מייקל ג'קסון וחריג תרופות בביטוח תאונות אישיות

 

מותו הפתאומי של מייקל ג'קסון, שאירע, לפי הפרסומים בכלי התקשורת, בשל שימוש מוגזם בתרופות שנועדו לשיכוך כאבים, מזכיר את החריג שקיים כמעט בכל הפוליסות לביטוח תאונות אישיות (אם כי לא בכולן).

 

החריג קובע, כי המבטח לא יהיה אחראי בשל מקרה ביטוח אשר ארע בשל שימוש בתרופות שלא נרשמו על ידי רופא מוסמך.

הסיבה לכך, היא שהשימוש בתרופות ללא השגחה רפואית העשוי להיות מסוכן ואפילו קטלני.

 

מדובר בחריג שנמצא בפוליסות עוד מתחילת המאה הקודמת, אם לא לפני כן והוא נוסח בתקופה שבה עדיין לא נמכרו תרופות מעבר לדלפק ללא צורך במרשם רופא O.T.C. והתייחסו פחות להשפעה ההדדית של תרופות ולהשפעה של מצב בריאות קיים או נטילת אלכוהול בעת השימוש בתרופות.

 

על כן רצוי לדעתי, לחשוב על עדכון חריג התרופות בפוליסות לביטוח תאונות אישיות כך שהכיסוי יוגבל  ל:

• נטילת תרופות לפי הנחיות הרופא המטפל בלבד.

• שימוש בהתאם להוראות השימוש של היצרן (למשל הוצאה מכלל כיסוי ביטוחי של תאונת דרכים שנרגמה בשל שימוש בתרופה שנרשמה אמנם ע"י רופא מוסמך, אך הוראות השימוש בה אוסרות על נהיגה תחת השפעת התרופה הגורמת לנמנום).

• להוציא מכלל ביטוח שימוש בתרופות בשל התמכרות המבוטח (הואיל ומבוטח המכור לתרופות עשוי לפנות למסר רופאים ולקבל מכל אחד מהם מרשם רפואי מבלי שידעתו של רופא אחד על קיומו של הרופא השני או השלישי או הרביעי וכו'...). מבטחים המציינים כיום חריג של התמכרות בנפרד מחריג התרופות יוצרים, לדעתי, פתח לויכוחים לגבי ייעודו של חריג ההתמכרות.

מצד שני, עדכון הסעיף אמור ליתן כיסוי ביטוח לשימוש בתרופות ובתוספי תזונה שאין צורך במרשם רופא על מנת לרכוש אותם וזאת כאשר השימוש נעשה בהתאם להוראות השימוש של היצרן.

 

הערה: הסיכון שבנטילת תרופות ללא השגחה רפואית או בניגוד להוראות היצרן מכל סיבה שהיא ובעיקר בשל התמכרות משפיע על סוגי ביטוח נוספים ובעיקר על ביטוח רכב רכוש וחובה. על כך בכתבה נפרדת בשל מורכבות הנושא.

 

 

 

בברכה,

 

שלכם

 

קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים ומנהלת אתרים

 

---

 

תגובת הגולש מ.:

קטיה שלום,

דומני כי יש שתי נקודות שלא ניתן התייחסות אליהם.

• בשעת כתיבת החריג המקורי, אדם היה מטופל ע"י רופאו המשפחתי GP וזה ריכז את כל התרופות שהמטופל קיבל, גם כאשר הם נתנו למטופל ע"י רופא מומחה זה או אחר, בכך צומצם מצב של תרופות מתנגשות או מצטברות. בימינו שכל אחד מאוד משכיל וחכם, לא אחת האדם פונה באופן ישיר למספר רופאים ולא תמיד רופא X יודע על קיומו ובטח לא התרופות שניתנו ע"י רופא Y . אמנם התרופה נרשמה ע"י רופא אבל עולות שאלות של גילוי נאות של המבוטח כלפי הרופא ואילו הרופא כן היה יודע על תרופות נוספים האם היה כלל רושם אותם? במצב של מייקל ג'קסון לפי דיווחי העיתונות הוא קיבל מרשמים לתרופות מצטברים מרופאים שונים. כל מרשם בפני עצמו בסדר אבל במצטבר זה הגיע להתמכרות ולמינון קטלני.
   

• הנקודה השנייה היא בסיס הכיסוי. אין כאן משהו חיצוני, אלים נראה לעין. אין כלל תאונה, אלה נטילת תרופות באופן מכוון ע"י המבוטח. התוצאה לא צפויה אבל הסיבה הסמוכה להיפגעות היה מעשה מכוון של המבוטח.

 

התשובה של קטיה: לעניין החריג הוא חל כמו במקרה של אלכוהול כאשר הסיבה הקרובה לתאונה היא השימוש שנעשה ע"י המבוטח בתרופות שלא נרשמו ע"י רופא מוסמך, דבר המהווה סיכון מוגבר, כאשר ברור, כי נטילת התרופות עצמן אינה מהווה תאונה ומוות בשל נטילת תרופות כמו מוות בשל שימוש יתר באלכוהול, אינו אירוע מבוטח.