היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

חדשות הביטוח ליום 28/3/2011 - חוזר יישוב תביעות

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות יזמים, קבלנים ויועצים

 

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 

 לאתר היועצת

 


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

 

 

 

 

שם פרטי

 

 

שם משפחה

 

 

דואר אלקטרוני

 

 

תפקיד

 

 

חברה

 

   

 

 

 


  

 

חוזר איסוף מידע סטטיסטי לגבי יישוב תביעות 

 

חוזר יישוב תביעות

 

פרסום מדיניות תביעות בנט

 

חוזר יישוב תביעות

הפיקוח על הביטוח פרסם היום גרסא חדשה של חוזר יישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור  ושל חוזר איסוף נתונים סטטיסטיים אגב יישוב תביעות. החוזרים החדשים יחליפו החל מיום 1/6/2011 את החוזרים שפורסמו באוגוסט 2009 בעניין זה.

 

בנוסח הסופי של החוזר, הושמט הסעיף שקובע את חובות הגוף המוסדי להנמקת דחייה של תביעה. לפיכך, ימשיכו לחול הן ההכרעה העקרונית מיום 9.12.1998, הקובעת כי על חברת ביטוח לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחיה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, והן פסיקות בתי המשפט בנושא.

 

תחולת החוזר: החוזר חל על כל גוף מוסדי, לרבות קרנית והפול והוראותיו חלות  לגבי ענפי הביטוח הבאים: ביטוח פנסיה - לגבי סיכוני נכות ומוות בלבד; ביטוח חיים - לגבי סיכוני אבדן כושר עבודה וריסק מוות בלבד; ביטוח מפני תאונות אישיות  אישיות; ביטוח מפני מחלות ואשפוז, למעט ביטוח שיניים ולמעט ביטוח בריאות לעובדים זרים וביטוח בריאות המיועד למתן כיסוי ביטוחי לשוהים זרים בישראל - וזאת לעניין קבלת שירותים במישרין מספק השירות הרפואי ובלא מעורבות של המבטח; ביטוח רכב  מנועי - רכוש (עצמי וצד שלישי); ביטוח מקיף לדירות; ביטוח מטען, תאונות, מחלות ואשפוז בנסיעות לחו"ל.

 

החוזר מחייב את הגופים המוסדיים לקבוע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור אשר לא תתנה קיומה של חובה של הגוף המוסדי במעשה של תובע שאינו מחויב על פי התקנון, פוליסת הביטוח או הדין שמכוחם נובעת החובה, למעט התניית קיומה של החובה להמציא מסמכים או מידע. מערכת הכללים תוצג באתר האינטרנט של הגוף המוסדי.

 

גוף מוסדי יוודא כי כל מי שפועל מטעמו ביישוב תביעות יהיה בעל הכישורים הנדרשים לכך ויכיר את הוראות הדין הרלוונטיות, את מוצרי הגוף המוסדי הרלבנטיים לסוג התביעות שבהן הוא מטפל ואת נהלי הגוף המוסדי.

 

הגוף המוסדי ימסור את המסמכים הרלוונטיים מבין המסמכים הבאים למי שיפנה אליו בקשר להגשת תביעה (למעט אם המוסדי שילם את התביעה או אם התובע הוריד את המסמכים מאתר האינטרנט של הגוף המוסדי).

 

גוף מוסדי לא ידרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לגוף המוסדי יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

 

גוף מוסדי ימסור לתובע, הודעה בכתב שיצוין בה המסמך שנתקבל, מועד קבלתו, וכן יפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו. הדרישה למסמכים נוספים תהיה לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לגוף המוסדי הצורך לקבלם.

 

כאשר גוף מוסדי יחליט על תשלום תביעה – הוא ימסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב שתכלול, התייחסות לגבי העניינים הרלבנטיים או שתכלול הפנייה למסמכים בעניינים, שיצורפו להודעה (כגון דוח שמאי או חוות דעת מומחה):

 

לגבי תשלום חד פעמי - עילת התשלום; פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב; גובה הנזק; סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור מאת שלטונות המס שיצורף להודעה; פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים לתובע שלא מהגוף המוסדי בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה, התקנון או הדין קוזזו מהתשלום; סכום ההשתתפות העצמית; פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע; פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה; סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה; הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה; הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית; סכום התשלום בפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור; המועד שבו היו בידי הגוף המוסדי כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה.

 

לגבי תשלום עיתי (לרבות קצבה) - יפורט, במועד התשלום הראשון, בנוסף לאמור בפסקה (א) - סכום התשלום הראשון; מנגנון עדכון התשלומים; המועד הראשון שבשלו זכאי התובע לתשלום; משך התקופה המירבית שבשלה זכאי התובע לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה, התקנון או הדין; משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של זכאות; הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות לתשלומים; מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים.

 

תשלום חלקי – אם החליט גוף מוסדי על תשלום התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו - ימסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב שיפורטו בה שני חלקים: החלק הראשון – יכלול פירוט מרכיביו של התשלום שבו הכיר הגוף המוסדי.

 

החלק השני – יכלול פירוט הנימוקים העומדים בבסיס החלטתו של הגוף המוסדי לדחות חלק מהתביעה.

 

הודעת פשרה

על חברת ביטוח נאסר להציע הצעת פשרה בלתי סבירה למועד ההצעה.

אם הצדדים יסכימו על תשלום במסגרת הסדר פשרה - על חברת הביטוח למסור לתובע הצעת פשרה בכתב וליתן לו זמן סביר לעיין בתנאיה.

 

בהודעת הפשרה יפורטו מקרה הביטוח, הנימוקים שביסוד הפשרה, מרכיבי התשלום שאינם שנויים במחלוקת ככל שישנם, הסכום שנקבע בפשרה, הסכום לתשלום והפער בין הסכום שנקבע בפשרה ובין הסכום לתשלום, ככל שקיים פער כאמור.

כל עוד לא אישר התובע את הודעת הפשרה היא לא תחייב את הצדדים.

 

הודעת דחייה – אם יחליט גוף מוסדי על דחיית תביעה – עליו למסור לתובע הודעת דחייה בכתב כאשר נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

 

הודעת המשך בירור או הפסקת בירור – החוזר כולל הוראות מפרשות לגבי מסירת המסמכים והמידע לתובע וקובע, בין היתר, כי הודעת המשך בירור תימסר לתובע לפחות כל תשעים ימים ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת פשרה. אם בהודעת המשך הבירור הקודמת ועל פי תנאי הפוליסה או התקנון נקבע מועד עתידי להערכת הנזק, פטור הגוף המוסדי ממשלוח הודעות המשך בירור נוספות עד למועד האמור, ובלבד שתישלח הודעת המשך בירור לפחות לאחר שנה.

 

הגוף המוסדי פטור מחובתו לשלוח הודעות המשך בירור נוספות אם פנה התובע לערכאות משפטיות או אם לא הגיב לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות דרישה למידע או למסמך לשם בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה לתובע ציין הגוף המוסדי כי לא ימסרו לו הודעות נוספות אם לא יתקבלו ממנו המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת.

 


הודעה בדבר התיישנות תביעה -
הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה - תכלול פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לגוף מוסדי, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות. כל הודעה הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול פסקת התיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח וכן יצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד קרות מקרה הביטוח.

 

אם לא יכלול גוף מוסדי פסקת התיישנות בהודעה שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות יראוהו כמי שהסכים שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליו לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת הגוף המוסדי בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של הגוף המוסדי במהלך השנה שקדמה למועד ההתיישנות.

 

כמו כן כולל החוזר הוראות לעניין הודעה בעניין זכות השגה על החלטה, בדיקה מחודשת של זכאות, בירור תביעה בעזרת מומחה, חוות דעת מומחה אשר המוסדי נסמך עליה תימסר לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית בצירוף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לגוף מוסדי או למומחה מטעמו לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. ההודעות והמסמכים, יימסרו לתובע לפי בקשתו.

 

אם חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין, ימסור הגוף המוסדי הודעה בכתב לתובע שבה יסביר מדוע הוא סבור כי חוות הדעת חסויה. היוועצות פנימית שלא עולה כדי חוות דעת, תתועד בתיק התביעה.

 

הודעה בכתב למבוטח בתוך זמן סביר על כל תביעת תחלוף כלפי צד שלישי שתכלול הודעה לגבי זכויות המבוטח כלפי הצד השלישי אשר נודעו לחברה במהלך בירור התביעה.  אם יינתן במסגרת תביעת תחלוף פסק דין, פסק בוררות או נחתם הסכם פשרה – על  חברת הביטוח להעביר למבוטח העתק מהפסק או מההסכם בתוך ארבעה עשר ימי עסקים מיום קבלת הפסק בחברה או מיום חתימת ההסכם. חברת הביטוח אינה חייבת לייצג את המבוטח או לייעץ לו בעניין תביעתו כלפי הצד השלישי.

 

 

תביעת צד שלישי – על חברת הביטוח למסור לצד שלישי לפי בקשתו - מידע בדבר עצם קיומה של פוליסה לביטוח אחריות של אדם מסוים בעקבות מקרה מסוים, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד דרישתו של התובע.

 

אם תובע ידרוש מחברת ביטוח תגמולי ביטוח, עליה להודיע למבוטח בכתב בתוך שבעה ימי עסקים מיום הדרישה על התביעה כי אם לא יודיע לה על התנגדותו לתשלום הפיצוי בתוך שלושים ימים, היא תשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח, ככל שהיא חייבת בתשלומם.

 

מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור – על גוף מוסדי להשיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בגוף המוסדי, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפניה.

 

מתן העתקים – על גוף מוסדי למסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן הפוליסה או מהתקנון, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה. חברת ביטוח רשאית להפנות תובע שהינו צד שלישי בביטוח אחריות לנוסח הפוליסה שנמצא באתר האינטרנט של החברה.גוף מוסדי ימסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר מסר התובע לגוף המוסדי, או מכל מסמך אשר התקבל אצל הגוף המוסדי מכוח הסכמת התובע, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.

 

החוזר כולל בנוסף לאמור גם הוראות בעניין שמירת מידע ומסמכים, תפקידי הדירקטוריון, תפקידי ההנהלה ושמירת דינים.

 

 

 


 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright