היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

ביטוח תאונות אישיות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

תוכן המדריך

על המדריך הוירטואלי

תעריף

הרחבות

מגבלות

כיסוי

החוק

החוק

חוק הצלילה ביטוח על-פי חוק
תלמידים חוק הספורט
כיסוי
אין פוליסה אחידה
הבדלים אצל אותו המבטח

היקף הביטוח

תשלום ליורשים במקרה מוות

הצורך בביטוח תאונות

הגדרת תאונה

הגדרת נכות
מגבלות

ביטוח תאונות אינו כולל

סייגים שאינם ניתנים לביטול

סייגים  למצבו הגופני של המבוטח

סייגים לביטול תמורת תשלום

מקרים הדורשים ביטוח מיוחד

מחלה אינה נחשבת תאונה

גבול אחריות חברת הביטוח

תשלום עבור אי-כושר זמני לעבודה 

תשלום במקרה נכות

מצב רפואי קודם

קביעת אחוזי הנכות

טיפ: הצורך בהגדרת מחלה

הרחבות

אי-כושר ממחלה "כל המחלות"

ביטוח סיכון מלחמה פסיבי

 סיכון מלחמה פסיבי ואקטיבי

תעריף

סיווג הכיסוי

התעריף

דוגמא לסיווג  לפי מקצועות

 

על ביטוח | ספרות ולימוד | ביטוח עסקים | ביטוחי פרט | סיכונים | סוכנים ומבטחים

 

 

השוואה בין ביטוח חיים לביטוח תאונות אישיות    כיסוי הורים בביטוח תלמידים  

חריג שימוש בתרופות בביטוח תאונות אישיות  ביטוח תאונות אישיות לנפגעי טרור
פוליסות חדשות ב 08  סקירת מוצר - שומרה E    פוליסה לכל תלמיד?

חריג שחיה ללא פיקוח מציל בביטוח תאונות אישיות  אסון המרתון וביטוח תאונות אישיות

קיזוז אי כושר מנכות צמיתה בפוליסת תאונות אישיות    ייצוגית בחישוב תגמולי נכות

התיישנות תביעת נכות        רצח פוליטי וביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות תלמידים לשנת 2016   תאונות תלמידים ביטוח תאונות רגיל והחוק

סייג הסתכנות מרצון וחוזר ניסוח פוליסות

 

 

 

ביטוח תאונות אישיות - המדריך המקיףביטוח תאונות אישיות - המדריך המקיף

   מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים
 


תוכן המדריך

 

 

 

אין פוליסה אחידה לביטוח תאונות אישיות

בניגוד לפוליסות ביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון למעט רכב מנועי דו גלגלי וביטוח דירה, ביטוח תאונות אישיות אינו מבוסס על תנאי מינימום המחייבים על-פי חוק (פוליסה תקנית) ולפיכך, קיימים הבדלים ניכרים בין הפוליסות המוצעות לכם על-ידי חברות הביטוח השונות. לפני ההחלטה לבחור בחברת ביטוח כזו או אחרת חשוב לבדוק ולמצוא את תנאי הפוליסה המתאימים לכם ביותר ולא להסתפק בהשוואת המחירים ולבחור בביטוח הזול ביותר.

 

 

הבדלים בפוליסות תאונות אישיות אצל אותו המבטח

 ביטוח תאונות אישיות, כידוע אינו מבוסס על תנאי פוליסה תקנית. דהיינו, אין לגבי ביטוח זה תנאי מינימום מחייבים על-פי חוק. כל מבטח קובע את תנאי הביטוח לפי צרכי השוק המיוחדים לו (תנאי הפוליסה עוברים את אישור הפיקוח כחוק) וכמו בכל ביטוח אחר (לרבות ביטוח המבוסס על פוליסה תקנית) קיימים הבדלים בתנאי הביטוח של המבטחים השונים.

לא רק זאת אלא שניתן למצוא הבדלים בין תנאי הביטוח לפי תוכניות הביטוח השונות הפוליסות השונות המקובלות אצל אותו המבטח עצמו כמו למשל בתוכניות שונות של ביטוח רכב, ביטוח דירה וביטוח בתי עסק. בטבלה להלן ניתן לראות מקצת מההבדלים שמצאתי בין תנאי ביטוח תאונות אישיות לפי הפוליסה הנפרדת  STAND ALONE לביטוח תאונות אישיות לבין תנאי הפרק לביטוח תאונות אישיות לפי פוליסות העסק של אחד המבטחים. הסיבה להבדלים יכולה להיות קהל המטרה של כל פוליסה, סכומי הפיצויים המרביים לכל תוכנית וסיבות נוספות השמורות למבטח. הטבלה נועדה לשמש לדוגמא בלבד היות ובפועל אפשר למצוא הבדלים באותה חברת ביטוח גם לפי פרקי כיסוי בפוליסות נוספות כמו למשל בפרק תאונות אישיות לפי הפוליסה לביטוח דירה ובפרק תאונות אישיות לפי הפוליסה לביטוח נוסעים לחו"ל.

 

בכל מקרה של עריכת ביטוח תאונות אישיות בפעם הראשונה וכן בחידוש הביטוח, הנושא הראשון שיש לבדוק אותו כאשר הביטוח כולל כיסוי לאובדן כושר עבודה הוא הגדרת אי הכושר בפוליסה. יש לבחור בכיסוי אי כושר לעבוד במקצוע הנקוב ברשימה לעומת כיסוי אי כושר לעסוק במקצוע המתאים לכישורי המבוטח. יש לבדוק אם הכיסוי ניתן גם לאי כושר חלקי ומה שיעור אי הכושר החלקי המזכה בפיצוי לפי הפוליסה וכיצד יחושב הפיצוי לאי כושר חלקי. חריגי הפוליסה אינם אחידים. בפוליסות רבות קיים חריג נהיגה ברכב מנועי דו גלגלי, רצוי לבדוק אם תאונה לרוכב (שאינו נוהג) מבוטחת. קיים כיסוי הכולל נהיגה ברכב מסוג זה באופן אוטומטי וכן ניתן להוסיף אותו בדרך כלל תמורת תוספת פרמיה. למי שעוסק בספורט כתחביב מומלץ לקרוא את חריג הפוליסה המתאים. בפוליסות רבות אין כיסוי  לעיסוק בקרב מגע אפילו כתחביב לעומת פוליסות אחרות הכוללות חריגים המגדירים סוגי ספורט מסוימים כמו אגרוף, ג'ודו וקראטה. למי שמתכוון לעסוק בספורט מיוחד כמו סקי, צלילה, צניחה או סנפלינג, מן הראוי שיבחן את הפוליסה, שבדרך כלל, אינה מכסה תאונה בשל עיסוק מסוג זה וישתדל לרכוש ביטוח מתאים מבעוד מועד. כיסוי נוסף שניתן לרכוש הוא ביטוח לסיכון מלחמה פסיבי המכסה, בין היתר, פגועי טרור.

הנושא

ביטוח תאונות אישיות

פרק תאונות בפוליסת עסק

הריון ולידה

אין כיסוי למקרה ביטוח שסיבתו הקרובה היא הריון ולידה. למקרים שאינם קשורים, יש כיסוי.

הביטוח לגבי נשים בהריון נפסק עד 40 יום לאחר לידה ואח"כ ניתן להארכה לפי בקשה בכתב של המבוטחת.

מכת שמש

יש כיסוי

אין כיסוי

אגרוף כתחביב

יש כיסוי

אין כיסוי

הוקי כתחביב

יש כיסוי

אין כיסוי

תשלום תגמולים בשל אובדן כושר לאחר גיל 65

104שבועות

52 שבועות

חישוב אחוזי נכות

לפי טבלה

לפי תקנה 11 של חוק הביטוח הלאומי

קביעת יום התאונה לתשלום אי כושר

יום התאונה

יום הבדיקה אצל רופא מוסמך

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

היקף ביטוח תאונות אישיות

  • תקופת הביטוח היא שנה אזרחית אחת.

  • ביטוח במשך 24 שעות ביממה בישראל וברחבי תבל.

  • מוות שאירע בתוך פרק זמן שאינו מוגבל ל 12 חודש מיום התאונה. לפי הגדרת הפוליסה הספציפית. יכול להיות בלתי מוגבל או או מוגבל לתקופה מסוימת העולה על שנה אחת למשל 24 חודשי -  לפי חוזר ניסוח פוליסות מאוגוסט 2015.

  • נכות רפואית (או מקצועית) לצמיתות שנקבעה בתוך פרק זמן שאינו מוגבל ל 12 חודש מיום התאונה. לפי הגדרת הפוליסה הספציפית. יכול להיות בלתי מוגבל או או מוגבל לתקופה מסוימת העולה על שנה אחת למשל 24 חודשי -  לפי חוזר ניסוח פוליסות מאוגוסט 2015.

    חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח בשל תאונה שקרתה בתקופת הביטוח אפילו אם אחוזי הנכות נקבעו או המוות אירע לאחר תום התקופה אולם לא יאוחר מתחום הזמן שנקבע בפוליסה מיום התאונה.

  • אי-כושר זמני לעסוק במקצוע הרשום בפוליסה, כלומר, אתם זכאים לתשלום גם אם עבדתם במקצוע אחר, עד 104 שבועות (שנתיים) מיום התאונה.

הואיל והפוליסות אינן אחידות יש חברות ביטוח המשלמות רק אם אינכם כשירים לעבודה במקצוע כלשהו, רצוי לשים לב להבדל זה בעת רכישת הפוליסה ולחפש את הביטוח היותר רחב המשלם גם כאשר אתם עוסקים בתקופת אי-הכושר בעיסוק אחר שאינו רשום בפוליסה כמשלח ידכם. למשל, מורה לקולנוע המרותק למיטתו כותב ביקורת על סרטים לעיתון.

הפוליסה תשלם גם בשל אי-כושר זמני לעבודה שנמשך לאחר תום תקופת הביטוח בשל תאונה שקרתה בתקופת הביטוח וכל זה ללא קשר לחידוש הפוליסה.

הפוליסה לא תשלם אם המבוטח נפטר או שנכותו נקבעה לאחר שעבר פרק זמן שאינו מוגבל ל 12 חודש מיום התאונה, לפי הגדרת הפוליסה הספציפית. יכול להיות בלתי מוגבל או או מוגבל לתקופה מסוימת העולה על שנה אחת למשל 24 חודשי -  לפי חוזר ניסוח פוליסות מאוגוסט 2015.

 

בפוליסות שמלפני החוזר עדיין ניתן למצוא מגבלה של שנה אחת מיום התאונה  לכיסוי מקרי מוות ונכות.

 

ביטוח תלמידים

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים הוא ביטוח חובה וחל 24 שעות ביממה. ראו כתבה מקיפה של קטיה שורצמן על ביטוח תלמידים שפורסמה בעיתון העסקים "גלובס".

ראו במדריך ההיסטוריה של הביטוח ראשיתו של ביטוח תלמידים: חוזר ביטוח ילדים של חברת הביטוח "עממית" לסוכן הביטוח מיכאל נחמה משנת 1934!

 

ביטוח תאונות תלמידים לשנת 2016

 

 

ביטוח על-פי חוק

הביטוח לפי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות ניתן, בדרך כלל, בנוסף וללא קיזוז מהתשלומים  על-פי חוקים שונים, כמו:

  •  תאונות עבודה וביטוח נכות - חוק הביטוח הלאומי.

  • נפגעי תאונות דרכים - חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

  • תאונות ומחלות של עובדים שכירים - חוק דמי המחלה תשל"ו.

  • נפגעי פעולות איבה - חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה.

  • חברי אגודות ספורט - לפי חוק הספורט.

  • מועדוני צלילה - לפי חוק הצלילה.

  • תלמידי בתי-הספר - לפי חוק לימוד חובה התש"ט - 1949.

  • נפגעי תאונות  - חוק הביטוח הלאומי

בנוסף לכך ניתן לקבל הגנה באמצעות ביטוחי חיים ותאונה נוספים, הסדרי פנסיה וביטוחים שונים וגם להגיש תביעות לפי דיני הנזיקין כנגד מי שגרם לתאונה.

 

יש לשים לב לפוליסות מיוחדות לביטוח תאונות אישיות המשלמות, בדרך כלל, במקרה של אי-כושר בלבד ולתקופות ארוכות יותר משנתיים. פוליסות כאלה, משלמות לפעמים לאחר קיזוז הסכומים המגיעים מהביטוח הלאומי.

 

הצורך בביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות מקנה הגנה כלכלית נוספת או בלעדית במקרים בהם החוק הישראלי אינו מכסה כמו תאונת דרכים מחוץ לגבולות המדינה (שאינה תאונת עבודה). הביטוח מהווה גם כיסוי משלים לביטוח חיים למשך תקופת המתנה (השתתפות עצמית של המבוטח) העומדת על שלושה או שישה חדשים.

 

לפי פוליסה מיוחדת לביטוח תאונות אישיות נוהגים לבטח אנשי מקצוע מיוחדים כמו אומנים, ספורטאים ומנתחים העלולים לסבול הפסד הכנסה ניכר כתוצאה מנזק גופני שבנסיבות אחרות אינו משמעותי (למשל, אובדן זרת של פסנתרן). הפוליסה המיוחדת תשלם פיצויים מוגדלים במקרה של אובדן או פגיעה בכושר תיפקודם של איברים העלול לגרום לסיום הקרירה המקצועית כמו כף רגל של רקדן או כושר ראיה של מנתח.

 

חוק הצלילה הספורטיבית

 

חוק הצלילה הספורטיבית, תשל"ט - 1979 , מגדיר "צלילה ספורטיבית" כצלילה בעזרת מכשיר צלילה אישי, בכל מקווה מים, שלא לשם ביצוע עבודה או פעילות צבא או משטרה. סעיף 12(א)  2 לחוק מחייב ביטוח תאונות אישיות של צוללנים.

תקנות החוק מחייבות, בין היתר, בביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי של מדריכי צלילה.

 

חוק הספורט


סעיף 7. בחוק הספורט התשמ"ח - 1988 מחייב אגודת ספורט, ארגון ספורט, התאחדות ואיגוד בביטוח תאונות אישיות של הספורטאים הנוטלים חלק בתחרויות ספורט המאורגנות בידם או מטעמם.  הסעיף קובע, כי השר רשאי לקבוע בתקנות, לאחר התייעצות בממונה על הביטוח במשרד האוצר ובארגוני הספורט, את סכומי הביטוח המזעריים ואת פרטי הביטוח, לענף ספורט, כולו או מקצתו.

 

סכומי הפיצויים והיקף הכיסוי  נקבעו בתקנות.


 

הגדרת תאונה

כאמור, קיימים הבדלים ניכרים בין תוכניות הביטוח וקיימות הגדרות שונות של המונח. הכוונה היא לכסות פגיעה גופנית בלבד, נזק לרכוש כמו איברים תותבים או אביזרים אנטומיים אינו מבוטח. הגדרת תאונה לפי ההגדרה המקובלת ביותר הפוליסה מחייבת קיומם המצטבר של כל הגורמים הבאים:

  • פגיעה פתאומית ובלתי צפויה מבחינת המבוטח (הפוליסה מבטחת רצח אך לא התאבדות), למשל: נפילה, שאיפת גז והרעלה.

  • מסיבה חיצונית (אין כיסוי לסיבה פנימית כמו מחלה).

  • הגורמת נזק כסיבה בלעדית ללא תלות בגורם אחר (עקרון הסיבה הקרובה).

בכל מקרה ההגדרה המחייבת היא ההגדרה המופיעה בפוליסה שלכם.

 

ביטוח תאונות אישיות אינו כולל

ביטוח תאונות אישיות אינו מכסה תאונה שסיבתה היא אחד או יותר מהמקרים המופיעים ברשימת החריגים או הסייגים לכיסוי בפוליסה. החריגים אינם זהים בתוכניות הביטוח השונות וכבר נמצא שבאותה חברת ביטוח קיימים הבדלים בין הפוליסות השונות המשווקות על-ידי אותה החברה. החריגים להלן, אם כן אינם מחייבים לגבי הפוליסה המיוחדת שלכם אלא נועדו להביא לתשומת לבכם סייגים מקובלים בביטוח זה. מה שקובע לגבי הפוליסה שלכם הם הסייגים המופיעים בה ולא הסייגים המופיעים בדוגמא להלן.

 

 המקרים אינם מבוטחים רק אם התאונה נגרמה כתוצאה מאותו מקרה המתואר כחריג או כסייג. למשל, סייג שימוש באלכוהול חל לגבי תאונה שאירעה תוך כדי נהיגה בשכרות ואינו חל אם המבוטח שתה לשכרה אך נמנע מנהיגה, נסע במונית ונפגע בתאונת דרכים כי במקרה כזה לשכרות המבוטח אין השפעה על קרות התאונה וחברת הביטוח תשלם בשל התאונה למרות שהמבוטח היה שיכור.

 

 

סייגים שאינם ניתנים לביטול

חברת הביטוח לא תסכים, בדרך כלל, לבטל סייגים באותם מקרים בהם הביטוח נוגד את טובת הציבור או מדובר במקרים של אסונות שיגרמו נזק למספר גדול של מבוטחים וחברת הביטוח לא תוכל לעמוד בתשלום הנזקים:

  1. איבוד לדעת או ניסיון לכך.

  2. טירוף הדעת.

  3. שימוש באלכוהול או בסמים.

  4.  שימוש בתרופות שלא נרשמו על-ידי רופא מוסמך.

  5. התפרעות שהמבוטח השתתף בה.

  6. הסתכנות מדעת שלא נעשתה לצורך הצלת נפשות. בחלק מהפוליסות מפורט גם שאין כיסוי לטביעה בעת רחיצה בים ללא השגחת מציל.

  7. היעלמות של המבוטח - יש פוליסות שאינן מכסות היעלמות, בחלקן יש כיסוי רק במקרה של העלמות בשל טיסה במטוס שהתרסק או שיט באוניה שטבעה כאשר עקבותיו של המבוטח לא נמצאו בתוך התקופה הנקובה בפוליסה לעניין זה.

  8. אלימות מילולית - בחלק מהפוליסות לביטוח תאונות אישיות קיים חריג של אלימות מילולית הואיל ולפי פסיקה של בית המשפט העליון אלימות מילולית נחשבת לאלימות לכל דבר מבחינת הפוליסה - י. שלו נ' סלע - 779/89. 

  9. מיקרו טראומות - פגיעה בשל פגיעות זעירות מצטברות כמו למשל רעש מתמשך - חריג זה מופיע בחלק מהפוליסות.

  10. חומר גרעיני מלחמתי, קרינה מייננת או זיהום רדיו אקטיבי וכו'.

 

סייגים הקשורים למצבו הגופני של המבוטח

הסייגים, כאמור, אינם אחידים, בדרך כלל, אין כיסוי ביטוחי למקרה אשר נגרם כתוצאה מליקוי גופני או מצב גופני מיוחד של המבוטח:

  •  שבר, הרניה - (מה שנקרא "קילה" בסלנג).

  •  הריון או לידה. יש פוליסות לפיהן הביטוח נפסק בתקופת ההיריון והלידה ולאחר מכן חוזר לתוקפו בתום תקופת הזמן לאחר הלידה המופיעה בפוליסה.

  •  ליקוי גופני כלשהו שהיה למבוטח קודם למקרה הביטוח.

  • תאונה שנגרמה בתקופה שבה היה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בגין אי-כושר ושנגרמה כתוצאה מאותו אי-כושר שבגינו זכאי המבוטח לתגמולים.

לדוגמא: מבוטח שבר רגל ולפני שהחלים מהפגיעה החליט להתעלם מהוראות הרופא וחזר לעבודה. בדרך לעבודה איבד את שיווי המשקל מעד ושבר את הרגל השניה. התאונה השניה אינה מבוטחת, כי אירעה בתקופה בה היה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בגין התאונה הראשונה וכתוצאה ממנה.

 

סייגים הניתנים לביטול תמורת תשלום נוסף

  •  נהיגה ברכב מנועי דו-גלגלי מסוג כלשהו - במרבית המקרים החריג מתייחס לנהיגה ולא לרכיבה - למרות שקיימות פוליסות לפיהן אין ביטוח גם לרכיבה וקיימות פוליסות שאינן מכסות נהיגה ורכיבה באופניים עם מנוע עזר. נהיגה באופנוע (או גם רכיבה - לפי המקרה) ניתן לבטח ללא קושי תמורת פרמיה מיוחדת המופיעה בתעריף.

  • מחלה כלשהי שחלה בה המבוטח - לא תיחשב כתאונה. ניתן לרכוש ביטוח לאי-כושר זמני לעבודה (פיצוי שבועי למשך שנה בגבולות ישראל בלבד) כתוצאה ממחלה.

  • מלחמה, פעולות אויב, פיגועים חבלניים, מעשי חבלה וטרור, מלחמת אזרחים, מרד, מהומות אזרחיות, התקוממות צבאית או עממית, מהפיכה. ניתן לרכוש ביטוח מיוחד לסיכון מלחמה פסיבי או במקרים יוצאי דופן גם ביטוח סיכון מלחמה פסיבי ובמקרים מיוחדים שם אקטיבי.

  • השתתפות בתרגילים או בפעילויות צבאיות או טרום צבאיות כלשהן. הפוליסה אינה מבטחת מקרה כמו שבירת רגל תוך כדי שמירה בשירות מילואים אבל תשלם בשל תאונה בעלת אופי אזרחי בשירות מילואים כמו החלקה במקלחת או שבירת יד בדרך לרכישת מצרכי מזון בשק"ם.

 

 

מקרים הדורשים ביטוח תאונות מיוחד

גם כאן החריגים אינם אחידים בכל תוכניות הביטוח. בכל הפוליסות כמעט מוצאים מכלל כיסוי מקרים הדורשים ביטוח תאונות מיוחד. אלו הם אותם המקרים המתייחסים לסיכונים שבדרך כלל אין נוהגים לבטחם בפוליסה סטנדרטית, אולם במקרה הצורך ניתן להוציא פוליסה מיוחדת עבורם. להלן חריגים לדוגמא:

  • הפוליסה תשלם במקרה של אסון אווירי שנפגע בו מבוטח כנוסע בתשלום בעת טיסה במטוס רב מנועי  בקו תעופה סדיר. התאונות שאינן מבוטחות הן אותן תאונות שאירעו בעת הימצאו של המבוטח במהלך טיסה בכלי טס חד-מנועי או בכלי טיס שהטסתו אינה כדין או כטייס או כאיש צוות בכלי טיס כלשהו. קיים ביטוח מיוחד המיועד לאנשי צוות אוויר.

  • פעילותו של המבוטח כספורטאי רשום באגודת ספורט, עיסוק בציד, טיפוס הרים בעזרת מדריך לטיפוס הרים וגם או חבלים וגם או ציוד עזר אחר (כמו "סנפלינג" זהו עיסוק מסוכן ביותר ולכן אינו כלול בפוליסה הסטנדרטית) הפוליסה בדרך כלל, כן מבטחת תאונה שאירעה בעת טיפוס הרים לצורך צפייה בנוף ללא שימוש במכשירים מיוחדים וללא מדריך. גלישה מצוקים, סקי מים, ספורט חורף הכולל גלישה או החלקה על שלג או קרח, צניחה, גלישה או דאייה באוויר, אגרוף או קרב-מגע מסוג אחר כלשהו, צלילה תוך שימוש במכלי אוויר (למועדוני הצלילה יש ביטוח מיוחד משלהם) והשתתפות במרוצי תחרות למיניהם.

הפוליסה מבטחת את פעילותו של המבוטח בספורט כתחביב (למעט ספורט שהוא קרב-מגע) למשל, תאונה תוך כדי משחק כדורסל אחר הצהריים עם החברים, מבוטחת. פעילות כספורטאי רשום באגודת ספורט יש לבטח בנפרד.

אולם קיימות פוליסות שונות, כאמור, וכבר ראינו חריגים בפוליסות המוצאים מכלל כיסוי ביטוחי גם את המקרים הבאים: משחקי פולו, הוקי ורוגבי כתחביב, כדורגל כתחביב, חקר מערות, שיט בספינות, פגם בעורקים, מכת שמש (שבלאו הכי קרוב לוודאי שלא תהיה במוטחת אם לא נגרמה בשל אירוע פתאומי), פגמים תרמיים, זעזוע המוח או העצבים.

 

מחלה אינה נחשבת תאונה

הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לא תשלם, בדרך כלל, בשל מחלה, כי מחלה אינה נחשבת לתאונה לפי הפוליסה. ניתן לבטח מוות או נכות כתוצאה ממחלה לפי הפוליסה לביטוח חיים וגם להרחיב את הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לכלול אי-כושר זמני לעבודה עקב מחלה תמורת פרמיה נוספת ולפי תנאים מיוחדים שיפורטו להלן.

 

תשלום ליורשים במקרה מוות

הפוליסה קובעת, כי במקרה מותו של המבוטח ישולמו תגמולי הביטוח לידי המוטבים (היורשים לפי הפוליסה) ששמם רשום בפוליסה. במקרה כזה ההוכחה הדרושה לתשלום תגמולי הביטוח תהיה תעודת פטירה ואין צורך לחכות לצו ירושה. אם לא נקבעו מוטבים ישולמו תגמולי הביטוח ליורשים החוקיים לפי דיני הירושה, ויש להמתין לקבלת צו ירושה. את שם היורשים יש לרשום בצורה מפורשת המאפשרת את זיהויים. אם בן/ת זוג ייקבע כמוטב יקבל את תגמולי הביטוח מי שהיה בן/ת של המבוטח/ת ביום התאונה.

 

גבול אחריות חברת הביטוח

אחריותה של חברת הביטוח מוגבלת למשך כל תקופת הביטוח לסכום הביטוח למקרה מוות או למקרה נכות מלאה, הגבוה משניהם. אם שילמה החברה את מלוא סכום אחריותה בגין מקרה אחד או כמה מקרים שאירעו במשך תקופת הביטוח, (תגמולי הביטוח בגין אי-כושר זמני, אצל מבטחים רבים, אינם כלולים בחישוב זה וישולמו בנוסף - וזהו סוג הביטוח המומלץ) יפקע תוקף הפוליסה.

 

הגדרת נכות

בדרך כלל, הפוליסה מבטחת מקרה של נכות רפואית ללא כל קשר לנכות תפקודית. למשל, אדם שאיבד עין בתאונה ועוסק בהוראה יקבל תגמולי ביטוח בשל אובדן העין גם אם ימשיך בעבודתו לאחר התאונה. הפוליסות השונות מגדירות באופן שונה את המונח "נכות". לפי ההגדרה המקובלת ביותר ניתן כיסוי רק למקרה של הפרדה פיסית של האבר שנפגע או אובדן הכושר הפונקציונלי (התפקודי) של האבר הפגוע באופן מלא או חלקי. כלומר, לפי הגדרה זו הפוליסה לא תשלם בשל אחוזי נכות באבר שנפגע ללא השפעה על תפקודו.

 

תשלום במקרה נכות

הפוליסה מבטחת מקרה של נכות רפואית ללא כל קשר לנכות תפקודית. למשל, אדם שאיבד עין בתאונה ועוסק בהוראה יקבל תגמולי ביטוח בשל אובדן העין גם אם ימשיך בעבודתו לאחר התאונה.

 

במקרה של נכות מלאה (נכות בשיעור של 100%) יפוצה המבוטח במלוא סכום התגמולים למקרה נכות שנקבע ברשימת הפוליסה.

 

אם הנכות שנגרמה בגין התאונה היא נכות חלקית, כלומר נכות שאינה 100%, תשלם חברת הביטוח למבוטח את אותו אחוז הנכות שנקבע בגין התאונה מתוך סכום הביטוח למקרה נכות מלאה עד תקרת הפיצוי שנקבע לאיבר שנפגע.

 

בביטוח תאונות אישיות לא מקובל לעשות השבה לקדמות של סכום הביטוח לאחר נזק. גבול אחריותה של החברה לכל התאונות בתקופת הביטוח לא יעלה על סכום הפיצויים למקרה נכות שנקבע בפוליסה. למשל, למבוטח בביטוח נכות על-סך 200,000 ש"ח קרו שתי תאונות. בעקבות התאונה הראשונה שולם סכום של 20,000 ש"ח בגין נכות ולאחר מכן אירע מקרה נוסף שבגינו נקבעו למבוטח אחוזי נכות בשיעור של 100% הפוליסה תשלם רק את ההפרש שבין סכום הפיצויים לבין הסכום ששולם במקרה הקודם:

 

180,000 = 20,000 - 200,000

 

לאחר שנקבעו למבוטח אחוזי נכות נפסק תשלום תגמולי ביטוח בגין אי-כושר זמני לעבודה בגין אותה התאונה (אי-הכושר הזמני הפך להיות קבוע). וכל סכום אשר ישולם בגין אי-כושר זמני לעבודה לאחר שנקבעו אחוזי נכות יקוזז מתגמולי הביטוח המגיעים בגין נכות.

 

התיישנות תביעת נכות

 

 

קביעת אחוזי נכות

  • קביעת אחוזי הנכות, לפי מרבית הפוליסות הקיימות נעשית על-פי המבחנים הרלבנטיים שנקבעו בחלק א' שבתוספת לתקנה 11 שבתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956 אולם שום הגדרה אחרת של חוק הביטוח הלאומי אינה משפיעה על הפוליסה כמו למשל מחלת מקצוע יכולה להיחשב כתאונת עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי אך לפי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לא תיחשב לתאונה. בחלק מהפוליסות הישנות יותר מופיעה "טבלת- קצבים" המפרטת אחוזי נכות לאברים שונים בגוף האדם. לצד ימין או צד שמאל (אצל מי שהוא שמאלי) נקבעים בדרך כלל אחוזי נכות גבוהים יותר לידיים.

  • לגבי פגיעה שלא פורטה במבחנים תקבע הנכות על-ידי רופא מוסמך לפי הפגיעה הדומה לה בסעיף "המבחנים" הנ"ל.

  • אם למבוטח יש עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי בגין אותה התאונה תחייב קביעת שיעור הנכות על-ידי המוסד לביטוח לאומי גם לגבי פוליסה זו.

  • אצל חלק מחברות הביטוח עדיין אפשר למצוא טבלת פיצויים לנכות המפרטת אחוזי נכות לאיברים מסוימים.

 

 

תשלום עבור אי-כושר זמני לעבודה

תגמולי הביטוח עבור אי-כושר זמני לעבודה ישולמו, בדרך כלל, מדי חודש. יום קרות המקרה המבוטח לפי פוליסות רבות נקבע כאותו יום בו נבדקתם על-ידי רופא מוסמך. כלומר, חישוב תגמולי הביטוח מתחיל מתאריך הבדיקה לא מתאריך התאונה בניכוי התקופה שנקבעה בפוליסה כהשתתפות עצמית.

במקרה של אי-כושר חלקי נקבע פיצוי יחסי כאשר תקופת אי-הכושר עולה על המינימום הקבוע בפוליסה.

במקרה של הפסקה ברצף התביעה, אם למשל רופא מוסמך קבע כי אתם כשירים לחזור לעבודה אולם תוך זמן סביר שוב נקבעה לכם תקופה של אי-כושר בגין אותה התאונה, לא תיחשב תקופת הביניים שבה עבדתם כהפסקה ברצף תקופת התביעה, כלומר לא ינכו מכם פעמיים השתתפות עצמית.

תשלום תגמולי הביטוח בגין אי-כושר זמני נפסק בקרות אחד מאלו:

  1. תום אי-כושרו של המבוטח (המבוטח מחלים וחוזר להיות כשיר לעסוק בעבודתו).

  2. קביעת אחוזי נכות לצמיתות (אי-הכושר הזמני הופך להיות אי-כושר קבוע).

  3. המבוטח מקבל פיצוי במשך 104 שבועות. בחלק מתוכניות הביטוח מוגבל הפיצוי ל- 52 שבועות כאשר גילו של המבוטח עולה על הגיל הנקוב בפוליסה למטרת כיסוי זה.

  4. המבוטח נפטר.

 

 

ביטוח אי-כושר ממחלה "כל המחלות"

הרחבה זו ניתן לרכוש תמורת פרמיה נוספת. גם כאן אין תנאים אחידים והפרוט נועד לתת דוגמא בלבד. המקרה המבוטח הוא מחלה הגורמת לאי-כושר זמני מוחלט לעסוק בעבודה כלשהי. אי-כושר חלקי אינו מבוטח לפי הרחבה זו. תנאי לכיסוי הוא שהמחלה מרתקת את המבוטח לביתו או לבית-חולים או לבית-מרפא.

תנאים מיוחדים לביטוח אי-כושר ממחלה:

  • ביטוח מחלה מכסה את המבוטח בשטח מדינת ישראל והשטחים המוחזקים בלבד.

  • אין כיסוי למחלה שהמבוטח חלה בה בעת היותו בחוץ לארץ (גם אם היא נמשכת לאחר חזרתו לישראל). כן אין כיסוי למחלה אשר המבוטח חלה בה בישראל והיא נמשכת בתקופת שהותו בחו"ל.

  • תגמולי הביטוח לפי הרחבה זו משולמים לתקופה מרבית של 52 שבועות.

  • תגמולי הביטוח משולמים רק מהיום השמיני שלאחר תחילת המחלה.

  • אין ביטוח לאיידס ולמחלות מין.

  • אין ביטוח למחלה שהמבוטח חלה בה תוך 30 יום מתחילת הביטוח (בגלל תקופת הדגירה של מחלות מסוימות).

  • יש חברות שאינן מבטחות גם מחלה שנגרמה על-ידי תהליך ניווני של עמוד השדרה.

  • בביטוח אי-כושר ממחלה חלים גם החריגים הרגילים של הפוליסה, כלומר, אין ביטוח למחלות הקשורות במלחמה, השפעת אלכוהול, סיכוני קרינה וכו', כלומר הפוליסה לא תשלם אי-כושר בשל מחלת כבד הנובעת משימוש באלכוהול או מחלות קרינה ומחלות סרטניות שנגרמו עקב דליפה בכור גרעיני.

 

ביטוח סיכון מלחמה פסיבי

אחד הכיסויים המעניינים אותם ניתן לרכוש לפי חלק מהפוליסות לביטוח תאונות אישיות הוא סיכון הנקרא "סיכון מלחמה פאסיבי". הקף הכיסוי והגדרת המקרים המבוטחים אינה זהה בכל הפוליסות. מטרת הכיסוי היא לתת כיסוי ביטוחי למקרה של פגיעה במבוטח בשל פעולות מלחמה ו/או טרור כאשר המבוטח שאינו נוטל חלק פעיל באירוע.

 

הכיסוי הביטוחי הבסיסי הוא כיסוי מוות וגם או נכות בשל פעולה כאמור, כאשר בחלק מהמקרים ניתן אף לרכוש כיסוי לאובדן כושר עבודה. כך למשל ניתן ללמוד מתנאי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות המתפרסמים באתר האינטרנט של חברת הפניקס, כאשר הכיסוי לאובדן כושר עבודה לפי הרחבה זו מוגבל ל 52 שבועות (שנה אחת) במקום הכיסוי המקובל  לאי כושר בשל תאונה שהוא 104 שבועות (שנתיים).

 

לא ניתן לרכוש ביטוח כביטוח נפרד אלא כהרחבה לפוליסה לביטוח תאונות אישיות. בחלק מתוכניות הביטוח הרחבה זו ניתנת כחלק מתוכנית הביטוח. כך למשל ניתן למצוא באתר

 

נושא הגדרת הכיסוי או יותר נכון החריג לכיסוי הוא דבר שיש לתת עליו את הדעת. למשל הפוליסה של הפניקס מוציאה מכלל כיסוי מקרה אשר ארע כאשר המבוטח משרת בתפקיד כלשהו בצבא או נוטל חלק באירוע שבגינו נגרמה הפגיעה במבוטח.

 

חריג זה עשוי להופיע בנוסח רחב יותר כמו כאשר בנוסף להיעדר כיסוי בעת שירות בצבא,  כולל החריג גם שירות בכוחות המשטרה או גם בחברת שמירה או אבטחה וכד'.

 

בבדיקת תנאי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים המתפרסמת באתר חברת הביטוח כלל, ניתן ללמוד, כי ביטוח תאונות אישיות לתלמידים אינו כולל סיכון מלחמה פסיבית. להלן, החריג כפי שהוא מופיע בפוליסה:

 

חריגים לכיסוי :-המבטח לא יחויב בפיצוי תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה :

א.       ....

ב.       כתוצאה ממלחמה, פלישה, פעולת אויב זר, מעשה איבה, פעולה מלחמתית (בין אם הוכרזה מלחמה בין אם לאו), מלחמת אזרחים, התקוממות, מהפכה, מרד, מרי, שלטון צבאי או שלטון שתפסוהו שלא כדין, מעשי חבלה וטרור.

ג.         במהלך פעילות צבאית סדירה.

הסיבה לחריג זה בפוליסת התלמידים (וכנראה גם חריג תאונת דרכים), היא כפי הנראה, עלותו הנמוכה של ביטוח זה המבוססת על כיסוי תאונה בשל מקרים שלא ניתן לקבל לגביהם פיצוי ממקור אחר.

 

 

ביטוח סיכון מלחמה פסיבי ואקטיבי

  • ביטח זה אינו ניתן על-ידי כל החברות ובתקופה האחרונה הפך למצרך נדיר. תמורת פרמיה נוספת ניתן לרכוש הרחבה זו המבטלת את חריג נזקי מלחמה וכו' לגבי אותם מקרים בהם המבוטח נוטל חלק פעיל באירוע מלחמתי כלשהו המוזכר בחריג.

  • הרחבה זו חלה כאשר המבוטח משרת במילואים, אך אינה חלה כאשר המבוטח משרת בשירות חובה או קבע בצבא או במשמר הגבול (שירות במשטרה אינו מוחרג בדרך כלל אך יש לבדוק את הפוליסה הספציפית לפני רכישת הביטוח לאנשי משטרה).ביטוח נהיגה ברכב מנועי דו גלגלי תמורת פרמיה נוספת ניתן לרכוש הרחבה זו המבטלת את החריג בפוליסה המוציא מכלל ביטוח נזקים שנגרמו עקב נהיגה בכלי רכב מנועי דו-גלגלי וזאת בתנאי שהמבוטח בעל רישיון נהיגה תקף לכלי רכב כזה. אצל חברות ביטוח אחדות ניתן לקבל הרחבה זו ללא תשלום פרמיה נוספת.

 

סיווג הכיסוי

האפשרויות השכיחות לביטוח תאונות אישיות הן::"K1" - ביטוח מוות מתאונה בלבד."K2" - ביטוח מוות או נכות מתאונה בלבד."K3" - ביטוח מוות או נכות וכן אי-כושר זמני לעבודה מתאונה."K4" - "K3" + אי-כושר זמני מאחת המחלות המפורטות ברשימה."K5" - "K3" + אי-כושר זמני ממחלה כלשהי (למעט איידס ומין).היחס בין סכומי הפיצויים היחס בין סכומי הפיצויים בשיטת הסיווג הנזכרת לעיל הוא:מוות 1000 / נכות 1000 / פיצוי שבועי 6

 

התעריף

התעריף לביטוח תאונות אישיות מבוסס על מחלקות סיכון שנקבעות לפי משלח ידכם. אין תעריף אחיד או תעריף מחייב המקובל על כל חברות הביטוח אולם החלוקה לרמות סיכון לפי מקצועות דומה אצל מרביתן. בפרמיה נוספת מחייבים בעבור:

  • ביטוח אי-כושר ממחלה.

  • סיכון מלחמה פסיבי או פסיבי ואקטיבי.

  • נהיגה ברכב מנועי דו-גלגלי.

  • תוספת גיל - בדרך כלל, החל מגיל 55 בביטוח מחלות ומגיל 61 בביטוח תאונות - לרוב אין מבטחים אנשים שגילם עולה על 65 או 69 אצל מבטחים אחדים.

אפשר לקבל הנחה (מהפרמיה לפיצוי שבועי) עבור הגדלת ימי ההשתתפות העצמית לאי-כושר זמני לעבודה מתאונה או ממחלה.דוגמת תעריף לביטוח תאונות אישיות ל "K3" לפי מחלקות הסיכון בפרומילים:

פרמיה נוספת עבור אי-כושר ממחלה: לכל מחלקות הסיכון - ‰ 6,5

חישוב הפרמיה למרכיבי הכיסוי השונים נעשית, בדרך כלל, לפי החלוקה כדלקמן: 20% מהתעריף לסיכון מוות / 20% מהתעריף לסיכון נכות / 60% מהתעריף לאי-כושר זמני.

 

מחלקה 1

מחלקה 2

מחלקה 3

מחלקה 4

מחלקה 5

מחלקה 6

3

4,5

5,5

7,5

10

12

 

 

דוגמא לסיווג מחלקות לפי מקצועות

גם מבנה התעריף אינו אחיד וניתן למצוא את אותו מקצוע בדרגות סיכון שונות לפי תוכניות ביטוח שונות. הסיווג להלן מובא לדוגמא בלבד:

מחלקה 1: - אדריכל עובד משרד בלבד, אופטיקאי, בנקאי, גרפיקאי, חזן, טלפונאי, כרטיסן, כתבנית, מאפר, מורה עיוני, מזכירה, סוכן ביטוח, עובד עבודה משרדית בלבד, עורך-דין, עקרת בית.

 

מחלקה 2: - אגרונום, אורטופד, מיילדת, דוגמן, דייל, שחקן תיאטרון, כובען, גננת, עיתונאי רפורטר, שמאי, שען, קונדיטור, רופא שיניים, נער מעלית, מוהל, סוכן נוסע, צלם סטודיו.

 

מחלקה 3: - אורג בלי מכונות, שרברב, גהצן, חוקר פרטי, טבח, מודד קרקע, מורה להתעמלות, מקרין סרטים, משגיח כשירות, חקלאי ללא שימוש בכוח מכני, טכנאי רדיו וטלוויזיה, מדביק טפטים, לוטש יהלומים.

 

מחלקה 4: - אוסף אשפה, אורג עם מכונות, וטרינר, טכנאי קירור, כדורגלן, מציל, סייד וצבע פנים, מתקן תקרים, מהנדס ספנות, נהג מונית, רפתן, רצען, רצף, מורט עופות, שוחט עופות, מורה נהיגה.

 

מחלקה 5: - בנאי, טפסן, טייח - לא כולל עבודות הריסה, זפת גגות, קצב, חקלאי כולל שימוש בכוח מכני, סוחר גרוטאות, מרכיב דוודים, מכבי אש, נהג אוטובוס, מרכיב אנטנות, שומר עם נשק.מחלקה 6: - בנאי, טפסן, טייח - כולל עבודות הריסה. חשמלאי מתח גבוה, מפעיל ציוד מכני כבד, עובד קרקס, כורת עצים, נגר כולל שימוש בכוח מכני, מלגזן, מנופאי, סבל.בדיקות רפואי ותמיד לאחר קרות מקרה הביטוח עליכם לפנות מיד לרופא מוסמך ולפעול לפי הוראותיו (לתביעת הביטוח אשר תוגש בכתב יש לצרף תעודת רופא). חברת הביטוח רשאית לדרוש מכם להיבדק על-ידי רופא שיתמנה מטעמה (ועל חשבונה).

 

עודכן לאחרונה ביום 8/2/2017

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright