היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

על חוקרי ביטוח

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

הונאות ביטוח

על עבודתם של חוקרי ביטוח
מאת קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים, תביעות ותנאי פוליסה

 

רישום צללית של בלש פרטיכפי שתראו בכתבה להלן, עבודתם של חוקרי ביטוח אינה מסתיימת בראיון עם המבוטח ובביטוחים אישיים, מחויבים המבטחים לפי  חוזר יישוב תביעות ביטוח למסור למבוטחים את דוח החוקר.

 

לפי כתבה של עו"ד קליר באתר ynet מיום 2/3/2012, ניתן להסיק שלוש מסקנות עיקריות והן:

 

 

  1. עבודתם של חוקרי תביעות ביטוח מסתכמת בראיון עם המבוטח שתובע מחברת הביטוח לשלם את הנזק.
     

  2. מטרתם העיקרית או יותר נכון היחידה של חוקרי הביטוח היא להכשיל את המבוטחים.
     

  3. המבוטח יכול לקבל את דוח השמאי רק באמצעות בית המשפט.

 

מניסיוני כמנהלת מדור במחלקת תביעות בחברת ביטוח אשר היתה כרוכה, מן הסתם באינטראקציה יומיומית וממושכת עם חוקרי ביטוח, אני רואה את הדברים באופן שונה מהמוצג בכתבה.

 

אבל לפני שאפרט, חשוב להעיר ולהאיר, כי חוקרי הביטוח כמו כל בעלי המקצוע האחרים אינם עשויים מקשה אחת.

 

חוקר ביטוח יכול להיות מקצוען, או בינוני או רשלן כמו כל בעל מקצוע אחר. כפי שראיתי לא מכבר עורך דין (שאינו קשור לעו"ד קליר), המתיימר להיות מקצוען מהשורה הראשונה (היושב במשרדו של עו"ד מוכר ביותר בתחום הביטוח), שאינו מודע לנושא ההתיישנות של בקשה לתיקון פרוטוקול.

 

כך גם ראיתי  חוקר ביטוח שערך הקלטה על גבי מדיה שנעשה בה כבר שימוש קודם למטרת חקירה אחרת וברקע ההקלטה של ראיון עם מבוטח שנגנבו לו תכשיטים ניתן היה לשמוע את ההקלטה הקודמת על גבי אותה המדיה שעסקה בחקירה בענייני אישות (תיאום מועד פגישה לצורך בגידה בבן זוג).

 

נושא המקצועיות  או חוסר המקצועיות של חוקר הביטוח הוא נושא חשוב לעורך דין המנהל תביעה מול חברת הביטוח הנסמכת על דוח חוקר.

 

לאור האמור לעיל, הייתי ממליצה שלא להסתפק בתמליל החקירה בלבד אלא לדרוש ולקבל ולא להתעצל לבדוק את ההקלטה עצמה ולא רק למטרות בדיקה של המדיה עצמה, כאמור בדוגמא לעיל, שהיא חשובה כשלעצמה, אלא גם לגבי הבהירות של הצליל, האם הוא ניתן להבנה באופן חד משמעי לאורך כל ההקלטה כולה. כמו כן מומלץ לבדוק אם התמליל נאמן להקלטה ב 100%, האם ניתן לזהות לפי ההקלטה מי אמר מה למי. כלומר האם דברים של גורם אחד (למשל החוקר עצמו) אינם מיוחסים לגורם אחר (למשל המבוטח). שאלה חשובה, לדעתי לחוקר במהלך חקירה בבית המשפט יכולה להיות לגבי השכר ששולם לו על ידי המבטח והזמן אשר הוקדש על ידו בביצוע החקירה. נקודת תורפה של החוקרים וחברות הביטוח היא השכר הנמוך המשולם להם בעבור חקירות הצורכות זמן רב מעבר לביצוע החקירה עצמה לצורך התכנון של החקירה, הנסיעות ועיבוד החומר (לרבות תמלול). הצגת חשבונית בסכום נמוך להחריד בעבור חקירה האמורה להיות מקצועית ומקיפה עשויה לעורר את השאלה המתבקשת, כיצד והאם בכלל ניתן לערוך חקירה מקצועית ומקיפה על ידי בעל מקצוע בעבור הסכום ששולם לחוקר?

 

נשוב למסקנות מהכתבה

  1. דברי המבוטח כמקור בלעדי למידע - הדבר פשוט אינו נכון. חוקר הביטוח עורך לא פעם ולא פעמיים חקירות וראיונות עם גורמים נוספים כבסיס או כהשלמה לראיון החקירה של המבוטח עצמו. אכן חשוב, כי המבוטח יזהר בדבריו ולא ינדב מידע שלא נשאר לגביו וגם ישיב בשלילה לגבי ידיעתו על גורמים שאולי מעוניינים להרע לו (הייתי מציעה לענות לשאלה זו בדרך של הלצה: מי שמאיים עלי, לדעתי, הם רק נסראללה ואחמניג'אד ואני יודע על כך רק מכלי התקשורת), הרי שחשוב לקחת בחשבון, כי אפשר שהחוקר כבר שוחח או אמור לשוחח עם גורמים נוספים כמו חברים, עמיתים, שכנים, בני משפחה, נותני שירותים ועוד. כמו כן עשוי החוקר לדרוש מהמבוטח במהלך הראיון להציג בפניו תמונות ומסמכים הקשורים לנושא התביעה. כך למשל תביעה הקשורה לאודן תכשיטים יכולה להביא לבקשה של החוקר להציג בפניו תמונה של המבוטח/ת כשהוא או היא עונד/ת את התכשיט. במקרה מסוג זה, הייתי ממליצה לקבל את רשימת הדרישות ולהעביר את התמונות והמסמכים למשרד החוקר מאוחר יותר בדואר רשום ולוודא כי כל תמונה מסומנת בתאריך (אפילו בכתב יד) במועד הקודם לאירוע הנזק.

    לגבי ראיונות עם גורמים אחרים, אשר דבריהם עשויים להיות מוצגים למבוטח במטרה לגרום לו להודות באי דיוקים, ממליצה שלא להתבלבל ולא להתרגש ופשוט לציין בפני החוקר שאינכם יכולים להיות אחראים לדבריהם של אנשים אחרים ובוודאי שאינכם יכולים לדעת על הכוונה ועל הרצינות של מי שאמר את הדברים כפי שאמר ועל הבנתו של חוקר הביטוח את הדברים שנאמרו.
    עצה חשובה בעניין זה, היא לנסות לקבל את השמות של האנשים עמם שוחח החוקר ולנסות למפות לעצמכם את מערכת היחסים אתם (תחרות, קנאה, יריבות וכו') ואופיים וטיבם של אותם אנשים (מפוזרים, שכחנים, בעלי רקע עברייני, מספרי סיפורי אלף לילה ולילה סדרתיים) ולשמור את המידע לגביהם, למועד בירור התביעה מול חברת הביטוח עצמה או מול מערכת המשפט.


     

  2. מטרת החוקר להכשיל את המבוטח -  יכול להיות שהדבר נכון לגבי חוקר כזה או אחר. מצד שני חוקר ביטוח המועסק על ידי חברת הביטוח כקבלן משנה, יודע היטב שהוא עשוי שלא לקבל מחברת הביטוח עבודות נוספות אם יתברר, שמקרים רבים של דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח המבוססים על דוחות שהמציא לחברה הביאו בסופו של דבר לתשלום גבוה בהרבה מסכום התביעה עצמה בשל ההוצאות לניהול תביעה בבית המשפט (שהתבררה כהליך מיותר ויקר לחברת הביטוח) וגם בשל אובדן תיק לקוח ואפילו תיק סוכן. מניסיוני כמנהלת מדור תביעות, באפשרותי להעיד שהמטרה הראשונה והבלעדית של חוקר הביטוח אמורה להיות ירידה לחקר האמת לגבי נסיבות האירוע והיקף הנזק שנגרם לעומת סכום התביעה ותיאור הפריטים שניזוקו.

    חוקר פרטי, יכול להיכשל בתיק מסוים או להפגין חוסר מקצועיות במטרה להרשים את חברת הביטוח או את בעל משרד החקירות בו הוא עובד כשכיר או נשכר על ידו כקבלן משנה לביצוע החקירה. טיפ חשוב לעורך דין החוקר בבית משפט חוקר פרטי הוא לשאול את החוקר לגבי הרקע שלו בביצוע חקירות בכלל וחקירות מסוג החקירה נושא ההליך המשפטי בפרט.
     

  3. קבלת דוח החוקר אך ורק באמצעות הליך משפטי - לדעתי, הדברים אינם מדויקים ונכונים לפחות לגבי אותם ענפי הביטוח לגביהם חל חוזר יישוב תביעות וזאת בשל חיוב המבטחים למסור למבוטחים דוחות של מומחים המשמשים בסיס לדחיית תביעתם והגדרת המונח "מומחה" באותו חוזר ספציפי (ולא בכל מקום אחר.

    כלומר,
    להגדרה בחוזר, אין דבר וחצי דבר לגבי הערכה של חוקר ביטוח כגורם מקצועי או לא מקצועי ע"י כל גורם שהוא לרבות פסק דין שאינו מתייחס במפורש להגדרה בחוזר התביעות.

    לצורך עניין זה, יש לראות את האמור בסעיף 8 י' ל
    חוזר יישוב תביעות, ממנו ניתן להבים ללא כל צלל של ספק, כי חוקר הביטוח אכן מוגדר כמומחה לפי אותו חוזר:


    "8 י. בירור תביעה בעזרת מומחה

    1)  גוף מוסדי שנעזר לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נושא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יודיע על כך לתובע מראש, יסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ויודיע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

    2)  המומחה כאמור בפסקה (1), למעט עובד של הגוף המוסדי שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא בעניין היקף הנזק.

    3)  הוראות פסקה (1) לא יחולו על גוף מוסדי הנעזר בחוקר במסגרת חקירה סמויה. (ההדגשה שלי ק.ש.)

    4)  הודעה לפי פסקה (1) יכול שתימסר במסגרת המסמך האמור בסעיף 8א(1)(ב).

    לעניין סעיף קטן זה, "מומחה" - בין אם הוא עובד של הגוף המוסדי ובין אם לאו, ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון שמאי או מומחה רפואי, אך למעט יועץ משפטי ולמעט ועדה רפואית בקרן פנסיה הפועלת מתוקף התקנון."

כפי שתוכלו לראות בציטוט מתוך חוזר יישוב תביעות  דלעיל, חוקר הביטוח נחשב כמומחה אולם במקרה של חקירה סמויה, חברת הביטוח אינה מחוייבת ליידע את המבוטח מראש לגבי החקירה ולהסביר את תפקידו של החוקר. הטיפ המתבקש בעניין זה למבוטחים הוא לשאול את החוקר המגיע לצורך ביצוע החקירה (באותם ענפי ביטוח לגביהם חל החוזר האמור), אם מדובר בחקירה סמויה או שאינה סמויה לתעד את דבריו של החוקר בעניין זה אם באמצעות הקלטה או באמצעות עד או אפילו להחתים את החוקר לגבי עניין זה.

אם החוקר יאמר שמדובר בחקירה שאינה חקירה סמויה (וזה המצב בו החוקר מציג את עצמו בפני המבוטח כחוקר מטעם חברת ביטוח), הרי שבמקרה שבו חברת הביטוח לא מסרה למבוטח הודעה מראש והסבירה לו  את תפקידו של החוקר בקשר לבירור התביעה, והודיעה לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה, הרי שאפשר, כי חברת הביטוח פעלה בניגוד להוראות החוזר, דבר המהווה עבירה עפ"י חוק פיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) אשר מתוקפו הוחל החוזר, מה שעשוי להביא לקנסות ולעיצומים כלפי חברת הביטוח ממשרד הפיקוח על הביטוח המפקח על חברות הביטוח, בין היתר, לגבי יישום הוראות החוזר.

סעיף יא בחוזר, כולל הוראות לגבי שימוש בחו"ד של מומחה (לרבות חוקר כאמור לעי, ומחייב את חברות הביטוח, בין היתר, למסור את הדוח לידי המבוטחים כאשר הן מסתמכות על האמור בדוח בעניין תביעתו של המבוטח:

"8 יא.  חוות דעת מומחה

1)  חוות דעת של מומחה שעליה מסתמך הגוף המוסדי לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.
 

2) חוות דעת של מומחה, לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.
 

3)  נסמך גוף מוסדי על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, ימסור הגוף המוסדי את חוות הדעת לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית לפי סעיף קטן (ב) או לפי סעיף קטן (ט). לחוות הדעת תצורף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לגוף מוסדי או למומחה מטעמו לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. ההודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו.
 

4) הייתה חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין, ימסור הגוף המוסדי הודעה בכתב לתובע שבה יסביר מדוע הוא סבור כי חוות הדעת חסויה.
 

5)  היוועצות פנימית שלא עולה כדי חוות דעת, תתועד בתיק התביעה.
 

לעניין סעיף קטן זה, "מומחה" - כהגדרתו בסעיף קטן (י)." 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright