היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

תביעות - הכרעות הפיקוח 2013

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 


 

סקירת הכרעות מחלקת פניות הציבור בשנת 2013

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

 

 

המדריך לתביעות ביטוח

 

 

 

לכל פעילות האגף בשנת 2013

 

ביטוח מקיף רכב

תוקף חוזה ביטוח טרם הפקת הפוליסה

 

מבוטח פנה לסוכן ביטוח וביקש לחדש את פוליסת הביטוח המקיף לרכבו. ההצעה לביטוח נחתמה ביום 25 ביוני, ואילו הפוליסה עצמה הופקה ב 30- ביוני, חמישה ימים אחרי החתימה על ההצעה. ביום 27 ביוני היה מעורב רכבו של הלקוח בתאונת דרכים, והרכב ניזוק. התביעה שהגיש הלקוח לחברת הביטוח נדחתה, בטענה שבמועד התאונה לא היה לרכב כיסוי ביטוחי בתוקף.

 

המבוטח פנה לפיקוח על הביטוח, וטען כי חברת הביטוח טועה, ובמועד התאונה היה ברשותו כיסוי ביטוחי תקף.

 

לטענתו, בתנאי הפוליסה שלו נקבע כי הכיסוי הביטוחי חל ביום 24 ביוני (יום לפני שהלקוח חתם על המסמכים). כלומר, הכיסוי הביטוחי היה בתוקף שלושה ימים לפני מועד התאונה.

 

במסגרת בירור התלונה על-ידי הפיקוח על הביטוח, אישר סוכן הביטוח את טענת הלקוח, לפיה הוא ערך למבוטח פוליסת ביטוח ביום 25 ביוני, ונקבע בה שהכיסוי הביטוחי חל מיום 24 ביוני.

 

על-פי האמור בחוק חוזה ביטוח, שקובע כי משלב המשא ומתן ועד לשלב כריתת החוזה סוכן ביטוח נחשב כשלוחה של חברת הביטוח, ובהתאם לגרסתו של הסוכן, קבע הפיקוח, כי למבוטח היה כיסוי ביטוחי תקף במועד האירוע, וכי על חברת הביטוח לשלם ללקוח את תגמולי הביטוח, בהתאם להוראות הפוליסה.

 

צירוף הפרשי הצמדה וריבית לדמי ביטוח שהוחזרו למבוטח לאחר שחברת הביטוח ביטלה פוליסה באמצע תקופה

 

מבוטחת רכשה פוליסת ביטוח רכב לשנה ושילמה את הפרמיה מראש. לאחר שעברו שישה חודשים ממועד רכישת הפוליסה, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה, אך לא החזירה למבוטחת את הפרמיה ששולמה בגין יתרת התקופה שבוטלה.

 

רק לאחר שחלף זמן מה גילתה המבוטחת כי הפוליסה בוטלה, וכי התשלום עבור החלק שבוטל לא הוחזר לה. היא פנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את התשלום שמגיע לה, וחברת הביטוח אכן החזירה לה את דמי הביטוח.

 

מבירור היחידה לפניות הציבור עלה, כי בעת תשלום ההחזר חברת הביטוח לא שילמה למבוטחת הפרשי הצמדה וריבית, ובכך הפרה את הוראות החוק. לפיכך, היחידה חייבה את חברת הביטוח לשלם למבוטחת הפרשי הצמדה וריבית כדין. כמו כן, חברת הביטוח נקטה בצעדי מיכון שונים במטרה למנוע טעויות מסוג זה בעתיד.

 

חובת חברת ביטוח ליידע מבוטח בדבר ליקויים בטפסי דיווח על עברו הביטוחי

 

מבוטח רכש פוליסת ביטוח רכב מקיף. בעת הצטרפותו לביטוח  דרשה ממנו חברת הביטוח להעביר אליה, בתוך 30 ימים, אישורים לגבי עברו הביטוחי במהלך שלוש השנים שקדמו למועד תחילת הפוליסה. הלקוח העביר לחברה הצהרות חתומות על ידו, אך לא העביר אישורים בדבר העדר תביעות מחברות ביטוח קודמות.

 

לאחר קרות מקרה ביטוח ברכבו, פנה הלקוח לחברת הביטוח ותבע לקבל את התשלום שמגיע לו בגין הנזק שנגרם למכוניתו. חברת הביטוח טענה כי האישורים שהעביר לידיה הלקוח אינם תקינים, ובעקבות זאת דרשה ממנו תוספת תשלום בדיעבד. לפיכך, חברת הביטוח קיזזה את החוב שנוצר ללקוח — כתוצאה מדרישתה להעלאת הפרמיה בדיעבד — מהתשלום שהגיע לו במסגרת תביעת הביטוח.

 

בירור הפיקוח העלה, כי בעת ההצטרפות לפוליסה חברת הביטוח לא יידעה את המבוטח לגבי ההשלכות של אי המצאת אישור אודות עברו הביטוחי, ולא הבהירה לו שאם לא ימציא לידי החברה אישור תקין, תתייקר הפרמיה של הפוליסה, כפי שאכן התרחש במקרה זה. בנוסף, חברת הביטוח לא הציגה בפני היחידה לפניות הציבור ראיה לכך, שהיא שלחה הודעה המבהירה שהאישורים שהמציא המבוטח בדבר עברו הביטוחי אינם תקינים או אינם מקובלים עליה.

 

נוכח ממצאי הבירור, השיבה החברה למבוטח את הסכום שהפחיתה מתגמולי הביטוח המגיעים לו. כמו כן, החברה ערכה את התיקונים הדרושים בנהליה הפנימיים על מנת למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד.

 


 

ביטוח חובה לרכב

 

זהות הגוף המממן הוצאות פינוי במד"א במקרה של תאונת דרכים

 

לקוח נפגע בתאונת דרכים ופונה לטיפול רפואי באמצעות אמבולנס. הוא פנה לקופת החולים שלו בבקשה לממן את הוצאות הפינוי באמבולנס. מנגד, קופת החולים טענה שהאחריות למימון ההוצאות מוטלת על חברת הביטוח.

 

בהתאם לתשובת קופת החולים פנה הלקוח לחברת הביטוח. חברת הביטוח הפנתה אותו חזרה לקופת חולים, בטענה שעלות הפינוי נכללת בסל שירותי הבריאות, ולכן האחריות היא של קופת החולים.

 

המבוטח פנה ליחידה לפניות הציבור, וביקש לדעת על מי מוטלת החובה לשלם את הוצאות הפינוי. במסגרת בדיקת היחידה את נסיבות המקרה התברר, כי המקרה אינו עומד בקריטריונים שנקבעו בסל שירותי הבריאות לפינוי באמבולנס. משכך, הפיקוח מצא, כי הגורם שנדרש לשלם את הוצאות הפינוי הוא חברת הביטוח שביטחה את כלי הרכב של המבוטח. בעקבות זאת, שילמה חברת הביטוח ללקוח את הוצאות הפינוי.

 


ביטוח דירה

 

חברת ביטוח אחראית לטיב השירות של ספק שירות מטעמה

 

מבוטחת רכשה פוליסת ביטוח דירה, שכללה כתב שירות לתיקון נזקי צנרת באמצעות ספק שירות מטעם חברת הביטוח. עקב תקלה בצנרת בדירתה פנתה הלקוחה לחברת הביטוח בבקשה לתקן את הצנרת שניזוקה בדירתה. כמתחייב בתנאי הפוליסה, שלחה חברת הביטוח ספק שירות מטעמה.

 

ספק השירות מטעם חברת הביטוח תיקן באופן לקוי את הצנרת, ובעקבות כך גדלו נזקיה של הלקוחה. היא פנתה לחברת הביטוח, אך תלונותיה על השירות הלקוי ועל הסחבת בטיפול בעניינה מצד ספק השירות לא זכו למענה.

 

במסגרת בירור היחידה לפניות הציבור, נמצא ליקוי בהתנהלות חברת הביטוח, הן מבחינת העיכוב הרב שחל עד להתערבותה וטיפולה במקרה והן מבחינת השירות שהעניק ספק השירות מטעמה. בעקבות זאת, פיצתה חברת הביטוח את הלקוחה בגין הנזקים שנגרמו לה. כמו כן, על מנת למנוע מקרים דומים בעתיד, התחייבה החברה לנקוט בהליכי מעקב ופיקוח מול ספקי השירות הפועלים מטעמה.

 

השתתפות עצמית אחת בגין שני מבנים בפוליסה לביטוח מבנה

מבוטח רכש פוליסת ביטוח אחת עבור שתי דירות בשני מבנים נפרדים. במסמכי הפוליסה בגין כל דירה פורט בנפרד סכום הביטוח, וכנגדו העלות הנדרשת לכיסוי הביטוחי. עם זאת, בסעיף המפרט את הכיסוי הביטוחי מפני רעידות אדמה אוחדו שני המבנים לסכום ביטוח אחד, תוך ציון שהמבוטח יישא בהשתתפות עצמית של 10% מסכום הביטוח במקרה של רעידת אדמה.

 

המבוטח פנה ליחידה לפניות הציבור בטענה שבעתיד, אם תהיה רעידת אדמה, הוא עלול להידרש לשאת בהשתתפות העצמית של מלוא סכום הביטוח עבור שני המבנים יחד, גם אם יינזק רק מבנה אחד.

 

במסגרת בירור הפנייה עם חברת הביטוח, הורתה היחידה לפניות הציבור לחברה לערוך תיקון בפוליסה, כך שגם בסעיף רעידת אדמה יהיה פירוט של סכום הביטוח ועלותו עבור כל מבנה בנפרד.

 


ביטוח סיעודי

התיישנות שלא מדעת

מבוטחת גילתה רק לאחר תקופה ארוכה, כי חברת ביטוח גבתה ממנה במשך שנים, ללא ידיעתה, דמי ביטוח (פרמיות) לפוליסה לביטוח סיעודי. המבוטחת פנתה לחברת הביטוח, והודיעה על רצונה לבטל את הפוליסה ולקבל הפרמיות שנגבו ממנה החל משנת 2000, מועד הנפקת הפוליסה.

 

לאחר התדיינות בין הצדדים, חברת הביטוח הציעה להשיב למבוטחתה רק את דמי הביטוח שנגבו במהלך שבע השנים שקדמו לבקשת הביטול, ולא ממועד ההנפקה של פוליסת הביטוח (סה"כ 13 שנים). זאת בטענה שחלה התיישנות על טענות המבוטחת ביחס לתקופה שקדמה לכך.

 

חברת הביטוח לא המציאה הוכחה לכך שהמבוטחת ידעה על קיומה של הפוליסה במהלך השנים עד למועד פנייתה. לפיכך קבעה היחידה לפניות הציבור, כי במקרה זה לא חלפה תקופת ההתיישנות, והורתה לחברה להשיב למבוטחת את מלוא הפרמיות ששולמו במסגרת הפוליסה, החל ממועד הנפקת הפוליסה.

 

מצב רפואי קודם של מועמד לביטוח

מבוטחת ביקשה לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי במסגרת ביטוח קבוצתי לחברי קופת חולים. הלקוחה פנתה ליחידה לפניות הציבור בטענה, שחברת הביטוח הקשתה עליה להתקבל לביטוח הקבוצתי. הלקוחה טענה, כי חברת הביטוח דרשה ממנה להמציא מסמכים רפואיים שונים, וגם כאשר המציאה אותם והעבירה אותם לחברה, נוספו על-ידי החברה דרישות חדשות למסמכים נוספים.

 

במסגרת בירור התלונה, נבדק הליך הצירוף לביטוח. בעקבות התערבות הפיקוח, חברת הביטוח דאגה לפעול באופן מיידי לבחינת בקשת המבוטחת להתקבל לביטוח. החברה קיבלה את המבוטחת לביטוח המבוקש תוך קביעת החרגות בפוליסה, בהתאם למצבה הרפואי, כפי שהשתקף בחוות הדעת הרפואיות שהמציאה הלקוחה לחברת הביטוח.

 

קשר סיבתי בין מצב רפואי קודם לבין מקרה הביטוח.

מבוטחת בביטוח סיעודי בהגיעה לגיל 80,  רכשה סכום ביטוח נוסף במסגרת אותה פוליסה (להלן — "הגדלה של הכיסוי הביטוחי"). שבמסגרתה   נדרשה למלא הצהרת בריאות נוספת.

 

לאחר שחלפו מספר שנים ממועד הגדלת הכיסוי הביטוחי, הגישה המבוטחת תביעה לחברת הביטוח בגין מחלת אלצהיימר. חברת הביטוח דחתה את תביעתה לתגמולי ביטוח בגין הכיסוי המוגדל, בטענה שבמועד הגדלת הכיסוי הביטוחי הלקוחה לא גילתה פרטים בגין מצב רפואי קודם (דלקות בדרכי השתן).

 

במסגרת בירור הפנייה במשרד הפיקוח על הביטוח, קבע הפיקוח, כי על חברת הביטוח לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח בגין מלוא הכיסוי שנרכש על ידה, כולל הכיסוי המוגדל. זאת מאחר שלא הוכח קשר סיבתי בין מצבה הרפואי הקודם, שכלל לא הוכח על ידי חברת הביטוח, לבין מקרה הביטוח (מחלת אלצהיימר).

 


ביטוח שיניים

 

דחיית תביעה שלא על-פי תנאי הפוליסה

 

לקוח רכש פוליסה לביטוח שיניים. לאחר ביצוע טיפול שיניים תבע הלקוח את הפוליסה לצורך קבלת החזר כספי בגין הטיפול שביצע. חברת הביטוח דחתה את תביעתו, בטענה שלא קיבל מהחברה אישור מראש לטיפול. עם זאת, בהמשך החליטה חברת הביטוח לשלם את סכום התביעה "לפנים משורת הדין".

 

במסגרת בירור הפנייה הודיעה היחידה לפניות הציבור לחברת הביטוח, כי אין לדחות אוטומטית תביעות רק משום שהמבוטח לא פנה לקבל את אישור החברה מראש, טרם ביצוע הטיפול. במקרים כאלו על החברה לברר את התביעה בהתאם לתנאי הפוליסה, ולבחון אם יש מקום לאשרה בדיעבד.

 

בבדיקת הפיקוח על הביטוח נמצא כי חברת הביטוח דחתה תביעות נוספות שבהן לא התקבל מהחברה אישור מראש לטיפולים. משכך, הורתה היחידה לפניות הציבור לחברת הביטוח לפנות למבוטחים, שתביעתם נדחתה בניגוד לתנאי הפוליסה, ולבחון את זכאותם לתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לאמור לעיל.

 

במסגרת בירור התלונה, בחנו במשרד הפיקוח אם במקרה זה מתקיימות הן "התיישנות שלא מדעת" והן הוראת חוק ההתיישנות, התשי"ח - 1958, הקובעת שבמקרה שבו חלה "התיישנות שלא מדעת", תקופת ההתיישנות תחל ביום שבו נודעו לתובע העובדות המהוות את עילת תביעתו.

 


ביטוח בריאות

תקופת האכשרה בביטוח עובדים זרים לנשים בהיריון נמנית במצטבר ולא ברצף, הגם שאין מדובר באותו המעסיק

 

עובדת זרה שבוטחה בפוליסת ביטוח לעובדים זרים. הלקוחה הגישה תביעה לחברת הביטוח להחזר הוצאות אשפוז במהלך הריונה. חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שמקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה 4 שנקבעה בפוליסה, ולכן אינו מכוסה בפוליסה.

 

במסגרת בירור הפנייה על-ידי היחידה לפניות הציבור נמצא, כי בתקופה שקדמה לתקופת הביטוח, שבמהלכה הוגשה התביעה, הלקוחה כבר בוטחה באותה חברת ביטוח, אולם תחת פרטי זיהוי שונים. לפיכך, חברת הביטוח לא הייתה רשאית לקבוע תקופת אכשרה עבור המבוטחת בעת עריכת הביטוח לתקופה נוספת.

 

בהמשך לבירור ביחידה לפניות הציבור, חזרה בה חברת הביטוח מדחיית התביעה, ושילמה ללקוחה את מלוא התגמולים להם הייתה זכאית על-פי תנאי הפוליסה.

 

חובת חברת ביטוח להבהיר את אופן חישוב החזר ההוצאות בגין ניתוח, במקרה של ניתוח רב-פעולות או ניתוח במרפאה

 

לקוחה שברשותה פוליסת ביטוח בריאות ביצעה ניתוח פרטי אצל מנתח שלא חתם הסכם עם חברת הביטוח. הניתוח בוצע במרפאה ולא בבית חולים, ובמהלכו בוצעו מספר פרוצדורות. הלקוחה תבעה מחברת הביטוח החזר הוצאות בגין הניתוח.

חברת הביטוח החזירה ללקוחה רק חלק מהוצאותיה בגין הניתוח. לטענת החברה, בהתאם להסכמי התשלום הקיימים בינה לבין מנתחים שעמם יש לה הסכם, כאשר מדובר בניתוח רב-פעולות או בניתוח שבוצע במרפאה, ההחזר בגין הוצאות הניתוח אינו מלא.

 

היחידה לפניות הציבור קבעה, כי חברת הביטוח פעלה שלא בהתאם להוראות הפוליסה. זאת מאחר שבתנאי הפוליסה נקבע, שההחזר בגין הוצאות ניתוח יהיה לפי שכר מנתח הסכם, ללא התייחסות לניתוח רב-פעולות או למקום ביצוע הניתוח.

 

בעקבות התערבות היחידה לפניות הציבור, שילמה חברת הביטוח את מלוא הסכום בהתאם להוראות הפוליסה. בנוסף, החברה התחייבה להוסיף לפירוט תגמולי הביטוח המפורסמים באתר האינטרנט שלה גם את הנוסחה לחישוב ההחזר, ככל שבוצע ניתוח רב-פעולות ו/או שהתבצע במרפאה. כן הורתה היחידה לחברת הביטוח להבהיר בתנאי הפוליסה את אופן חישוב ההחזר במקרה של ניתוח רב-פעולות ו/או במרפאה.

 


 

קופות גמל

העלאת דמי ניהול בקופת גמל ללא הודעה מוקדמת

 

לקוח הצטרף לקופת גמל. עם הצטרפותו, עדכנה החברה בחשבונו הנחה בדמי הניהול לתקופה מוגבלת, והודיעה לו על כך במעמד ההצטרפות. לאחר שחלפה תקופת ההנחה, העלתה החברה את דמי הניהול לרף המרבי האפשרי, מבלי להודיע על כך ללקוח חודשיים לפני מועד ההעלאה, כפי שנדרש בהוראות הדין.

 

היחידה לפניות הציבור קבעה, שקופת הגמל פעלה בניגוד להוראות הדין והורתה לקופת הגמל להשיב ללקוח את כל דמי הניהול שגבתה ביתר.

 

באוגוסט 2013 פרסם הפיקוח הכרעה עקרונית לעניין העלאת דמי ניהול ללא הודעה מוקדמת.

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright