היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2007

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן הסקירה

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2007

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

תוכן הסקירה

 

 

 

 

 

ביטוח רכב מקיף - למדריך ביטוח רכב

1. סוכן ומוסך - תשלום עמלות שלא כדין - הפונה לפיקוח: מנהל מוסך - מהות הפניה: תשלום עמלות הפניה לסוכן ביטוח .


לפיקוח על הביטוח פנה
מנהל מוסך שכרת הסכם עם סוכן ביטוח, לפיו כל כלי הרכב מסוג מסוים שבעליהם נמנים עם מבוטחותיו של הסוכן יופנו לתיקון במוסך בתמורה לעמלה שיקבל הסוכן מהמוסך בגין ההפניה. כאשר הפסיק המוסך לשלם עמלות לסוכן, הפסיק הסוכן הביטוח להפנות את מבוטחותיו למוסך.


הפיקוח קבע, כי
  הפניית מבוטחים על
-ידי סוכן ביטוח למוסך כנגד קבלת טובת הנאה כלשהי אסורה לחלוטין מכוח חובת האמון המוטלת על סוכן הביטוח. חובה שעוגנה בפסיקה, והיא מוטלת הן כלפי המבטחת והן כלפי המבוטחים מבוטחותיו .עוד נקבע , כי בנסיבות האמורות מתעורר חשש ממשי לקיומו של ניגוד עניינים בין רצונו של סוכן הביטוח להפנות את מבוטחותיו למוסך ממנו הוא מקבל טובות הנאה לבין חובותיו למבוטחותיו, ובכלל זאת הפנייתם למוסך המתאים לשם תיקון רכבם.  בנוסף לכך, על סוכן הביטוח מוטלת חובת הזהירות ופעולה במקצועיות ובשקידה סבירה.

 


2.  ביטוח רכב- "חדש תמורת ישן" - על המבטח ליידע מראש על תנאי הסף לכיסוי - הפונה: מבוטח -  מהות הפניה: אי פירוט תנאי סף לביטוח רכב חדש תמורת ישן.


על
המבטחת ליידע את המבוטח בדבר תנאי הסף לכיסוי הנוסף שניתן על ידה. במקרה זה דובר על כיסוי ביטוחי המכונה חדש תמורת ישן", המהווה הרחבה לכיסוי הביטוחי לפי הפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי עד 4 טון, ואשר הוצע באותן נסיבות למבוטחים שרכבם חדש.


הפיקוח קבע, כי
בנסיבות בהם יוכח כי המבוטח הסתמך על הכיסוי הביטוחי הנוסף, תהא המבטחת מחויבת בתשלום תגמולי הביטוח, במידה שלא יוכח כי יידעה מראש את המבוטח בדבר תנאי הסף לכיסוי הנוסף שניתן על ידה. בנסיבות המקרה דנן, לא ניתן היה להוכיח כי המבוטח הסתמך על הכיסוי הביטוחי הנוסף, ולכן לא חויבה המבטחת בתשלום תגמולי הביטוח, אך היא חויבה בהחזר תשלום דמי הביטוח ששולמו ביתר במשך תקופת הביטוח בגין הכיסוי הביטוחי הנוסף.

 


3. ביטוח רכב - חיוב בפרמיה גבוהה מזו שסוכמה בין הסוכן למבוטח - הפונה: מבוטח - מהות הפניה: חיוב המבוטח בביטוח רכב בפרמיה גבוהה יותר מזו שסוכמה עם הסוכן.


במשא
ומתן שנערך בין סוכן הביטוח לבין המבוטח סוכם על הפרמיה שעל המבוטח לשלם. סוכן הביטוח יידע את המבוטח, כי כדי לשלם את הפרמיה שנקבעה הוא צריך להמציא אישור העדר תביעות. המבוטח, שביטח את רכבו, המציא אישור זה, אולם חויב בפרמיה גבוהה יותר כאילו לא המציא אותו. הדבר נודע לו רק לאחר שבדק את חשבון הבנק שלו. הוא הפנה את תשומת לבו של סוכן הביטוח לעניין זה, אך סוכן הביטוח אמר לו כי מדובר בתקלה טכנית בלבד, אשר תתוקן בקרוב. לאחר כחודשיים, משראה המבוטח כי התקלה לא תוקנה, הוא החליט לבטל את הסכם הביטוח.


הפיקוח קבע, כי
משהגיע המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה ביטוח לידי סיום ונקבעה הפרמיה, המבטחת אינה רשאית לגבות סכום גבוה יותר מן המבוטח, ועל כן חייב הפיקוח את המבטחת להשיב את ההפרשים למבוטח. לעניין זה רואה הפיקוח את סוכן הביטוח כשלוחו של המבטחת, הואיל ועלפי הוראות חוק חוזה הביטוח, בשלב המשא ומתן לקראת כריתת חוזה, סוכן הביטוח הוא שלוחה של המבטחת, והמבטחת לא העלתה את הטענה כי סוכן הביטוח הפר את הוראותיה כשולח. על כן מצאנו לנכון לחייב את המבטחת.

 


 

ביטוח חיים - למדריך  ביטוח חיים

 

4. החלפת פוליסת ביטוח חיים - אי קיום הוראות החוזר בנושא זה - הפונה: מבוטח - מהות הפניה: סוכן ביטוח החליף פוליס ביטוח חיים ללא נספח ב' של מסמך הנמקה.  

סוכן הביטוח פעל להחלפת פוליסות בתחום ביטוח חיים, אך לא פעל במדויק על-פי האמור בחוזר המפקח על הביטוח "החלפת פוליסות לביטוח חיים ובריאות" - הוראות למבטחים ולסוכני ביטוח. שכן, הוא מילא את רוב המסמכים הנדרשים עלפי החוזר, אך לא מילא את נספח ב' בחוזר, שכותרתו "מסמך ההשוואה פוליסות לביטוח חיים"

 

הפיקוח שלח לסוכן הביטוח הודעה על הכוונה להטיל עיצום כספי בסכום של 12,500 ש"ח.לבקשתו של סוכן הביטוח הוא הוזמן לשימוע, ובסופו של דבר הוחלט שלא למצות את הדין עמו בשל נסיבות קונקרטיות שהוכחו בפני הפיקוח.

 

 


 

ביטוח בריאות קבוצתי - למדריך ביטוח בריאות באתר

 

5. בריאות:  ביטוח קבוצתי - חובת יידוע המבוטחים על סייגים לכיסוי הביטוח - הפונה: מבוטח בביטוח בריאות קבוצתי - מהות הפניה: קבלת מידע לגבי סייגים לכיסוי. 

מבוטחים בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתי רשאים להסתמך על תקציר תנאי הפוליסה אף אם הם סותרים את הסכם הביטוח שנחתם עם המבטחת זאת במידה שהמבוטחים הצטרפו על סמך תקציר תנאי הפוליסה, והפוליסה עצמה לא הומצאה למבוטחים כאשר הצטרפו לביטוח, והם לא יכלו לדעת על הסייגים הכתובים בפוליסה, שלא הופיעו בתקציר. 

הפיקוח קבע, כי  על המבטחת לוודא, שהסייגים על היקף חבותה בתקציר יהיו תואמים לסייגי הפוליסה, שכן מדובר בפרטים מהותיים שקשורים לעסקת הביטוח. מצד שני, המבוטח רשאי להסתמך על המידע והמצג שמסרה לו המבטחת.

 

 


 

   למדריך ביטוח משכנתא באתר- ביטוח  משכנתא

 

6. ביטוח משכנתא - הפונה לפיקוח: מבוטח בביטוח משכנתא - מהות הפניה: חיוב כפול בעלות הביטוח. 

המבטחת ביטחה מבוטח במקום ביטוח באמצעות הבנק, לאחר שהתחייבה לפעול להחלפת הפוליסות מהבנק לפוליסות שלה, ואף שלחה הודעה בעניין  מתאימה לבנק אשר  בכל זאת המשיך לחייב את המבוטח בפרמיה בגין שתי פוליסות.  

הפיקוח חייב את המבטחת בתשלום כפל תשלומי הפרמיה, וזאת משום שהבנק שלח למבטחת בקשה נוספת להמצאת פוליסת ביטוח מעודכנת, ולא היה בידי המבטחת להוכיח לפיקוח, כי היא שלחה לבנק את פוליסת הביטוח המעודכנת לאור בקשתו.

 


 

אובדן כושר עבודה - למדריך ביטוח תאונות אישיות באתר

 

 7. אובדן כושר עבודה - עיסוק מסוים שנקבע בפוליסה - הפונה: מבוטחת שהיא קוסמטיקאית במקצועה - מהות הפניה: דרישתה של המבטחת שהמבוטחת תעבור שיקום מקצועי לעיסוק אחר כתנאי לתשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר. 

בפוליסה לאובדן כושר עבודה צוין עיסוק המבוטחת (קוסמטיקאית). לאחר שהמבוטחת איבדה את כושר עבודתה על פי תנאי הפוליסה, היא נדרשה על ידי המבטחת לעבור תהליך של שיקום מקצועי שאינו במסגרת עיסוקה הנדון כתנאי להמשך קבלת תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה.

 

הפיקוח קבע, כי  דרישת המבטחת מנוגדת לתנאי פוליסת ביטוח מסוג זה, שכן היא מרוקנת מתוכן את הפוליסות שתכליתן לבטח את עיסוקו הספציפי של המבוטח. בהתאם לכך נקבע, כי בפוליסות לביטוח אובדן כושר עבודה עם הגדרת עיסוק ספציפי אין לדרוש מהמבוטח לעבור תהליך שיקום מקצועי ואין להתנות את המשך תשלום תגמולי הביטוח לקיום תהליך כאמור. בנוסף על כך, אין בעצם קיומו של שיקום מקצועי שבחר המבוטח לעבור כדי להפחית או להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח להם הוא זכאי על-פי תנאי הפוליסה.

 

 

8. אובדן כושר עבודה-  תנאים להפסקת תשלומי תגמולי הביטוח - הפונה: מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה - מהות הפניה: הפסקת תשלום תגמולי ביטוח בשל אי המצאת מסמכים רפואיים.

 

מבוטח קיבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, ונדרש במהלך התקופה להמציא למבטחת מסמכים רפואיים עדכניים אודות מצבו, אך לא עשה כן. לפיכך הפסיקה המבטחת את תשלום התגמולים.

 

 הפיקוח קבע, כי  המבטחת רשאית להזמין את המבוטח לבדיקות רפואיות מטעמה במועד אשר יתואם ביניהם, אבל עד אז היא אינה רשאית להפסיק לשלם את תגמולי הביטוח. עוד נקבע, כי המבטחת,  אשר שילמה במשך שנים ארוכות תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, ומבקשת כעת להפסיק את התשלום האמור עקב שינוי במצבו הרפואי של המבוטח,  חייבת להביא בחשבון את נתוניו האישיים של המבוטח, ובכלל זה את גילו וסיכויו להשתלב בשוק העבודה.

 


סילוק תביעה - למדריך תביעות ביטוח באתר

 

9. סילוק תביעה - על המבטח לפרט ולנמק את כל רכיבי תגמולי הביטוח - הפונה: מבוטח - מהות הפניה: המצאת פירוט ונימוק דחית תביעה.

 הפיקוח קבע, כי בעת סילוק תביעות על ידי חברת ביטוח, על המבטחת לדווח למבוטח עבור אילו רכיבים משולמת לו התביעה, ומה הסכום אשר משולם לו עבור כל רכיב ורכיב של תביעתו. ואולם, אין לנקוב בסכום אחד כולל, אשר לא ניתן להבחין בין רכיביו השונים. עוד נקבע, כי כאשר המבטחת מסרבת לשלם תגמולי ביטוח למבוטח בשל מצב רפואי קודם, עליה להתבסס על חוות דעת רפואית התומכת בטענתה,  ולהמציא זאת באופן מיידי למבוטח על מנת שיוכל להתמודד מולה.

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright