היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

קיזוז אי כושר מנכות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

קיזוז אי כושר מנכות צמיתה בפוליסת תאונות אישיות
מאת קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים, תביעות ותנאי פוליסה

 

שטרות כסף ישראלי נחתכים במספרייםהפוליסות לביטוח  תאונות אישיות, אינן מבוססות על תנאי מינימום המחייבים על פי חוק (פוליסה תקנית).

מסיבה זאת ניתן למצוא גרסאות שונות של פוליסות המקנות אפשרויות כיסוי שונות, כאשר המבוטחים אינם טורחים לקרוא את הקף הכיסוי הביטוחי, אלא מסתפקים בדרך הקלה והיא השוואת מחירים.

 

בכל הקשור לביטוח אי כושר זמני לעבודה, הרי שניתן לרכוש כיסוי גם בפוליסה נפרדת למשך שנים ארוכות או לחילופין לרכוש כיסוי לפי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות הניתן בדרך כלל למשך תקופה של שנתיים (או שנה לאנשים מבוגרים, לפי תוכנית הביטוח) מיום קרות מקרה הביטוח.

 

העניין הוא, שמבוטחים לא מעטים נוטים להאמין, כי התשלום בגין אבדן זמני של כושר עבודה ישולם להם בנוסף לתגמולי הביטוח בגין נכות צמיתה ככל שתקבע להם בגין אותה התאונה שגרמה לאובדן הכושר וזאת למשך כל תקופת אי הכושר לעבודה.

 

כלומר, אם המבוטח רכש פוליסה לביטוח תאונות אישיות בסכומי ביטוח של 200,000 ₪ למקרה מוות או נכות וסכום של 4,800 ₪ פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה, הרי שבמקרה של תאונה שבגינה נקבעו למבוטח 20% אחוזי נכות בתום שישה חודשים מיום התאונה, אולם אי הכושר לעבודה נמשך למשך תקופה של שנתיים הוא יקבל את הסכום הבא:

 

200,000 X 20% = 40,000 ₪

4,800 X 24 חודש = 115,200 ₪

בסה"כ                      156,200 ₪

 

אולם בחלק גדול מהפוליסות לביטוח תאונות אישיות מופיע תנאי לפיו תגמולי הביטוח בגין אובדן זמני של כושר לעבודה ייפסקו כאשר ייקבעו למבוטח אחוזי נכות צמיתה בשל התאונה. עניין זה, נראה הגיוני גם לפי ההגדרה בפוליסה "אובדן זמני של כושר לעבודה". כלומר, לאחר קביעת אחוזי הנכות מדובר באובדן קבוע של כושר לעבודה שאינו זמני.

 

כלומר החישוב למקרה הנדון יהיה:

200,000 X 20% = 40,000 ₪

4,800 X 6 חודש = 28,800 ₪

בסה"כ               66,800 ₪

 

אי ההבנה של המבוטח במקרה הנדון היא בסכום של 87,400 ₪ שהוא סכום ההפרש שבין שני החישובים השונים.

 

לאחרונה, דחתה שופטת בית המשפט המחוזי בתל אביב– יפו, רות לבהר שרון, ערעור של מבוטח כנגד חברת ביטוח שקיזזה מתגמולי הביטוח בגין נכות צמיתה את תגמולי הביטוח בגין נכות צמיתה. בפסק הדין שניתן ביום 6/6/2013 בתיק עא (ת"א) 36292-03-12  נסרי עובדיה נגד איילון חברה לביטוח בע"מ

 

בפסק הדין נאמר, בין היתר:

 

"מדובר כאמור בפוליסה לביטוח תאונות אישיות שהוציאה המשיבה למערער, כאשר העובדות אינן שנויות במחלוקת. על פי תנאי הפוליסה (פרק ד), כל אימת שלמבוטח תביעה גם נגד המל"ל - קביעות המל"ל לגבי שיעור נכותו של המבוטח תחייבנה את הצדדים גם בהתאם לפוליסה.

 

במוקד המחלוקת בענייננו שאלת פרשנות סעיף ג' 3 לפוליסה שקובע כדלקמן:

 

"משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית או מלאה לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה ביטוח. כל סכום ששולם בגין תקופה שלאחר קביעת הנכות הצמיתה כאמור ייזקף לחשבון הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה".

 

מלשון הפוליסה עולה בבירור כי מרגע שנקבעה למבוטח נכות צמיתה אין הוא זכאי עוד לתגמול בגין אי כושר זמני, וכי ככל ששולם בגין תקופה שלאחר קביעת הנכות הצמיתה תשלום עבור תקופה בה היה בנכות זמנית - היא תיזקף על חשבון הפיצוי הסופי שמגיע למבוטח בגין הנכות הצמיתה, ותקוזז ממנו.

...

המערער טוען כי מעולם לא הוסבר לו על זכות הקיזוז. ביהמ"ש דחה את הטענה בקובעו כדלקמן:

 

"לשון הפוליסה ברורה ונהירה, ולא עולה כל שאלה פרשנית בהקשר לאפשרות הקיזוז האמורה. משכך, סבורני כי אין כל בסיס לטענת התובענה לפיה מעולם לא הובאה לידיעתו אפשרות הקיזוז הקיימת בפוליסה... על כן, טענתו זו של התובע, בגין אי ידיעתו אודות הסעיף האמור בפוליסה, דינה להידחות".

 

מסכימה אני עם השופט קמא כי מדובר בתנאי הגיוני, ובפרשנות ראויה, ובצדק דחה את טענת המערער בדבר אי ידיעתו אודות זכות הקיזוז.

 

באשר לפרשנות לגבי המועד ממנו יש לקזז את הסכומים החפופים - אומנם אם נדרשים לפרוש המילה "משנקבעה" ללא קריאת כל הסעיף עד תומו, יכולה להיות מחלוקת פרשנית. ואולם, קריאת הסעיף עד תומו אינו מותיר כל ספק פרשני, שכן הוא מציין בפירוש כי קיימת אפשרות שהקביעה הסופית תהיה רטרואקטיבית, ותהיה תקופה חופפת בה יקבל המבוטח תגמולים בגין אי כושר זמני, כאשר בסופו של דבר ייקבע כי בתקופה זו כבר קיימת נכות צמיתה. ובלשון הפוליסה: "כל סכום ששולם בגין תקופה שלאחר קביעת הנכות הצמיתה כאמור ייזקף לחשבון הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה".

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright