. החליטה חברת הביטוח להתקשר עם סוכן כאמור, תנמק ותתעד את הסיבות בעטיין ממשיכה בפעילותה עמו למרות זאת.

 

יישוב תביעות נכות מתאונה

(א)   התקבלה בחברת ביטוח חוות דעת שנקבעה למבוטח מטעם המוסד לביטוח לאומי - הקובעת לו נכות, תהיה חוות דעת זו הקובעת לצורך יישוב תביעת הביטוח של המבוטח, לרבות לצורך חישוב סכום הפיצוי, וזאת למעט אם יש בידי חברת הביטוח ממצאים שיש בהם לסתור את ממצאי חוות הדעת הקובעת.

 

(ב)    התקבלה בחברת ביטוח חוות דעת כאמור לעיל -  או חוות דעת מטעם רופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעת המבוטח הקובעת לו אחוזי נכות, לא תדחה חברת ביטוח את חוות הדעת מבלי שבוצעה למבוטח בדיקה על ידי רופא מומחה מטעמה ומבלי ששלחה למבוטח מכתב מנומק הכולל התייחסות, בין היתר, לסיבות שבגינן החליטה לדחות את התביעה ואת הממצאים שיש בידיה.

 

(ג)     חברת ביטוח לא תאשר - תביעת מבוטח באחוזי נכות מופחתים משיעור אחוזי הנכות שנתבעו בהתאם לחוות דעת שהוגשה על ידי המבוטח, שאינו מבוסס על קביעת רופא מומחה שבדק את המבוטח. לעניין סעיף זה יראו גם בפשרה כאישור תביעת מבוטח באחוזי נכות מופחתים.

 

---

ביטול פוליסה לביטוח תאונות אישיות – הבהרה של הפיקוח על הביטוח

בעקבות פניות לפיקוח על הביטוח בנושא פוליסות לביטוח מפני תאונות אישיות הכוללות תנאי בפוליסה המאפשר לחברת ביטוח לבטלה, מכל סיבה בהודעה מראש שתימסר למבוטח, מבהיר הפיקוח על הביטוח כדלקמן:

 

לעמדת הפיקוח על הביטוח, הקניית וודאות למבוטח למשך תקופת הביטוח שנקבעה בפוליסה הוא עקרון יסודי בחוזה ביטוח, שלו חשיבות יתרה בענייננו. תנאי בפוליסה המאפשר לחברת ביטוח לבטל את הפוליסה מכל עילה שהיא אינו עולה בקנה אחד עם עקרון חשוב זה. טובתו של מבוטח נפגעת במיוחד בנסיבות בהן ביטול פוליסה במהלך תקופת הביטוח עלול להסב לו נזקים, בשל הצורך למצוא חברת ביטוח חלופית לתקופה שנותרה עד למועד תום תקופת הביטוח או בנסיבות בהן ביטול פוליסה באמצע התקופה מהווה שיקול חיתומי אצל חברות ביטוח אחרות.

 

כמו כן, בהוראות לעניין ביטול חוזה ביטוח שנקבעו בחוק חוזה ביטוח, ביחס לביטוח תאונה, מחלה ונכות, נקבע כי:

חברת ביטוח אינה רשאית לבטל חוזה לביטוח תאונה מחלה ונכות בשל החמרה בסיכון (אי החלת הוראות סעיפים 19-17 לחוק על ביטוח כאמור).

לאור אמירתו הברורה של המחוקק, שלא לאפשר ביטול חוזה לביטוח תאונה מחלה ונכות אפילו בנסיבות של החמרה בסיכון, ברי, מקל וחומר, כי לא ניתן לבטל פוליסה כאמור מכל סיבה שהיא.

 

לאור האמור, מבהיר הפיקוח על הביטוח, כי אין לכלול בפוליסות לביטוח תאונות אישיות תנאי שלפיו חברת ביטוח רשאית לבטל את הפוליסה במהלך תקופת הביטוח מכל סיבה שהיא, למעט העילות הקבועות בחוק חוזה ביטוח.

 

---

היקף ביטוח תאונות אישיות

• תקופת הביטוח לא תעלה על שנתיים. תקופת הביטוח בפוליסת מוות מתאונה או נכות מתאונה אשר משווקים כהרחבה לביטוח חיים - סיכון בלבד, תהיה בהתאם לתקופת הביטוח בפוליסת ביטוח החיים או קצרה ממנה.

• ביטוח במשך 24 שעות ביממה בישראל וברחבי תבל.

• מוות שאירע בתוך פרק זמן שאינו מוגבל ל 3 שנים  מיום התאונה.

• נכות לצמיתות שנקבעה בתוך פרק זמן שאינו מוגבל ל 3 שנים מיום התאונה.

• חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח בשל תאונה שקרתה בתקופת הביטוח אפילו אם אחוזי הנכות נקבעו או המוות אירע לאחר תום התקופת הביטוח  אולם לא יאוחר מתחום הזמן שנקבע בפוליסה לאחר התאונה  (בדרך כלל כעבור 3 שנים).

 

ביטוח תלמידים

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים הוא ביטוח חובה וחל 24 שעות ביממה. ראו כתבה מקיפה של קטיה שורצמן על ביטוח תלמידים שפורסמה בעיתון העסקים "גלובס".

ראו במדריך ההיסטוריה של הביטוח ראשיתו של ביטוח תלמידים: חוזר ביטוח ילדים של חברת הביטוח "עממית" לסוכן הביטוח מיכאל נחמה משנת 1934!

 

ביטוח תאונות תלמידים לשנת 2016

 

ביטוח על-פי חוק

הביטוח לפי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות ניתן, בדרך כלל, בנוסף וללא קיזוז מהתשלומים  על-פי חוקים שונים, כמו:

•  תאונות עבודה וביטוח נכות - חוק הביטוח הלאומי.

• נפגעי תאונות דרכים - חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

• תאונות ומחלות של עובדים שכירים - חוק דמי המחלה תשל"ו.

• נפגעי פעולות איבה - חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה.

• חברי אגודות ספורט - לפי חוק הספורט.

• מועדוני צלילה - לפי חוק הצלילה.

• תלמידי בתי-הספר - לפי חוק לימוד חובה התש"ט - 1949.

• נפגעי תאונות  - חוק הביטוח הלאומי

בנוסף לכך ניתן לקבל הגנה באמצעות ביטוחי חיים ותאונה נוספים, הסדרי פנסיה וביטוחים שונים וגם להגיש תביעות לפי דיני הנזיקין כנגד מי שגרם לתאונה.

 

הצורך בביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות מקנה הגנה כלכלית נוספת או בלעדית במקרים בהם החוק הישראלי אינו מכסה כמו תאונת דרכים מחוץ לגבולות המדינה (שאינה תאונת עבודה). הביטוח מהווה גם כיסוי משלים לביטוח חיים למשך תקופת המתנה (השתתפות עצמית של המבוטח) העומדת על שלושה או שישה חדשים.

 

לפי פוליסה מיוחדת לביטוח תאונות אישיות נוהגים לבטח אנשי מקצוע מיוחדים כמו אומנים, ספורטאים ומנתחים העלולים לסבול הפסד הכנסה ניכר כתוצאה מנזק גופני שבנסיבות אחרות אינו משמעותי (למשל, אובדן זרת של פסנתרן). הפוליסה המיוחדת תשלם פיצויים מוגדלים במקרה של אובדן או פגיעה בכושר תיפקודם של איברים העלול לגרום לסיום הקרירה המקצועית כמו כף רגל של רקדן או כושר ראיה של מנתח.

 

 

חוק הצלילה הספורטיבית

 

חוק הצלילה הספורטיבית, תשל"ט - 1979 , מגדיר "צלילה ספורטיבית" כצלילה בעזרת מכשיר צלילה אישי, בכל מקווה מים, שלא לשם ביצוע עבודה או פעילות צבא או משטרה. סעיף 12(א)  2 לחוק מחייב ביטוח תאונות אישיות של צוללנים.

תקנות החוק מחייבות, בין היתר, בביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי של מדריכי צלילה.

 

חוק הספורט

‏סעיף 7. בחוק הספורט התשמ"ח - 1988 מחייב אגודת ספורט, ארגון ספורט, התאחדות ואיגוד בביטוח תאונות אישיות של הספורטאים הנוטלים חלק בתחרויות ספורט המאורגנות בידם או מטעמם.  הסעיף קובע, כי השר רשאי לקבוע בתקנות, לאחר התייעצות בממונה על הביטוח במשרד האוצר ובארגוני הספורט, את סכומי הביטוח המזעריים ואת פרטי הביטוח, לענף ספורט, כולו או מקצתו.

 

סכומי הפיצויים והיקף הכיסוי  נקבעו בתקנות.

 

 

סייגים שאינם ניתנים לביטול - לדוגמא

חברת הביטוח לא תסכים, בדרך כלל, לבטל סייגים באותם מקרים בהם הביטוח נוגד את טובת הציבור או מדובר במקרים של אסונות שיגרמו נזק למספר גדול של מבוטחים וחברת הביטוח לא תוכל לעמוד בתשלום הנזקים:

1. איבוד לדעת או ניסיון לכך.

2. טירוף הדעת.

3. שימוש באלכוהול או בסמים.

4. שימוש בתרופות שלא נרשמו על-ידי רופא מוסמך.

5. התפרעות שהמבוטח השתתף בה.

6. הסתכנות מדעת שלא נעשתה לצורך הצלת נפשות.

7. חומר גרעיני מלחמתי, קרינה מייננת או זיהום רדיו אקטיבי וכו'.

 

 סייגים שניתנים לביטול באופן חלקי או מלא אצל חלק מהמבטחים

1. רכיבה על או נסיעה ברכב מנועי דו גלגלי, אופניים חשמליים, קורקינט חשמלי. טרקטורון.

2. עיסוק בספורט אתגרי כהגדרתו בפוליסה.

3. פגיעה פסיבית באירוע מלחמה או טרור.

4. פיצוי יומי בגין נכות תעסוקתית מתאונה .

5. פיצוי כפול בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה.

גיל הכניסה של המבוטח לביטוח הדו השנתי - בכל חברת ביטוח קיימת מגבלה לגיל כניסה לביטוח שיכולה להגיע לגיל 76. בד"כ הביטוח מסתיים כאשר המבוטח מגיע לגיל 80.

 

מחלה אינה נחשבת תאונה

הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לא תשלם, בדרך כלל, בשל מחלה, כי מחלה אינה נחשבת לתאונה לפי הפוליסה. ניתן לבטח מוות או נכות כתוצאה ממחלה לפי הפוליסה לביטוח חיים וגם להרחיב את הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לכלול אי-כושר זמני לעבודה עקב מחלה תמורת פרמיה נוספת ולפי תנאים מיוחדים שיפורטו להלן.

 

תשלום ליורשים במקרה מוות

הפוליסה קובעת, כי במקרה מותו של המבוטח ישולמו תגמולי הביטוח לידי המוטבים (היורשים לפי הפוליסה) ששמם רשום בפוליסה. במקרה כזה ההוכחה הדרושה לתשלום תגמולי הביטוח תהיה תעודת פטירה ואין צורך לחכות לצו ירושה. אם לא נקבעו מוטבים ישולמו תגמולי הביטוח ליורשים החוקיים לפי דיני הירושה, ויש להמתין לקבלת צו ירושה. את שם היורשים יש לרשום בצורה מפורשת המאפשרת את זיהויים. אם בן/ת זוג ייקבע כמוטב יקבל את תגמולי הביטוח מי שהיה בן/ת של המבוטח/ת ביום התאונה.