היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2008

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן הסקירה

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2008

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

תוכן הסקירה

 

 

 

דוח הפיקוח על הביטוח לשנת 2008  כולל סקירת הכרעות של המחלקה לפניות הציבור, מעמ' 229 ואילך, להלן התקציר:

 

ביטוח רכב מקיף - למדריך ביטוח רכב

1. איסור הפחתת תגמולי ביטוח בשל גורמים משתנים מפחיתים במקרה של אובדן מוחלט

לרכבו של מבוטח אשר ערך את ביטוח המקיף לרכבו באמצעות שיחה טלפונית נגרם אובדן גמור. חברת הביטוח הפחיתה מתוך תגמולי הביטוח המגיעים למבוטח על פי ערך הרכב במחירון הקובע,  סכומים שונים, בין היתר,  מפני שהרכב נרכש במכרז.. בעת בירור התלונה עלה,  כי בשיחת הרכישה הטלפונית לא עודכן המבוטח בכל הקשור בהפחתות שייעשו מערך הרכב במקרה של אובדן גמור. על כן נמצא, כי בשיחת הטלפון שהיוותה את הצעת הביטוח, כי חברת הביטוח לא קיימה את חובותיה בהתאם לחוזר הפיקוח מס 2000/12 , "ביטוח רכב (רכוש) תגמולי ביטוח במקרה של אובדן גמור". ועל כן חויבה חברת הביטוח לשלם למתלונן את מלוא ערך הרכב לפי המחירון ללא הפחתות.

2. איסור הפחתת תגמולי ביטוח בשל נהיגה בשכרות:  

חברת הביטוח סירבה לשלם למבוטח את מלוא תגמולי הביטוח בטענה כי נהג בשכרות. תנאי המינימום המחייבים על פי חוק (הפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי) אינם כוללים סעיף פטור לטובת חברת הביטוח במקרה של נהיגה בשכרות. הפוליסה התקנית קובעת, כי חברת הביטוח אינה רשאית לשנות את תנאי הפוליסה אלא לטובת המבוטח בלבד.  לפיכך, וכל עוד אין בפוליסה התקנית סעיף המאפשר לחברת הביטוח לעשות כן, לא ניתן להפחית את תגמולי הביטוח רק בשל העובדה שהנהג הרכב נהג תחת השפעת אלכוהול.

 

 

ביטוח רכב צד ג' - למדריך ביטוח רכב צד ג'

3. עיכוב בסילוק תביעת צד ג' :

הוגשו תלונות בשל עיכוב בסילוק תביעה שהוגשה על ידי צד ג'  לחברת ביטוח של הנהג הפוגע. נקבע, כי כאשר חברת ביטוח מבררת תביעה של  צד ג, עליה לעשות מספר פעולות, וכמה מהן במקביל.

 ראשית על חברת הביטוח לערוך בחינה ראשונית של תביעת צד ג'.  אם נמצאה סבירות לקיומה של חבות המבוטח,  אזי לפי הוראות סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, על חברת הביטוח לשלוח מיד מכתב למבוטח כדי לקבל את עמדתו ביחס לתביעת צד ג' וביחס לאפשרות שחברת הביטוח תשלם את התביעה. במקביל על חברת הביטוח לפעול לבירור התביעה,  כך שלאחר תום 30 הימים הקבועים בחוק לקבלת עמדת המבוטח, תוכל חברת הביטוח לקבל החלטה לגבי סילוק התביעה.  אם לא התקבלה תגובה מהמבוטח, על חברת הביטוח לבחון את מצב הדברים, ובהתאמה להוראות סעיף 24 לחוק חוזה הביטוח, להחליט על סילוק התביעה על פי המידע המצוי בידיה.

באחת התלונות נמצא,  שחברת הביטוח התעכבה יתר על המידה בקבלת עמדת המבוטח, ודחיית תביעת צד ג'  נעשתה באיחור ניכר של למעלה מחודשיים,  מבלי שתהיה לחברת הביטוח סיבה של ממש לעיכוב.  לפיכך חויבה חברת הביטוח לשלם את תביעתו צד ג' במלואה.

 

4. אי קיום חובת ההנמקה:  

התקבלו מספר תלונות, מהן עלה, כי חברות הביטוח לא קיימו במלואה את חובת ההנמקה לתובעים, כפי שנקבעה בהכרעה העקרונית מה 9.12.1998 "חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנוגע לתביעתו". נמצא שלא ניתנו הנמקות ראויות לקיזוזים שבוצעו בשל רשלנות תורמת,  הקטנת שיעור ירידת הערך שנגרמה לרכב ועוד. במקרים אלה נקבע שחברת הביטוח לא קיימה את חובת ההנמקה וחברות הביטוח חויבו בתשלום מלוא סכום התביעה.

 

 

ביטוח רכב חובה - למדריך ביטוח רכב חובה

5. חיוב כפול בשל החלפת תעודת ביטוח:

המבוטח הודיע לחברת הביטוח שהשבית את רכבו וחברת הביטוח הוציאה לו תעודת ביטוח חובה חלופית הכוללת כיסוי לרכב מושבת אשר בעבורה גבתה ממנו 40 ₪. לאחר זמן מה ביקש המבוטח לבטל לחלוטין את הפוליסה לביטוח חובה וגם  עבור פעולה זה גבתה חברת הביטוח 40 ₪ נוספים. נקבע כי הגבייה הנוספת נעשתה שלא כדין, הואיל ולצורך ביטול הפוליסה חברת הביטוח אינה נדרשת להנפיק למבוטח תעודת ביטוח נוספת.  

 

 

 


ביטוח חיים, ביטוח בריאות ואובדן כושר עבודה - למדריך  ביטוח חיים,   למדריך ביטוח בריאות,   למדריך ביטוח אובדן כושר עבודה

6. תקופת המתנה (אובדן כושר עבודה):  

מבוטח הגיש תלונה לפיה חברת הביטוח אינה משלמת לו את כל המגיע לו בהתאם לפוליסת אובדן כושר עבודה שברשותו. במהלך בירור התלונה נמצא, כי מטופס פרטי הביטוח נשמטה תקופת ההמתנה בפוליסה. חברת הביטוח דיווחה שהדבר קרה עקב טעות. המחלקה לפניות הציבור הודיעה לחברת הביטוח, כי היא אינה יכולה לשנות באופן חד צדדי את תנאי הפוליסה ולהוסיף תנאים שלא הופיעו בה, גם אם מתחילה הייתה כוונתה כי תהיה תקופת המתנה של שלושה חודשים בפוליסה האמורה. לאחר התערבות הפיקוח,  שילמה חברת הביטוח למבוטח את תגמולי הביטוח ללא קיזוז תקופת המתנה.

בבירור התלונה נמצא כי בפוליסה מצוי סעיף הקובע, כי במקרה שבו לא הגיש מבוטח את התביעה חודש לפני תום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, תסתיים תקופת ההמתנה חודש לאחר הגשת התביעה. נקבע, כי הוראות סעיף זה עומדות בסתירה לחוק חוזה הביטוח לפיו תקופת ההמתנה מתחילה מיד עם קרות מקרה הביטוח.  אם כן, אין לכרוך אותה עם מועד הגשת התביעה.  סעיפים 22  24 לחוק חוזה הביטוח קובעים את הסעד במקרה שבו הגיש המבוטח את תביעתו באיחור. חברת הביטוח אינה יכולה להתנות על הוראות החוק ולקבוע דין אחר, וכך לפטור עצמה מתגמולי הביטוח לגבי תקופת האיחור.

 

 


תביעות ביטוח  למדריך תביעות ביטוח

7. העברת חוות דעת רפואית למבוטח

מבוטחת בביטוח אובדן כושר עבודה קיבלה במשך שמונה שנים תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה  לאחר תקופה זו הודיעה חברת הביטוח למבוטחת  כי היא אינה עומדת עוד בתנאים המזכים אותה בתשלום תגמולי הביטוח.  המבוטחת פנתה לחברת הביטוח וביקשה את כל חוות הדעת הרפואיות של המומחים שבדקו אותה מטעם חברת הביטוח במהלך השנים. חברת הביטוח שלחה רק את חוות הדעת האחרונה שנערכה בעניינה של המבוטחת. בהקשר זה נקבע, כי כאשר מבוטח מבקש מידע או מסמכים שהיוו את התשתית להחלטת חברת הביטוח לדחות או לקבל את תביעתו,  עליה להמציאם למבוטח בכפוף להוראות הדין בדבר חיסיון.

 

8. ליקויים בנוסח טופס קבלה ושחרור:

מבוטח התלונן על טפסי הקבלה והשחרור עליהם נתבקש לחתום. נמצא, כי טפסי הקבלה והשחרור שהוצאו למבוטח על ידי חברת הביטוח לא ענו על דרישות חוזר ביטוח 37  1 2005 , "הוראות בדבר טפסי קבלה ושחרור", מכיוון שנוסחו באופן גורף ובלתי מאוזן ועל פי האמור בהם, היה על המבוטח להצהיר שהוא מוותר על כל תביעה עתידית מכל סוג שהוא כנגד חברת הביטוח. לפיכך, חברת הביטוח נתבקשה לתקן את כל טפסי הקבלה והשחרור באופן שיתיישב עם הוראות החוזר האמור. עניין זה עלה במיוחד בתלונות בתחום ביטוח רכב (רכוש), כאשר במספר תלונות נמצא שחברות הביטוח ביקשו להחתים את התובעים (מבוטחים וצד ג), על כתבי שחרור סופיים, בעוד התביעה או מרכיבים ממנה לא שולמו במלואם  נקבע שעל חברות הביטוח היה להחתים את התובעים רק על כתבי קבלה  שכן הסכום ששולם היה בגדר סכום שאינו שנוי במחלוקת מתוך סך התביעה כולה  בתוספת הבהרה שלתובעים עומדת הזכות לתבוע את יתרת תביעתם בדרך שיראו לנכון.

 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright