היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2006

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן הסקירה

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2006

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

 

 

 

 

כללי

1. דינה של תלונה   שהוגשה  נגד סוכן ביטוח שפעל כשלוח המבטח הוא כדין תלונה כנגד המבטח  המבוטח התלונן כנגד הסוכן, כי למרות שרכש פוליסת ביטוח מקיף לרכב באמצעותו, המבטח סירב לשלם בעבור תאונה בטענה שהפוליסה בוטלה.  המבוטח סבר שהסוכן לא העביר את הפרמיה למבטח. הפיקוח  קבע , כי  מבוטחים לא אמורים לדעת מי אחראי  כלפיהם עפ"י החוק. ואפילו אם הגישו את התלונה נגד הסוכן, יש לראותם כמי שהגישו את התלונה גם נגד המבטח הואיל והסוכן משמש כשלוחו החוקי, וזאת כל עוד הסוכן פעל במסגרת ההרשאה.  

 


 

 2. הצעת מבטח  למבוטח לתשלום סכום שאינו שנוי במחלוקת צ"ל להיות בתום לב ולא בדרך שרירותית - מבוטח הגיש תביעה למבטח בשל נזקי תאונה לרכב. המבטח הכיר בחבות  והציע תשלום לסילוק מלא של התביעה בסכום שהוא נמוך מדי, לדעת המבוטח אשר סירב לחתום על כתב הקבלה והשחרור, ודרש מהמבטח שיראה בסכום שהוצע לו סכום שאינו שנוי במחלוקת סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח. המבטח סירב, והסכים לשלם רק 51%  מהסכום.  הוכרע, כי  הקביעה של  על 51% מהסכום היא קביעה שרירותית, החסרה בסיס עובדתי ומשפטי, ואין לקבלה. לעמדת הפיקוח, סכום השנוי במחלוקת בתום לב הוא סכום שהמבטח אינו נכון  לשלמו רק לאחר שבחן ביסודיות את עובדות המקרה הספציפי והגיע למסקנה,  כי המבוטח אינו זכאי לו לאור תנאי החוק או הפוליסה,  בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות: מחלוקת אמיתית לגבי עצם החבות, מחלוקת אמיתית לגבי שיעור הנזק,  מחלוקת עובדתית שקשורה לזכאות לקבלת הסכום הנתבע. המבטח אינו רשאי לקבוע את הסכום שאינו שנוי במחלוקת באופן שרירותי,  הנגזר בדרך חישובית מסכום ההצעה לסילוק סופי של התביעה מתוך הנחה שהוא יהווה יריית פתיחה של הליך משפטי,  שבמסגרתו יקבע בית המשפט את סכום התגמולים.

 


 

.3  אין לקזז מתגמולי הביטוח הנחה שניתנה בדמי ביטוח אשר לא היתה ידועה למבוטח רכבו של מבוטח ניזוק כאשר נהג בו בנו בן ה-22. המבטח סירב לשלם את מלוא תגמולי הביטוח בטענה, כי הפוליסה כללה הנחה בשל נהיגת נהג שגילו מעל 24. המבטח קיזז רה מתגמולי הביטוח את סכום הנחת גיל הנהג. הבירור העלה, כי לפני כשלוש שנים היה כיסוי לנהג בן 17 לפני שנתיים בן 21 ולפני שנה בן 24, כאשר המבוטח טען שלא ידע על כך דבר.  הפיקוח מצא, כי המבטח פעל בניגוד לחוזר ביטוח 1997/5- אי המצאת הפוליסה המלאה ותנאי הפוליסה הרשימה למבוטחים, ולא שלח הודעה על שינוי תנאי מהותי בחוזה הביטוח,  כנדרש מהחוזר ולכן המבוטח  לא ידע המבוטח על ההנחה שניתנה לו בדמי הביטוח, והמבטח לא היה רשאי  לקזז את ההנחה מתגמולי הביטוח.

 


 

  . 4אין לזקוף טעויות בקביעת דמי ביטוח כשהמבוטח מילא את חובת הגילוי - מבוטח קיבל הנחת יעדר תביעות למרות הצהרתו על  תאונות קודמות ברכב.  המבטח קיזז מגמולי ביטוח בשל תאונה אחוז יחסי של שיעור ההנחה, בהתאם להוראות סעיף 7 (א) לחוק חוזה הביטוח. עמדת הפיקוח:  המבוטח אינו אחראי לטעויות בקביעת דמי הביטוח בעת החיתום, כאשר הוא מילא את חובת הגילוי המוטלת עליו עפ"י החוק ולכן המבטח שילם למבוטח את מלוא תביעתו. 

 


 

 

5. המבטח  חייב בנטל הוכחה מוגבר במקרה שבו נכרת חוזה הביטוח באמצעות הטלפון הסכם הביטוח נכרת באמצעות הטלפון. לאחר זמן,  התגלעה מחלוקת בשאלות אם המבטח עמד בחובת הגילוי לפני ההתקשרות בהסכם הביטוח, האם היה ווידוא, כי המבוטח ער לסייגי הפוליסה, והאם טופס שאלון ההצטרפות של המבוטח מולא כראוי. לעמדת הפיקוח  במקרה של מחלוקת עובדתית באשר לתוכן שיחת הטלפון שבמהלכה נכרת חוזה הביטוח,  הנטל להמציא ראיות בדבר תוכן שיחת הטלפון, מוטל על המבטח. העדר ראיות לעניין זה מהווה ליקוי בפעולת המבטח. כדי לתקן את הליקוי ולמנוע פגיעה במבוטח, ראוי לשלול את זכותו של המבטח להסתמך על סייגים שלא קוימה לגביהם חובת הגילוי והווידוא.

 


 

6. על המבטח  לשמור ראיות על פרטים שמסר מבוטח בעת צירופו לביטוח באמצעות הטלפון - מבוטח צורף לשתי פוליסות ביטוח בריאות בשתי חברות ביטוח שונות באמצעות   סוכן ביטוח שיצר אתו קשר טלפוני.  המבוטח ציין בתלונתו, כי מעולם לא נתן את הסכמתו לצירוף. הפיקוח מצא, כי התלונה מוצדקת. לכן שתי החברות שאליהן הועברה התלונה החזירו למבוטח את הכספים שגבו ממנו. כן קבע בפיקוח, כי מחובת המבטח  לא רק להשיב למבוטחים את הכספים שנגבו ללא הסכמתם,  אלא עליו  לברר כיצד קרה שסוכן הביטוח, אשר פעל בשמו, לא פעל ע"פי  נהלים ראויים המבטיחים שאכן ניתנה הסכמת המבוטחים לצירופם לביטוח. המבטח אינו אמור לקבל עסקים מסוכן ביטוח כאשר הסוכן אינו יכול להוכיח את הסכמת המבוטחים בראיות קבילות,  שיהיו גם בידי המבטח ויניחו את דעתו. התברר, כי המבטחים  לא קבעו  נהלים מיוחדים ולא קיבלו הרשאה לצירוף מבוטחים בדרך זאת של מבוטחים, השיחות לא הוקלטו, ועל הצעות הביטוח נכתב רק "ע"פי קוד של הסוכן" בטפסים שמילא הסוכן הביטוח הוא לא ציין התאריך והשעה של השיחה ועם מי נעשתה. צירוף מבוטחים לביטוחי בריאות בדרך זו חמור מעבר לכך, כיוון שהצהרות הבריאות עשויות לא לשקף את השאלות שנשאל המבוטח ואת התשובות שנתן. הדבר עשוי לגרום נזק בלתי הפיך  למבוטח אם יתרחש בעתיד מקרה ביטוח.

 


 

 

7. מבטח אינו רשאי  להפסיק בירור תביעה בשל אי המצאת מסמכים ע"י  מבוטח מבטח הפסיק בירור תביעה בביטוח סיעודי של מבוטחים אשר  לא המציאו לו  את המסמכים שדרש. הפיקוח קבע, כי  מבטח אינו רשאי להשאיר תביעה תלויה ועומדת ועליו  לברר את התביעה לאור המידע והמסמכים המצויים בידי, ולהודיע את עמדתו למבוטח, אף אם הוא סבור,  כי מקרה הביטוח לא הוכח.


 

ביטוח רכב מקיף - למדריך ביטוח רכב באתר

8. החזר  דמי ביטוח למבוטח שמכר את רכבו -  מבוטחת מכרה את הרכב המבוטח  וביקשה מסוכן הביטוח להקפיא את הפוליסה. בקשת ההקפאה לא בוצעה, כנראה בשל  טעות הסוכן הביטוח. מאחר שהמבוטחת לא רכשה רכב אחר פנתה למבטח וביקשה להחזיר לה את הפרמיה ממועד בקשת ההקפאה ועד לתום תקופת הביטוח. המבטח סירב למרות שהודה שהביטוח לא הוקפא בשל טעות במשרדו. הפיקוח החליט,  כי יש להחיל את הוראת סעיף 35 לחוק חוזה הביטוח, לפיו לעניין מתן הודעות של המבוטח ושל המוטב למבטח, נחשב סוכן הביטוח שתיווך בביטוח או שצוין בפוליסה כסוכן הביטוח, כשלוחו של המבטח.... כן נקבע, כי  בנסיבות האמורות יש להחזיר למבוטחת את דמי הביטוח היחסיים מיום העברת הבעלות על הרכב המבוטח. וזאת לפי האמור בסעיף 16 (ב) לחוק חוזה הביטוח, כאשר שנעשה מקרה הביטוח בלתי אפשרי אחר כריתת החוזה, , מתבטל החוזה מאליו, והמבוטח זכאי להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול.

 


 

9. מבטח אינו רשאי  לדחות תביעה, כאשר העילות לדחיית התביעה לא השפיעו על מקרה הביטוח או על חבות המבטח -  רכבו של מבוטח נגנב שעה שהיה מותנע והמבוטח שהיה ברכב הותקף והוכה.  משנמצא הרכב, התברר כי נגרמו לו נזקים עקב הגנבֵה,  וכן נגנב מתוכו ציוד ומושב תינוק. המבטח דחה את התביעה, הואיל וששמאי קבע בעקבות בדיקה שאמצעי המיגון ברכב לא היו תקינים. הפיקוח מצא, כי המקרה דמה לשוד דווקא ולא לגנבֵת רכב בהעדרו של המבוטח ולכן  לא הייתה השפעה לתקינותם של אמצעי המיגון על מקרה הביטוח. על המבטח ליתן דעתו  לנסיבות המקרה,  לאבחן מהו מקרה הביטוח שקרה, ולקבוע אם אכן מקרה ביטוח זה נופל לגדר פטור שקבוע בפוליסה או בחוק באופן שמשפיע על חבותו.

 


 

10. הפוליסה  התקנית לביטוח רכב מכסה נזקי סופה - רכבו של מבוטח הוצף בשל סופת גשמים כאשר הוא שהה בחול.  המבטח סירב לפצות בגין הנזק,  בטענה שאיטום הרכב היה לקוי ללא אפשרות להוכיח נימוק זה. בהמשך טען המבט,  שנזקי סופה אינם מכוסים עפ"י הפוליסה, ושכלל לא הייתה סופה באותה תקופה. הפיקוח קבע, כי  סופה נכללת במסגרת הביטוח לנזקים הנגרמים עקב "סערה", ולכן  נזק בעקבות סופה מכוסה.

 


 

11.  על  השמאי לתת רק את שומת הנזק ולא לברר את החבות רכבו של המבוטח נפגע קשה בתאונה עצמית, והוא פנה לפיקוח  בשל התמשכות זמן הטיפול בתביעתו. התלונה נמצאה מוצדקת בשל העיכוב שחל בהעברת דוחות השמאי  למועדים שנקבעו בחוזר השמאים. המבטח עשה שימוש בשמאי כמסלק תביעות.  השמאי, שהנו "שמאי חוץ", היה מעורב אישית בתהליך סילוק התביעה מעבר למתן חוות הדעת על הנזק לרכב. השמאי מונה ע"י המבטח לקבל מהמבוטח מסמכים שונים ואת מפתחות הרכב, כן  התבקש המבוטח להעביר לשמאי טופס לגבי הסכום שבו התביעה תסולק כאובדן גמור להלכה. תפקיד השמאי הנו לתת אך ורק את שומת הנזק, ולא לברר את חבות המבטח בסילוק תביעה.

 


 

12. מבטח וסוכן  הביטוח חייבים לוודא טרם חיובו של מבוטח בדמי ביטוח כי מסמכים שצוינו, כי צורפו להצעת הביטוח, אכן צורפו - מבוטח טען, כי סוכן הביטוח הבטיח לו שהפרמיה לביטוח הרכב, כולל ביטוח גרירה, תהיה בסכום של 3,300 שח. דמי הביטוח נגבו ביתר. לממצאי הפיקוח, עלה,  כי המחיר שעליו הודיע סוכן הביטוח חושב עם הנחת העדר תביעות, אולם המבטח לא זיכה את המבוטח בהנחה.  בהצעת הביטוח צוין, כי מגיעה למבוטח הנחת העדר תביעות, וכי כל האישורים הנדרשים צורפו להצעה. בידי המבטח לא היו המסמכים במועד שבו חויב המבוטח בדמי הביטוח הגבוהים. הפיקוח קבע, כי כאשר שנרשם בהצעת הביטוח, כי המסמכים מצורפים, על המבטח היה לוודא מול הסוכן גורל המסמכים לפני חיוב המבוטח בתוספת דמי ביטוח.

 


 

13.  בחישוב  תגמולי ביטוח באובדן גמור או באובדן גמור להלכה ניתן להפחית רק משתנים במחירון שניתן לכמתם - במסגרת בירור תלונות כנגד מבטח, נמצא שהמבטח נוהג להפחית מתגמולי הביטוח לרכב שנגרם לו אובדן גמור או אובדן גמור להלכה בשל מצב מכני ירוד, אף שאין לכך שיעור נקוב במחירון,  והדבר גם לא צוין בדוגמה שבפוליסה. כן התברר,  כי לרכב הייתה תאונה בעבר,  ובגינה קיבל המבוטח פיצוי בגין ירידת ערך. השמאי הפחית בגין תאונה זו שיעור שנקבע על ידו,  שלא עפ"י המחירון וגם לא עפ"י חוות דעת שמאית קודמת לגבי התאונה האמורה. כמו כן המבטח קבע תנאי בפוליסה,  על פיו הוא  רשאי להפחית עד שיעור של 30% משווי הרכב בשל  תאונה קודמת, למרות שבמחירון לא נקוב שום שיעור להפחתה גבוהה זו. המבטח נשען  על ההבהרה במחירון הרכב, שמופיעה תחת הכותרת "מה משפיע על ערך מכונית משומשת", סעיף המציין  מספר גורמי השפעה נוספים על אלה שלגביהם היו נקובים שיעורי הפחתה במחירון, כגון אם מכונית נפגעה בתאונה, מצבה הכללי של המכונית, מצב החלקים המכאניים, מצב חלקי הפח (חלודה וכו'), טיפולים תקופתיים של הרכב, מצב הצמיגים, מצב הריפוד וכדומה. הפיקוח קבע, כי אין לקבל את עמדת המבטח, שפעולותיו נועדו להביא את המבוטח למצב שהיה בו טרם מקרה הביטוח. עניין השבת מצב המבוטח למצב שהיה בו קודם למקרה הביטוח, באובדן גמור להלכה או אובדן גמור,  הוסדר בחוזר  2000/1. בהתאם להוראות החוזר' המחירון הנו חלק בלתי נפרד מפוליסת הביטוח לרכב בקרות אובדן גמור או אובדן גמור להלכה. לכן  במקרים הללו רשאי המבטח להפחית מהערך הבסיסי של הרכב הנקוב במחירון בהתאם לגורמי ההפחתה המצוינים בו אבל רק אם המחירון קובע שיעורי הפחתה באופן שיטתי ואובייקטיבי. המבטח אינו רשאי  לקבוע כללים נוספים או אחרים על אלה הקבועים בחוזר זה,  לא במסגרת חישוב תגמולי הביטוח ולא כתנאי בפוליסה. ההנחיות בחוזר נועדו לחייב את המבטח ליידע את המבוטחים מלכתחילה על האופן שבו יחושב ערך הרכב לעניין תגמולי הביטוח.

 


 

 

14. בחישוב  תגמולי ביטוח באובדן גמור או באובדן גמור להלכה כאשר רכב היה בבעלות חברות להשכרה יש לחשב את ההפחתות משווי הרכב בסדר יורד ולא במצטבר - המבוטחת הייתה בעלת רכב פרטי שהיה בעבר בבעלות חברת ליסינג ובעקבות תאונה נגרם לו אובדן גמור. המבטח חישב את תגמולי הביטוח עפ"י המחירון שקבוע בפוליסה לרכב זה, והפחית  מערכו בשל הקילומטראז', מספר הבעלים וסוג הבעלות (ליסינג). בירור התלונה העלה,  כי חישוב ההפחות הנ"ל  נעשה באופן מצטבר,  בניגוד לקבוע במחירון. לפי המחירון,  יש להפחית ראשית את שיעור ההפחתה הגבוהה מבין ההפחתות, ורק לאחר מכן את מחצית ההפחתות של יתר גורמי ההפחתה.  

 


 

 

15. באובדן  גמור על מבטח לנמק הפחתה בתגמולי ביטוח מעל לשיעור המינימאלי במחירון - רכבו של מבוטח הוכרז כרכב באובדן גמור.  נמצא, כי השמאי הפחית מערך הרכב רכיבים בשיעור שמעל השיעור המינימאלי לפי המחירון,  וזאת ללא הנמקה. בעקבות בירור נוסף עם המבטח ומשלא היה בידיו להמציא הנמקה להפחתה זו, קבע הפיקוח, כי  תשלום מסוג זה מנוגד  להוראות חוזר ביטוח  חוזר  2000/1.  תגמולי ביטוח במקרה של אובדן גמור. לכן, חויב  המבטח בתשלום מלוא תגמולי הביטוח במקרה של אובדן מוחלט, ובהפחתת רכיבים מערך הרכב רק עפ"י שיעור ההפחתה המינימאלי לפי המחירון.

 


 

ביטוח רכב צד ג - למדריך ביטוח רכב צד ג' באתר

 

16. מבוטח  שגרם נזק לצד ג' זכאי לקבל אישור מהמבטח על התשלום לצד ג' בגין הנזק לפני  שהוא משלם השתתפות עצמית - מבוטח פגע ברכב צד ג. הוא הודיע על כך למבטחו,  וציין כי הנזק נגרם באשמתו. כעבור זמן, הודיע המטח למבוטח, כי שילם את לצד ג, ודרש את תשלום השתתפות עצמית. המבוטח ביקש לראות אסמכתאות לביצוע התשלום לצד ג.  המבטח לא המציא את המסמכים ובמקביל הגיש נגד המבוטח  תביעה על אי תשלום ההשתתפות העצמית. הפיקוח הכריע, כי המבוטח זכאי היה לבקש אסמכתה על ביצוע התשלום. הפיקוח הורה למבטח להמציא למבוטח את האסמכתה על ביצוע התשלום ולהשיב לו כספים שגבה ממנו ביתר,  מעל לסכום ההשתתפות העצמית.

 


 

17. המבטח נושא  בתוצאות של אי מתן הדרכה למבוטח - אם מבוטח עושה תאונה ברכבו וגורם נזק לרכבו ולרכב אחר, על המבטח לגבות רק את סכום ההשתתפות העצמית הגבוה מבין השתיים. במקרה הנדון,  הנזק העצמי היה נמוך מדמי ההשתתפות העצמית, אך הנזק לצד ג' היה גבוה מדמי ההשתתפות העצמית. המבוטח התקשר למוקד הטלפוני של המבטח, בהתאם להנחיות שקיבל עם רכישת הפוליסה. לטענת המבוטח, נמסר לו שאם יפנה לתקן את רכבו במוסך הסדר,  ישלם השתתפות עצמית כוללת הן עבור הנזק העצמי והן עבור הנזק לצד ג',  ויזכה להנחה שנותנת החברה בשל תיקון במוסכי הסדר.  לאחר שפעל בדרך זו, תבע ממנו המבטח לשלם השתתפות עצמית מלאה, ללא ההנחה בגין תיקון במוסך הסדר. המבטח הכחיש שנמסרו הנחיות אלה למבוטח וטען, כי במקרה של נזק לצד ג ' אין תוקף להנחה בהשתתפות העצמית בשל תיקון במוסך הסדר. הואיל והמבטח לא המציא אישור שניתן למבוטח הדרכה בעניין זה בכתב עם מסירת הפוליסה, ולא המציא הקלטה של שיחה עם המבוטח שתסתור את גרסת, קבע הפיקוח, כי, המבטח לא הוכיח, כי ניתנה הדרכה כלשהי למבוטח. הפיקוח הכריע, כי לא היה גילוי נאות מצד המבטח והבהיר לו, כי אינו רשאי לדרוש מהמבוטח סכום העולה על דמי השתתפות עצמית המופחתים למבוטח שמתקן את רכבו במוסך הסדר, ועליו  לשאת בתוצאות של אי מתן הדרכה ע"י המוקדן.

 


 

 

ביטוח חיים

18. מבטח חייב  להחזיק ראיות לפיהם שילם את תגמולי הביטוח בפוליסה לביטוח חיים, ובהעדרם עשויה לחוב בהם כלפי מבוטח או מוטב שיציג את הפוליסה - מספר מבוטחים שביקשו למשוך כספי פוליסות לביטוח חיים נענו, כי  המבטח לא איתר פרטים בקשר לפוליסות הביטוח שלהם, וכי סביר להניח שהפוליסות נפדו בשנות השמונים. לטענת המבטח,  בשנות התשעים נערך פרויקט מחשוב בחברה,  ובמסגרתו הועברו לגניזה פוליסות ביטוח שנפדו עד לאותה תקופה.  בתום שבע שנים מיום הגניזה הושמדו פוליסות אלו. לטענת המבטח בהעדר פרטים על הפוליסות הלל, הוא הניח שהן נפדו זה מכבר, ולכן הן הועברו לגניזה והושמדו. ואולם  למבטח לא היו אסמכתאות התומכות בטענתה זו.  הפיקוח  קבע, כי על המבוטח הנטל להוכיח קיומה של פוליסה המזכה אותו בקבלת כספים מהמבטח וכי שולמו דמי הביטוח בעבורה. משהרים המבוטח נטל זה, עובר אל המבטח הנטל להוכיח כי אין הוא חב למבוטח תגמולי ביטוח. הפיקוח קבע, כי  על המבטח לשלם למשוטח אם אינו יכול להרים נטל זה. עוד נקבע, כי  המבטח חייב להשאיר בידיו אסמכתאות בדבר הנסיבות המצדיקות את העברת תיק הפוליסה לגניזה והמועד שבו בוצעה הגניזה.

 


 

19.  אין  פטור אוטומטי למבטח בגין מקרה ביטוח שנגרם במתכוון, ועליו לבחון כל מקרה עלפי נסיבותיו מבטח סירב לשלם תגמולי ביטוח לבנק למשכנתאות בעקבות מות בני זוג מבוטחים. הנסיבות היו, שתשע שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח רצח בן הזוג את בת זוגו ולאחר מכן התאבד. העילה לסירוב התשלום היתה, כי אין לשלם תגמולי ביטוח למי שגרם במתכוון למות המבוטח, וכי גם היתומים שנותרו לא יכולים ליהנות ממעשיו של אביהם, בהיותם יורשיו וכי התוצאה שעיזבון האב יזוכה עם תשלום תגמולי הביטוח סותרת את הוראות חוק חוזה הביטוח. הפיקוח מצא, כי המבטח לא בירר כראוי את התביעה, הואיל והוא בחן רק עפ"י  זכאות המוטב כתוצאה מרצח האישה ולא בירר את התביעה מכוח זכאות המוטב כתוצאה מהתאבדות המבוטח האב כאשר בהתאם להוראות סעיף 50 לחוק חוזה הביטוח,  בביטוח חיים מגיעים תגמולי הביטוח, אם האדם שחייו מבוטחים התאבד כעבור שנה או יותר מכריתת החוזה. במקרה הנדון, חלפה למעלה משנה ממועד כריתת חוזה הביטוח ולכן  זכאי היה המוטב (הבנק) לקבלת תשלום תגמולי הביטוח בגין מות המבוטח האב. עמדת הפיקוח, היא שההסדר הקיים בסעיף 50 בחוק חוזה הביטוח מהווה חריג לסעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, הפוטר את המבטח אשר מקרה הביטוח נעשה על ידי המבוטח או המוטב במתכוון. העובדה כי היתומים ייהנו מכך, כטענת המבטח, אינה מעלה ואינה מורידה לעניין ההתאבדות. באשר לחבותו  של המבטח לשלם את תגמולי הביטוח בגין מות המבוטחת, האם דחיית התביעה על סמך סעיף 26 לחוק חוזה הביטוח פ תא 175961/97 עזבון לוי נ כלל חברה לביטוח בעמ, דינים שלום, כרך יג) . בפסק הדין האמור נקבע , כי "אין מקום לתת למבטח פטור אוטומטי ללא הוכחות מתשלום תגמולי ביטוח ל"צדדים תמימים", כאשר מדובר במספר מבוטחים בפוליסת ביטוח חיים. כמובן שאם יוכח כי המוטבים היו מעורבים במעשה ביטוח חל סעיף  26לחוק חוזה הביטוח והמבטח פטור."יודגש, כי ההתערבות בתלונה זו נעשתה, על אף שהחלו דיונים בבית המשפט בתביעה שהגיש האפוטרופוס כנגד הבנק והמבטח, וזאת מנימוקים מיוחדים בנסיבות המקרה.לאור האמור,  שילם המבטח לבנק את מלוא יתרת המשכנתה.

 


 

 

20. מוטב  זכאי לתגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח חיים,  גם אם המבוטח הודיע למבטח על רצונו לבטלה, אך  המבטח המשיך לגבות דמי ביטוח עבורה - מבוטח בביטוח משכנתה נפטר ולאלמנתו התברר, כי היו לו שתי פוליסות לביטוח המשכנתה. את  הפוליסה הראשונה רכש בעת נטילת המשכנתה, והשנייה מאוחר יותר, במטרה להחליף את הפוליסה הראשונה.  המבוטח מילא טופס בקשה לביטול הביטוח ומסר אותו לבנק אשר לא העבירו למבטח והמבוטח המשיך המבוטח לשלם את הפרמיות עבור שתי הפוליסות עד יום פטירתו. כאשר שפנה הבנק למבטח ותבע את תגמולי הביטוח כמוטב, שילם לו המבטח תגמולי ביטוח בגובה יתרת ההלוואה, ובכך נפרעה המשכנתה. האלמנה פנתה גם היא למבטח וביקשה לקבל תגמולי ביטוח עפ"י הפוליסה האישית,  שעל פי תנאיה הייתה זכאית לקבל תגמולי ביטוח בגובה העודף שבין יתרת ההלוואה לבין סכום הביטוח שקבוע בפוליסה. המבטח סירב לשלם לה את תגמולי הביטוח, בטענה שעם פירעון ההלוואה עפ"י הפוליסה הקבוצתית אינו חב עוד כלפיה כיוון שהמנוח התכוון שתהיה לו רק פוליסה אחת. לטענת המבטח יש לראות פוליסה אחת כמבוטלת גם אם בפועל היא לא בוטלה. הפיקוח קבע, כי  הואיל והמבוטח שילם בפועל פרמיות בעבור שתי פוליסות והפוליסה הראשונה לא בוטלה בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח, על המבטח  למלא את התחייבויותיו עפ"י שתי הפוליסות, ולשלם לאלמנה גם את עודף סכום הביטוח מעבר לסכום ההלוואה שנפרע.

 


 

 

21. ביטוח  חיים -  כספי פוליסות ביטוח חיים שלא אותרו בעליהן - מבוטחת פנתה בתלונה על כך שגורם עסקי יצר אתה קשר,  וקיבל ממנה ייפוי כוח לייצג אותה מול חברת ביטוח. כמו כן, הוא ביקש ממנה להצהיר שלא ידוע לה על קיומה של פוליסת ביטוח בחברת הביטוח,  וכי היה והוא ימצא כספים בחברת הביטוח, הוא יהיה זכאי לקבל 30% מהכספים שיימצאו לזכותה. אותו גורם עסקי מצא כי קיימת לה פוליסה לביטוח חיים. לטענת המבוטחת, הייתה חובה על המבטח לאתר אותה ולהעביר לה כספים אלה,  וכי היא לא הייתה צריכה לשלם לאותו גורם עבור איתור הכספים.המבטח טענן, כי פנה מספר פעמים אל המבוטחת, ניסה לאתר את סוכן הביטוח שלה ואת המוטב, ואף שלח אליה דוחות שוטפים לכתובת שהייתה ידועה לו. בנוסף,  המבטח פרסם את שמה של המבוטחת באתר האינטרנט שלו. לאחר בירור  התלונה מצאנו ליקויים בפעולת המבטח. על המבטח חל חוזר ביטוח 2003/10 בדבר נוהל איתור מוטבים וטיפול בנכסים ללא דורש בפוליסות ביטוח.  בחוזר זה קבע המפקח הוראות מפורטות לאיתור מבוטחים שלא גבו את תגמולי הביטוח לאחר שהפוליסה הגיעה לפדיון.  כן קובע החוזר, כי לגבי אותם מבוטחים שלא יאותרו לאחר ביצוע כל  אותן הפעולות, על המבטח לפרסם באתר האינטרנט שלו פרטים מזהים על בעלי הפוליסות המקנות זכויות לכספים. המבטח אמנם פנה למבוטח, למוטבים ולסוכן הביטוח,  אולם לא במועדים ובאופן המצוינים בחוזר.  כמו כן לא חזר המבטח ופנה למבוטחת כנדרש בחוזר.  בנוסף,  המבטח לא הרים את הנטל להראות כי פנה למרשם האוכלוסין לאיתור המבוטחת והמוטבים כפי שמפורט בחוזר. אמנם המבטח העלה את שמה של המבוטחת לאתר האינטרנט שלו,  אבל הוא עשה זאת תוך הפרה של הוראות החוזר. אילו היה מקיים את הוראות החוזר כלשונן, ייתכן שהיה עולה בידו לאתר את המבוטחת עוד לפני שאיתר אותה הגורם העסקי. לפיכך חויב  המבטח לשלם את התשלום שהתחייבה המבוטחת לשלם לאותו גורם עסקי,  וכן חויב לשאת בהוצאות המשפט שנפסקו נגד המבוטחת לגורם העסקי מפאת העובדה שהמבוטחת סירבה לשלם לו

 


 

22. על  המבטח לפרש באורח הוגן את הגדרת מקצועו של המבוטח בפוליסה לאובדן כושר עבודה - תביעתה של מנהלת משפחתון,  שהייתה גם המטפלת היחידה בו,  לאובדן כושר עבודה חלקי נדחתה, בטענה שהמבוטחת היא מנהלת המשפחתון,  וכי לפי המסמכים הרפואיים נפגע רק כושרה כמטפלת בילדים.  לגרסת המבטח, כושרה של המבוטחת כמנהלת משפחתון לא נפגע, ולצורך טיפול בילדים היא יכולה לשכור את שירותיה של מטפלת שתטפל בילדים. הפיקוח קבע, כי למבטח היה ידוע, כי המבוטחת היא המטפלת היחידה במשפחתון,  לכן, יש לראותה גם כמטפלת העיקרית במשפחתון. פרשנות הפוליסה וההגדרות שבה צריכות להיעשות באורח הוגן, באופן שמבוטח יכול להסתמך על כך שהוא מכוסה על אובדן כושר עבודה לפי עיסוקו בפועל,  כפי שנמסר לסוכן הביטוח ולחברת הביטוח, ולא בהתאם לתיאור העיסוק שניתן ע"י סוכן הביטוח או המבטח בפוליסה. הפיקוח הכריע, כי  אין בידי המבטח לדחות את התביעה אך ורק בשל עילה זו.


 

ביטוח בריאות - למדריך ביטוח בריאות באתר

23.  מבטח המסרב  למסור חוות דעת רפואית על יסוד חוק זכויות החולה חייב לקיים את יתר התנאים שבחוק - במסגרת בירור תלונת ציבור הסתבר, כי מבטח סירב למסור למבוטח חוות דעת רפואית עליו שנמסרה לו,  כיוון שלדעת הרופא הפועל מטעמו קיימים כאן יסודותיו של סעיף  18 ג לחוק זכויות החולה. הפיקוח קיבל  קיבלנו את עמדתו העקרונית של המבטח, כי הוא רשאי להימנע ממסירת חוות הדעת הרפואית למבוטח או למיופה כוחו עפ"י הוראות חוק זכויות החול. עם זאת קבע הפיקוח, כי המבטח  נדרש במקרים מסוג זה לציין במפורש בפני המבוטח או בא כוחו את הוראת החוק שעליה נשענת החלטתו שלא להעביר לעיונם את חוות הדעת. בכל מקרה שבו המבטח נסמך  על הסעיף הנ"ל, מוטלת עליו החובה לקיים את התנאים הקבועים בסעיף זה ובכלל זה מסירת הודעה מיידית לוועדת האתיקה, ולכלול בהודעתה את המידע שלא נמסר למטופל ואת הנימוקים לאי מסירתו.

 


 

24.  ביטוח  נכות תאונתית:  מבטח אינו רשאי לחשב את התגמולים עפ"י נוסחה שאין לה בסיס בפוליסה - בתלונות שהוגשו נטען שהמבטח חישב את תגמולי הביטוח תוך שימוש בנוסחה שלא מופיעה בפוליסה, וכי לא נעשה גילוי נאות למבוטחים לגבי דרך חישוב תגמולי הביטוח.  המבטח ראה בתקרת הפיצוי לאיבר,  שהוא בעצם חלק מסכום הביטוח המלא, את סכום הביטוח המלא, וחישב את תגמולי הביטוח כשיעור מסכום זה לפי אחוז הנכות שקבע הרופא.  כתוצאה מדרך החישוב האמורה שולמו למבוטחים תגמולי ביטוח פחותים במידה רבה מהסכום שהיו מקבלים אלמלא השימוש באותה נוסחה. הפיקוח מצא את התלונות מוצדקות, וקבע, כי בפעולת המבטח היו מספר ליקויים חמורים ובהם:  אי קיום חובת הגילוי המגיעה כדי הטעיית המבוטחים, בדרך הפעולה של המבטח הייתה פגיעה ממשית בזכויות המבוטחים בפוליסה. הפיקוח קבע, כי  המבטח אינו רשאי לעשות שימוש בנוסחה כפי שעשתה, הן כיוון שלא נעשה כל גילוי נאות שייעשה שימוש בנוסחה זו. יש לחשב אחוזי הנכות מתוך הגוף השלם ולא מתוך האיבר עצמו, כך את תגמולי הביטוח יש לחשב מסכום הביטוח המלא ולא מתוך תקרת הפיצוי לאיבר.

 


 

25. משנקבעה  זכאות להוצאה בפוליסה לביטוח בריאות, לא ידחה המבטח את התביעה להחזרתם רק בשל כך שלא ניתן למצוא את ההוצאה האמורה במחירון שבפוליסה - בפוליסה לביטוח בריאות נקבעה זכאות להחזרת הוצאות על אבזר אורטופדי שמבוטח רוכש לאחר שרופא קבע, כי האביזר דרוש לו להחלמתו.  המבוטח נפגע בפרק ידו, ורכש אבזר אורטופדי בהתאם להוראות הרופא בסכום של 400 שח. המבטח סירב לשלם לו תגמולי ביטוח מפני שאבזר זה אינו מופיע במחירון של "יד שרה"  שעל  פיו נקבעת תקרת הפיצוי בפוליסה. מבדיקת הפוליסה עלה, כי המחירון נועד לקבוע רק את תקרת הפיצוי, וכי הזכאות עבור החזר ההוצאה מותנית באישור הרופא. באישור רופא את הצורך הרפואי,  חלה חובה על המבטח להחזיר למבוטח את ההוצאה, ועליו לדאוג לקביעת תקרת פיצוי גם לאביזרים שאינם מופיעים במחירון.

 


 

26.  מבטח  חייב להיות ערוך לחישוב פיצוי שקבע בפוליסה, גם אם החישוב מצריך בירור מעמיק והכשרת עובדים - מבוטחת עברה ניתוח במסגרת ציבורית.  פוליסת ביטוח הבריאות שהייתה לה כללה כיסוי לניתוחים פרטיים או פיצוי אם הניתוח מבוצע במסגרת ציבורית. בהתאם לפוליסת הביטוח,  הפיצוי במקרה זה הוא מחצית מעלות הניתוח באם היה מבוצע באופן פרטי. כאשר לא ניתן לקבוע את עלות הניתוח באופן פרטי, הפיצוי הוא מחצית מעלות ימי האשפוז עקב הניתוח. המבוטחת פנתה לפיקוח מאחר שקיבלה פיצוי לפי ימי אשפוז.  לטענתה, נמסר לה במשרד הבריאות,  כי ניתן לקבוע את עלות הניתוח הזה במסגרת פרטית, ולכן היא זכאית למחצית מהסכום האמור.  המבטח טען,  כי לא ניתן היה לחלץ את עלות הניתוח הפרטי מהנתונים שהיו באתר האינטרנט של משרד הבריאות, ועל כן שילם לה לפי מספר ימי אשפוז. הפיקוח קבע, כי  הצדק עם המתלוננת, ווכי היה ליקוי בפעולות המבטח אשר הציע בפוליסה דרך לחישוב הפיצוי ולכן  חלה עליה החובה להיערך לחישוב הפיצוי שמגיע למבוטח עפ"י השיטה שהוא קבע. עליו  לברר מראש את הדרך לקבלת הנתונים הדרושים לחישוב הפיצוי,  אם בבית החולים שבו בוצעה הפרוצדורה ואם בדרך אחרת,  ולהכשיר לכך את עובדיו ה המטפלים בתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים.

 


 

ביטוח סיעוד - למדריך ביטוח סיעוד באתר

27. הפטור  החריג מתשלום תגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי,  כשהמבוטח מאושפז בבית חולים, לא יחול אם האשפוז הוא במוסד סיעודי אחר -  מבוטח שהייתה לו פוליסה לביטוח סיעודי הפך לסיעודי והועבר למוסד סיעודי.  המבטח שילם לו את תגמולי הביטוח.  לימים הועבר לטיפול בבית חולים רגיל. משהתייצב מצבו הועבר לאשפוז במוסד סיעודי אחר, לאחר שמצבו הוגדר כ"סיעודי מורכב" המבטח הפסיק את תשלום תגמולי הביטוח, בהתבסס על חריג הקבוע בפוליסה, לפיו מבוטח הנמצא במצב סיעודי זמני ומאושפז בבית חולים מחמת טיפוליים רפואיים, וכן מבוטח במצב סיעודי,  או מבוטח סיעודי מורכב,  שמאושפז במחלקה רגילה בבית חולים לרבות שיקום, אינו  זכאי לתגמולי ביטוח בתקופה זו. הפיקוח  קבע, כי פרשנותה של הפוליסה עפ"י  המבטח אינה מתיישבת לא עם התוצאה ולא עם כוונת הצדדים.  הרי בתקופה שמבוטח סיעודי מורכב נמצא במוסד סיעודי אחר, המתאים למצבו הסיעודי המורכב, הוא נושא בהוצאות למימון שהותו במוסד כזה מעבר לתשלומים להם הוא זכאי עפ"י ביטוח בריאות ממלכתי. הפיקוח הכריע, כי חריג של אשפוז בבית חולים חל רק על מבוטח שמאושפז במחלקה רגילה של בית חולים, כיוון שבאשפוז כזה ממומנות הוצאות האשפוז במלואן ע"י קופת חולים.  ואולם, יש להבדיל בין מצב זה לבין מצב שבו אדם מאושפז במוסד סיעודי בשל היותו סיעודי, סיעודי מורכב או בשיקום.

 


 

 

28.  תנאים  שצריכים להתקיים בחוות דעת רפואיות שמבטח נסמך  עליהן כשהוא דוחה תביעה או מבטל ביטוח  - נמצא ליקוי באופן שבו נערכו חוות הדעת הרפואיות עליהן נסמך מבטח בדחיית התביעות של המבוטחים. כאשר חוות דעת קובעת קשר סיבתי בין מצב רפואי לבין מקרה ביטוח סיעודי,  אין די במסקנה בעלמא.  חוות דעת רפואית צריכה להישען על מסמכים רפואיים,  ועליה לנמק על מה מתבססת קביעתה.  כמו כן, על חוות דעת רפואית להביא רק ממצאים ומסקנות רפואיות, ועליה להימנע מלחוות דעה באשר לחבות המבטח לשלם תגמולי ביטוח. זאת ועוד, חוות דעת רפואיות לחברת הביטוח, טעון שלא יהיו סותרות זו לזו,  אף אם הן ניתנות במועדים שונים,  כשהן מבוססות על אותו מידע שהיה לפני נותן חוות הדעת.

 


 

 

29.  מבטח  שהתעלם ממידע שמסר מבוטח על מחלה דומה,  לא יוכל להסתמך על טענת אי גילוי מצד המבוטח המבטח אינו רשאי להסתמך על הטענה של אי גילוי מצד המבוטח,  כאשר המבוטח כבר הצהיר על מחלה דומה למחלה שאותה, כנטען, לא גילה בהצהרת הבריאות.  המחלה שלא גילה הייתה דלקת ריאות כרונית,  שבעטיה הפך להיות סיעודי.  לפיכך ביקש המבטח לדחות את התביעה.  ואולם התברר,  כי פוליסת הביטוח הקיימת החליפה פוליסת ביטוח קודמת,  שבעת הצטרפותו אליה הצהיר על אסטמה,  ולא הוחרג אז בשל מחלה זו. הפיקוח קבע, כי  המבטח יכול היה  לדעת על מחלת האסטמה .ובחר שלא לברר לעומק את מצבו הרפואי של המבוטח עקב מחלה זו, ולא החריג את חבותו בשל כך. הוא גם לא ביטל את הביטוח תוך שלושים יום כאמור בחוק.  לפיכך אין ביכולתו  להעלות את הטענה של אי גילוי מצד המבוטח,  וליהנות מן הפטור מהחבות שקבוע בחוק.

 


 

30. על  מבטח להתחשב בנסיבות מיוחדות שבגינן לא שולמה פרמיה - מבוטחת הוכרזה ע"י בית המשפט כחסויה, מאחר שבני משפחתה לא היו בארץ, מונה האפוטרופוס הכללי לשמש לה כאפוטרופוס.  לימים התברר,  כי בהיסח הדעת לא שילם האפוטרופוס את דמי הביטוח עבור הביטוח הסיעודי שהיה לה,  ולכן ביטל המבטח את פוליסת הביטוח. משחזר בנה ארצה וגילה את העניין, הוא פנה למבטח וביקש לשלם את דמי הביטוח שלא  שולמו ולחדש את הביטוח. המבטח סירב, כיוון שאימו נעשתה בינתיים לסיעודית,  ומשמעות הדבר הייתה תשלום תגמולי ביטוח מייד עם צירופה. בעקבות התערבות הפיקוח, ולנוכח הנסיבות שהביאו להפסקת תשלום דמי הביטוח,  השיב  המבטח את המבוטחת לביטוח החל ממועד ביטולו והחל בתשלום תגמולי הביטוח.

 


 

ביטוח חבויות - למדריך טיפים לביטוח אחריות של עסק באתר

 

31.  המועד  הקובע לעניין הגשת תביעה בפוליסה לאחריות מקצועית אינו המועד בו הומצאו כתבי בי דין לחברת הביטוח בתביעה שהגיש הניזוק - למבוטח הייתה פוליסה לאחריות מקצועית על בסיס תביעה .תקרת הכיסוי הביטוחי נקבעה על סך של 500,000 דולר. לאחר שהסתיימה הפוליסה רכש המבוטח פוליסת ביטוח חדשה,  שבה עמד הכיסוי הביטוחי על 50,000 דולר.  צד ג' הגיש בבית המשפט תביעה כנגד המבוטח ולא כנגד חברת הביטוח וזכה. התלונה הוגשה על ידי בא כוחו של צד ג, שטען שהמבטח אינו משלם לצד ג את חוב המבוטח עפ"י פסק הדין.  לטענת המבטח הוא שילם לצד ג  את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה השנייה שנערכה, בעלת הכיסוי הנמוך. לטענתו , יש לקרוא תנאי מכללא לפוליסה, לפיו המועד הקובע הוא המועד שבו נמסרה לה התביעה שהגיש הניזוק לבית המשפט. תביעה זו נמסרה כאשר הפוליסה השנייה היא זו שהייתה בתוקף. לאחר שבחנו את הפוליסות הרלוונטיות לעניין,  קבענו, כי בהתאם להוראות הפוליסה, המועד הקובע לעניין תחולתה הוא מועד הגשת התביעה בבית המשפט,  ולא מועד מסירת התביעה לחברת הביטוח. בנסיבות אלה,  על המבטח היה להחיל על המקרה את הוראות הפוליסה הראשונה ואת סכומי הביטוח הקבועים בה. לפיכך חייבנו את החברה לשלם למתלוננים את ההפרש הנובע מסכומי הביטוח השונים בשתי הפוליסות.

 


 

32. אין  להתנות את הייצוג המשפטי של המבוטח בתנאים שאינם עפ"י הפוליסה - קבלן היה מבוטח בביטוח חבות  עפ"י הסכם שהיה לו עם מזמין העבודה, היה זכאי המזמין לשיפוי מלא אם יתרחש נזק באתר. בעקבות אירוע שהתרחש,  הוגשה תביעה נגד הקבלן ונגד מזמין העבודה.  מזמין העבודה פנה לעורך הדין שייצג את הקבלן מטעם המבטח ודרש, מכוח זכותו לשיפוי מלא,  שעורך הדין ייצג גם אותו.  עורך הדין סירב לכך,  ועל כן נאלץ מזמין העבודה לנהל את המשפט בכוחות עצמו.  לאחר דין ודברים של המזמין עם עורך הדין,  הודיע עורך הדין כי המבטח מתנה את הייצוג המשפטי של מזמין העבודה בכך שיוותר על ההוצאות שנגרמו לו עד כה בתביעה.  הייתה זו דרישה שמזמין העבודה התנגד   לה, ועל כך נסבה התלונה. משהועברה התלונה למבטח,  הודיע המבטח  כי עמדתו של עורך הדין שייצג את הקבלן מטעמו לא הייתה על דעתו. הפיקוח הבהיר למבטח, כי  אין לקבוע תנאים מוקדמים למיצוי זכויות המגיעות למבוטח או למוטב עפ"י הפוליסה,  קיבל המבטח  על עצמו לייצג את מזמין העבודה ללא קביעת תנאים מוקדמים לכך.


 

ביטוח אגב רכישת משכנתה    - למדריך ביטוח משכנתה באתר

 

33. על סוכן הביטוח והמבטח לשמור ראיות בדבר קיום התחייבויותיהם כלפי המבוטח לבטל פוליסת ביטוח משכנתה שהוחלפה באחרת - סוכן הציע למבוטח לערוך לו ביטוח משכנתה זול יותר אצל מבטח אחר,  ולדאוג לביטול הביטוח הקיים. המבוטח פנה לפיקוח בתלונה על שנערך לו ביטוח חדש,  אבל לא בוטל ח הישן, ולכן הוא שילם על שני הביטוחים ללא צורך. לעמדת הפיקוח, כאשר סוכן הביטוח קיבל על עצמו לבטל את הביטוח הישן, חלה עליו החובה לקיים את התחייבויותיו,  ואם לא עשה כן, האחריות בגין כפל הגבייה נופלת על  המבטח החדש.  בנסיבות מקרה זה,  לא היו בידי סוכן הביטוח ו/או המבטח ראיות המעידות שנשלחה הודעה למבטח הקודם  או לסוכנות הביטוח בדבר ביטול הביטוח ושהודעה זו התקבלה, ואילו המבטח הקודם הכחיש,  כי קיבל הודעה כאמור. הפיקוח חייב את המבטח החדש להשיב למבוטח  את דמי הביטוח שנגבו ממנו בכפל. יש לציין, כי לדברי המבטח, מכתב הביטול שנשלח למבטח הקודם נשמר לתקופה של שלושה חודשים. לדעת הפיקוח,  מן הראוי,  כי ראיות כנדרש לעיל יישמרו עד תום תקופת ההתיישנות להגשת תביעה בגין השבת דמי ביטוח ששולמו בכפל,  שאם לא כן, עשויים סוכן הביטוח והמבטח לשאת באחריות לגביית הכפל, כפי שהתרחש בנסיבות מקרה זה.

 


 

  עובדים זרים

 

34.  מבטח לא יכול לבטל פוליסה רק עפ"י בקשת מעביד - עובד זר שהיה מבוטח בפוליסה לביטוח עובדים זרים פוטר ע"י המעסיק,  והמעסיק ביטל את פוליסת הביטוח שערך לו. לאחר פחות משבועיים אושפז העובד,  ונקבע כי הוא זקוק לעבור ניתוח. בא כוחו של העובד הזר פנה לפיקוח בטענה שהמבטח מסרב לבקשת העובד להעביר אליו את פוליסת הבריאות שהייתה לו אצל המעסיק,  מאחר שחלפו כחודשיים מיום ביטול הפוליסה.  לאחר בירור בנושא, קבע הפיקוח, כי בהתאם להוראות הפוליסה זכות ביטול הפוליסה נתונה לעובד. למבטח קיימת זכות ביטול עקב אי תשלום בכפוף למשלוח הודעות בהתאם להוראות החוק ואולם למעסיק לא הייתה קיימת זכות לבטלה.  לפיכך, ביטול הפוליסה היה שלא כדין.


 

סוכני  ביטוח    - למדריכים  בנושא סוכן ביטוח באתר

 

35. סוכן הביטוח חייב ליידע את המבוטח באשר לזהות המבטח עמו הוא ממליץ למבוטח לכרות את חוזה הביטוח - מבוטח ביקש מסוכן הביטוח שלו לחדש לו את פוליסת הביטוח.  סוכן הביטוח ערך למבוטח פוליסת ביטוח באמצעות מבטח שונה מזה שבאמצעותו  היה מבוטח בתקופה שקדמה לכך,  מבלי שיידע אותו עם איזה מבטח נכרת חוזה הביטוח החדש. שמו של המבטח עמו נכרת חוזה הביטוח הנו פרט מהותי על פי הדין,  ויש למסור אותו למבוטח טרם כריתת חוזה הביטוח. על כן,  סוכן הביטוח היה חייב ליידע את המבוטח באשר לזהות המבטח עמו הוא ממליץ למבוטח לכרות את חוזה הביטוח, ולקבל את הסכמתו מראש לכך. הפיקוח מצא, כי  הסוכן פעל בניגוד להוראות הדין.

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright