היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

הסתכנות מרצון בביטוח אדם

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 


על ביטוח  | ספרות ולימוד  |  ביטוח עסקים |  ביטוחי פרט  |  סיכונים  | סוכנים ומבטחים



טיפים |  ניהול סיכונים לעסק   ביטוח עסק רכוש | ביטוח אחריות של עסק | ביטוח אינטרנט ומחשבים


סייג הסתכנות מרצון וחוזר ניסוח פוליסות

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול תביעות ביטוח וניהול סיכונים

 

 

 

דוגמת סייגים בביטוחי אדםביום 1/8/2017 נכנס לתוקפו התיקון האחרון של חוזר פיקוח מספר  2015-1-16 "הוראות לניסוח תכניות ביטוח". מדובר על ניסוח תנאים באותו חלק של הפוליסה שמהווה חוזה אחיד ונקרא בעגה המקצועית ה"ז'קט".

 

התנאים נקבעים מראש על ידי חברת הביטוח למטרה לשמש תנאים לחוזים רבים בין חברת הביטוח לבין מבוטחים בלתי מסוימים במספרם או בזהותם.

 

במרבית המקרים למבוטחים אין אפשרות מעשית לשפר את תנאי הפוליסה ועל כן הותקן החוזר שנועד להגן על המבוטחים מפני תנאים מקפחים בתוכניות ביטוח ומפני ניסוח תוכניות ביטוח על ידי חברות הביטוח באופן המקשה על המבוטחים את הבנתן.

 

לפני התקנת החוזר, פרסם הפיקוח על הביטוח בשנת 2015 נייר עמדה "עמדת ממונה - עקרונות לניסוח תכניות ביטוח" הכולל פרוט עקרונות שנועדו להנחות את חברות הביטוח בניסוח פוליסות, כך שהן לא תכלולנה תנאים מקפחים ותהינה פשוטות וברורות.

 

חוזר הפיקוח כולל רשימה של הוראות לא מעטות אותן יש לכלול בפוליסות ביטוח ורשימה של הוראות רבות שאין לכלול בפוליסות ביטוח.

 

עד כאן, הכוונות הטובות שהניעו את הפיקוח להשקיע מחשבה ועבודה רבה בהתקנת החוזר.

 

ולהלן החסרונות:

 

מרוב הרגולציה, לא רואים את החוזרים – על מנת שחוזר פיקוח יהיה אפקטיבי וימלא את ייעודו, אחד התנאים החשובים הוא הכרת תנאיו על ידי ציבור עורכי הדין האמורים להגן על האינטרסים של המבוטחים בבתי המשפט.

 

בפועל הותקנו במהלך השנים על ידי הפיקוח על הביטוח יותר מאלף חוזרים, כך שעורכי הדין שאמורים להגן על המבוטחים, אינם מודעים לאמור במרבית החוזרים ויותר מכך, מאחר וחוזרי הפיקוח אינם מתפרסמים באתרי הפסיקה והחקיקה מצד אחד ומצד שני, מי שאינו מכיר ומודע לקיומו של חוזר מסוים יתקשה לאתרו באתר הפיקוח על הביטוח שבו הוא מתפרסם, נמצא, בפועל פוליסות שכוללות תנאים שאינן אמורים להיכלל בהן לפי הוראות החוזר.

 

"תנאי סל" – המאפשרים לחברות הביטוח לחמוק מאחריותן בטענה להתנהלות של המבוטח באופן השולל ממנו את הכיסוי הביטוחי, בהסתמכות על אירועים אשר מלכתחילה נאסר על חברות הביטוח להוציא אותם מכלל הכיסוי הביטוחי.

 

אחת הדוגמאות לכך היא סייג בנושא "הסתכנות מרצון שלא לצורך הצלת נפשות" שנכלל בלא מעט פוליסות לביטוח אדם.

 

לכאורה מדובר על סייג הגיוני שנועד למנוע מהמבוטח לנהוג בפזיזות ולעודד אותו לשמור על בטיחותו האישית ועל חייו. בפועל הוא מקנה לחברות הביטוח אפשרות לשלול ממבוטחים את הפיצוי המגיע להם על פי הפוליסה גם במקרים שבהם מדובר על התרחשות אירוע אשר המבטח אינו מורשה לכלול אותו כסייג לפי תנאי החוזר המדובר.

 

באופן מעשי מדובר על מבוטחים מן השורה שברובם אינם מודעים לקיומו של החוזר המדובר וטענה של חברת ביטוח ל"הסתכנות מרצון" עשויה להיראות להם כטענה הגיונית וצודקת, גם כאשר מדובר בפועל על מקרה שחברת ביטוח לא היתה רשאית מלכתחילה להוציא מכלל הכיסוי הביטוחי, לפי הוראות החוזר.

 

כך למשל:

 

סעיף 2 ה. בחוזר, קובע, כי "תכנית ביטוח לא תכלול תנאי אשר מסייג באופן גורף פעילות ספורט אתגרי, בין אם נעשתה באופן חובבני ובין אם נעשתה באופן מקצועי. על אף האמור, רשאי מבטח לכלול בתכנית ביטוח רשימה של פעילויות ספורט אתגרי שמוחרגות מתכנית הביטוח או הפניה לדף אינטרנט שלו המפרט רשימה כאמור; רשימת פעילויות הספורט באתר האינטרנט תוגש לממונה בהתאם להוראות סעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח."

 

בפועל יכולה חברת ביטוח לטעון כלפי מבוטח, שנפגע בעת פעילות בספורט אתגרי בו עסק כתחביב, כמו למשל, קרב מגע, כי מדובר בהסתכנות מרצון. המבוטחים מטבע הדברים אינם נוטים לבדוק את מה שנאמר להם מטעמה של חברת הביטוח, כך שעל אף ולמרות האמור בחוזר לחברות הביטוח עדיין נותן מרחב פעולה לדחייה של תביעות ביטוח בשל עיסוק בספורט אתגרי על אף ולמרות האמור בחוזר.

 

טענה דומה של הסתכנות מרצון עשויה להיטען על ידי חברת ביטוח כלפי מבוטח שנפגע כאשר היה במצב של שכרות וזאת למרות האמור בסעיף 2 טו לחוזר, לפיו: "תכנית לביטוח לא תכלול תנאי אשר מסייג מקרה ביטוח הנובע משכרות."

 

וכך גם לגבי הוראות סעיף 2 יט לחוזר, הקובע, כי "תכנית ביטוח בריאות, חיים  ורכוש לא תכלול תנאי אשר מסייג באופן גורף מקרה ביטוח שנגרם מפעילות לא חוקית של המבוטח ולא תסייג אחד מאלה:

1)         מקרה ביטוח שארע עקב שחייה באזור שאסור לשחייה.

2)         מקרה ביטוח שארע עקב שביתה.

3)         מקרה ביטוח שארע עקב רכיבה על אופניים ללא קסדה."

 

חברת הביטוח עשויה לטעון, כי שחיה באזור שאסור לשיחה או שחיה באזור שהוא מותר לשחיה מהווה הסתכנות מרצון וכך גם השתתפות בהפגנות במהלך שביתה או רכיבה על אופניים ללא קסדה.

 

לדעת הח.מ. חוזר פיקוח, אשר הציבור הרחב אינו מודע לקיומו האפקטיביות שלו היא מוגבלת. באופן מעשי קיימת יותר מדרך אחת להביא את הנושא לידיעתם של סוכני הביטוח, עורכי הדין והמבוטחים על מנת שהציבור הרחב יוכל ליהנות בפועל מהכוונות הטובות והעבודה הטובה אשר הפיקוח על הביטוח עשה למענו.

 

 

פורסם ביום 27/9/2017

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright