היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

הכרעות הפיקוח בריאות וסיעוד 2014

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 תביעות ביטוח

הכרעות פניות הציבור של הפיקוח בבריאות וסיעוד 2014

מאת מאת קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים, מנהלת תביעות מבוטחים ומבטחים, מנהלת אתרי ביטוח ומנסחת פוליסות

 

 

 

ההכרעות של הפיקוח על הביטוח ברישום של קוביה

באתר האינטרנט של הפיקוח על הביטוח מתפרסמות החלטות המחלקה לפניות הציבור של הפיקוח על הביטוח לשנת 2014. לקראת סוף שנת 2014, להלן החלטות של הפיקוח לשנת 2014, בנושאי ביטוח בריאות, כפי שפורסמו באתר הפיקוח על הביטו ביום 19/11/2014.

 

קשר סיבתי בין מצב רפואי קודם לבין מקרה הביטוח - לקוחה הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי. לאחר מספר שנים, בהיותה בת 80, היא רכשה סכום ביטוח נוסף במסגרת אותה פוליסה, "הגדלה של הכיסוי הביטוחי". במסגרת ההגדלה שרכשה – הלקוחה, היא נדרשה למלא הצהרת בריאות נוספת.

 

לאחר שחלפו מספר שנים ממועד הגדלת הכיסוי הביטוחי, הגישה הלקוחה תביעה לחברת הביטוח בגין מחלת אלצהיימר. חברת הביטוח דחתה את תביעתה לתגמולי ביטוח בגין הכיסוי המוגדל, בטענה שבמועד הגדלת הכיסוי הביטוחי הלקוחה לא גילתה פרטים בגין מצב רפואי קודם, דלקות בדרכי השתן.

 

במסגרת בירור הפנייה על ידי היחידה לפניות הציבור, קבעה היחידה כי על החברה לשלם ללקוחה את תגמולי הביטוח בגין מלוא הכיסוי שנרכש על ידה, כולל הכיסוי המוגדל. זאת, מאחר שלא הוכח קשר סיבתי בין מצבה הרפואי הקודם, שכלל לא הוכח על ידי חברת הביטוח, לבין מקרה הביטוח מחלת אלצהיימר.

 

תקופת האכשרה בביטוח עובדים זרים לנשים בהיריון נמנית במצטבר - ולא ברצף, הגם שאין מדובר באותו המעסיק הלקוחה הינה עובדת זרה שבוטחה בפוליסת ביטוח לעובדים זרים. הלקוחה הגישה תביעה לחברת הביטוח להחזר הוצאות אשפוז במהלך הריונה. חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שמקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה  שנקבעה בפוליסה, ולכן אינו מכוסה בפוליסה. במסגרת בירור הפנייה על ידי היחידה לפניות הציבור נמצא, כי בתקופה שקדמה לתקופת הביטוח -שבמהלכה הוגשה התביעה, הלקוחה כבר בוטחה באותה חברת ביטוח, אולם תחת פרטי זיהוי שונים. לפיכך, חברת הביטוח לא הייתה רשאית לקבוע תקופת אכשרה עבור המבוטחת בעת עריכת הביטוח לתקופה נוספת.

 

בהמשך לבירור ביחידה לפניות הציבור, חזרה בה חברת הביטוח מדחיית התביעה ושילמה ללקוחה, על פי תנאי הפוליסה, את מלוא התגמולים להם הייתה זכאית.

 

דחיית תביעה שלא על פי תנאי הפוליסה - לקוח רכש פוליסה לביטוח שיניים. לאחר ביצוע טיפול שיניים תבע הלקוח את הפוליסה לצורך קבלת החזר כספי בגין הטיפול שביצע. חברת הביטוח דחתה את תביעתו, בטענה שלא קיבל מהחברה אישור מראש לטיפול. עם זאת, בהמשך החליטה חברת הביטוח לשלם את סכום התביעה "לפנים משורת הדין".

 

במסגרת בירור הפנייה הודיעה היחידה לפניות הציבור לחברת הביטוח, כי אין לדחות אוטומטית תביעות רק משום שהמבוטח לא פנה לקבל את אישור החברה מראש, טרם ביצוע הטיפול. במקרים כאלו על החברה לברר את התביעה בהתאם לתנאי הפוליסה, ולבחון אם יש מקום לאשרה בדיעבד.

 

כמו כן, בבדיקת היחידה נמצא כי חברת הביטוח דחתה תביעות נוספות שבהן לא התקבל מהחברה אישור מראש לטיפולים. משכך, הורתה היחידה לפניות הציבור לחברת הביטוח לפנות למבוטחים,

שתביעתם נדחתה בניגוד לתנאי הפוליסה, ולבחון את זכאותם לתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לאמור לעיל.

 

התיישנות שלא מדעת - לקוחה גילתה רק לאחר תקופה ארוכה, כי חברת ביטוח גבתה ממנה במשך שנים, ללא ידיעתה, פרמיות לפוליסה לביטוח סיעודי. הלקוחה פנתה לחברת הביטוח, והודיעה על רצונה לבטל את הפוליסה ולקבל לידיה את דמי הביטוח שנגבו החל ממועד הנפקת הפוליסה.

 

לאחר התדיינות בין הצדדים, חברת הביטוח הציעה להשיב ללקוחה רק את דמי הביטוח שנגבו במהלך שבע השנים שקדמו לבקשת הביטול, ולא ממועד ההנפקה של פוליסת הביטוח זאת, בטענה שחלה התיישנות על טענות הלקוחה ביחס לתקופה שקדמה לכך.

 

חברת הביטוח לא המציאה הוכחה לכך שהלקוחה ידעה על קיומה של הפוליסה במהלך השנים עד למועד פנייתה. לפיכך קבעה היחידה לפניות הציבור, כי במקרה זה לא חלפה תקופת ההתיישנות, והורתה לחברה להשיב ללקוחה את מלוא הפרמיות ששולמו במסגרת הפוליסה, החל ממועד הנפקת הפוליסה.

 

מצב רפואי קודם של מועמד לביטוח - לקוחה ביקשה לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי במסגרת ביטוח קבוצתי לחברי קופת חולים. הלקוחה פנתה ליחידה לפניות הציבור בטענה, שחברת הביטוח הקשתה עליה להתקבל לביטוח הקבוצתי.

 

הלקוחה טענה, כי חברת הביטוח דרשה ממנה להמציא מסמכים רפואיים שונים, וגם כאשר המציאה אותם והעבירה אותם לחברה, נוספו על ידי החברה דרישות חדשות למסמכים נוספים. - במסגרת בירור התלונה על ידי היחידה לפניות הציבור, נבדק הליך הצירוף לביטוח. בעקבות התערבות - היחידה, חברת הביטוח דאגה לפעול באופן מידי לבחינת בקשת הלקוחה להתקבל לביטוח. החברה קיבלה את הלקוחה לביטוח המבוקש תוך קביעת החרגות בפוליסה, בהתאם למצבה הרפואי, כפי שהשתקף בחוות הדעת הרפואיות שהמציאה הלקוחה לחברת הביטוח.

 

חובת חברת ביטוח להבהיר את אופן חישוב החזר ההוצאות בגין ניתוח במקרה של ניתוח רב פעולות או ניתוח במרפאה - לקוחה שברשותה פוליסת ביטוח בריאות ביצעה ניתוח פרטי אצל מנתח שלא היה קיים הסכם בינו לבין חברת הביטוח. הניתוח בוצע במרפאה ולא בבית חולים, ובמהלכו בוצעו מספר פרוצדורות.

 

הלקוחה תבעה מחברת הביטוח החזר הוצאות בגין הניתוח. חברת הביטוח החזירה ללקוחה רק חלק מהוצאותיה בגין הניתוח. לטענת החברה, בהתאם להסכמי התשלום הקיימים בינה לבין מנתחים שעמם יש לה הסכם, כאשר מדובר בניתוח רב פעולות או בניתוח - שבוצע במרפאה, ההחזר בגין הוצאות הניתוח אינו מלא.

 

היחידה לפניות הציבור קבעה, כי חברת הביטוח פעלה שלא בהתאם להוראות הפוליסה. זאת, מאחר שבתנאי הפוליסה נקבע שההחזר בגין הוצאות ניתוח יהיה לפי שכר המנתח עימו יש לחברת הביטוח הסכם, ללא התייחסות לניתוח רב פעולות או למקום ביצוע הניתוח. - בעקבות התערבות היחידה לפניות הציבור, שילמה חברת הביטוח את מלוא הסכום בהתאם להוראות הפוליסה. בנוסף, החברה התחייבה להוסיף לפירוט תגמולי הביטוח המפורסמים באתר האינטרנט שלה גם את הנוסחה לחישוב ההחזר, ככל שבוצע ניתוח רב פעולות ו/או שהתבצע במרפאה. כן הורתה - היחידה לחברת הביטוח להבהיר בתנאי הפוליסה את אופן חישוב ההחזר במקרה של ניתוח רב פעולות - ו/או במרפאה.

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright