היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

מי מרמה בביטוח?

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

הונאות ביטוח

 

 

מי מרמה את מי בביטוח?

מאת קטיה שורצמן   

 

מי מרמה בביטוח?אחת התגובות השכיחות שאני מקבלת לפרסומים שלי בנושא הונאות ביטוח הוא שאין לשכוח, כי גם חברות הביטוח מרמות את המבוטחים.

 

טענה זו אינה חדשה והיא עולה חדשות לבקרים כל פעם שמבוטח אינו שבע רצון מתגובת המבטח או נציגיו לתביעת ביטוח.

 

למעשה לא כל מקרה שבו אחד הצדדים אינו שבע רצון מהתנהלות הצד השני מדובר בהונאת ביטוח כאשר יש לקחת בחשבון מקרים בהם קיימת שביעות רצון והדברים מנהלים באופן נורמטיבי כאשר למעשה מדובר בהונאת ביטוח שלא נתגלתה.

 

לצורך הדיון, נגדיר תחילה מהי מרמה בביטוח? על מנת שמקרה שבו נמסר מידע שיקרי על ידי צד אחד לצד שני ייחשב למקרה של הונאת ביטוח אמורים להתקיים שני תנאים במצטבר:

 

  • מודעות לשקר - מוסר המידע  היה מודע לכך שמדובר במידע שיקרי בעת מסירתו.
     

  • כוונה להרוויח - מוסר המידע התכוון להשיג רווח כלכלי באמצעות השקר שלא היה מושג בדרך אחרת.

כלומר אם אדם המורגל לשקר בקשר לגילו מוסר גיל צעיר יותר מגילו האמיתי במענה לשאלון הצעה לביטוח תאונות אישיות, כאשר התשובה השקרית, אינה משפיעה על שיקולי המבטח או גם על מחיר הביטוח והמבוטח היה מתקבל לביטוח באותם תנאים ובאותו מחיר גם לו היה אומר אמת, הרי שאין מדובר בהונאת ביטוח.

 

כך גם כאשר אדם החש בטוב ומנהל אורח חיים נורמטיבי מתעלם ממחושים קלים אשר לאחר קבלתו לביטוח מתגלים כתסמינים של מחלה קשה, לא ייחשב כמי שניסה להונות את חברת הביטוח.

 

בבדיקת התנהלותה של חברת ביטוח מול מבוטחים הדברים יכולים להיות סבוכים ובלתי ברורים, בעיקר כאשר מדובר בפרשנות פוליסה המשליכה על היקף הביטוח לגבי מקרים שלא היו ידועים בעבר או גם כאשר המבוטח תובע סכומים העולים על השיעור שבו העריכה חברת הביטוח את הסיכון.

 

חלק לא קטן של אי ההבנות בין מבוטחים לבין מבטחים מקורו בנוסח בלתי ברור של תנאי הפוליסה וסייגיה, היעדר מיקום החריגים והסייגים בפוליסה בסמוך לנושא שהם עוסקים בו והיעדר הבלטת הסייגים וחריגים.

 

כלומר, מצד אחד חברת הביטוח התכוונה, כי אירוע או נסיבות מסוימות לא יזכו לכיסוי ביטוחי, מצד שני המבוטח אשר קיבל את הפוליסה  לא הצליח לזהות את החריגים לכיסוי הביטוחי והאמין בתום ליבו, כי מדובר באירוע או בנסיבות מבוטחות. מקרה מסוג זה, אמור להיות מוגדר לדעתי ככשל בירוקראטי באחריותו של המבטח ולא כמקרה של רמאות והונאה.

 

מצד שני מקרים בהם חברת ביטוח נוהגת בשרירות בניכוי אחוז קבוע מכל תביעת צד ג' רכב רוכש בשל רשלנותו התורמת של התובע או כאשר חברת  ביטוח מנכה הפחתה מערך הרכב בתביעת ביטוח רכב מקיף למרות שלא מסרה מידע בענין זה למבוטח במועד ההתקשרות בביטוח, כנדרש בחוזר פיקוח מיוחד לעניין זה או כאשר חברת ביטוח מנכה מתביעה בביטוח רכב מקיף לרכב פרטי השתתפות עצמית במקרה של טוטל לוס (כאשר לא נגרם נזק לצד ג') וגם או מנכה פרמיה בעבור כינון הפוליסה, הרי שמדובר בחוסר תום לב של המבטח או בכשל בירוקראטי נוסף הכרוך בחוסר ידע ביטוחי בסיס של מחלקת המיכון של החברה. עוד על תביעות ביטוח רכב.

 

בכל מקרה יש לקחת בחשבון, כי חלק מבוטל של המחלוקות מקורו בהבנה שונה של נוסחי הפוליסה כאשר מדובר בפירושו של טקסט כתוב העשוי להתפרש על ידי מחלקת התביעות באופן שונה מהפירוש שניתן לאותו טקסט עצמו במחלקת החיתום כאשר לא פעם מתרחשים מקרים בלתי צפויים כאשר הן המבוטח והן והמבטח לא חשבו עליהם במועד ההתקשרות בביטוח ורק לאחר התרחשותם יושבים לקרוא את תנאי הפוליסה וסייגיה ולמצוא בהם את הכיסוי הביטוחי (המבוטח) או היעדר כיסוי ביטוחי (המבטח).

 

ניקח לדוגמא מקרה שבו בוטחו שטיחים יקרי ערך בפוליסה לביטוח מסוג "כל הסיכונים". חברת הביטוח חששה מטבע הדברים, מהתרחשותם של המקרים הידועים, כלומר אש ופריצה והעבירה את חששה למבוטח באמצעות דרישה לנקוט באמצעי מיגון מפורשים אשר כולם הותקנו וקוימו על ידי המבוטח.

אלא מה?

המבוטח אשר הפנים את חששו של המבטח ממקרי פריצה הגדיל לעשות והוסיף אמצעי מיגון נוסף שלא נדרש לפי הפוליסה ומיקם במקום אחסון השטיחים כלב שנאוצר, כך שאם יגיע פורץ הוא ישאיר למבוטח קצת די אן אי..

בכל מקרה, אף גנב לא העז להתקרב למקום אחסון השטיחים בשל השנאוצר האימתני אולם כלב השנאוצר (הנחשב לגזע אינטליגנטי ביותר אך גם בלתי צפוי) כרסם את השטיחים וגרם לנזק בעשרות אלפי שקלים.

וכאן נשאלת השאלה אם האירוע הנדון מבוטח לפי תנאי הפוליסה לביטוח כל הסיכונים או לא? בהיעדר תנאים מחייבים או גם אחידים, נגזר על המבוטח ומחלקת התביעות לקרוא את  הפוליסה הספציפית ולמצוא בין חריגיה נזק שנגרם על ידי בעלי חיים. אם הפוליסה אינה כוללת חריג לגבי בעלי חיים, הרי ברור מעל לכל ספק, כי האירוע מכוסה לפי תנאי הפוליסה. מצד שני אם הפוליסה כן כוללת חריג לגבי בעלי חיים, אפשר שגם כאן הנזק יהיה מבוטח לפי הוראות סעיף 57 לחוק חוזה הביטוח הקובע, כי "ביטוח נכס בפני סיכון מסויים מכסה גם נזק שנגרם לו מחמת שננקטו אמצעים סבירים להצלתו מאותו סיכון. "

כלומר השאלה שתישאל במקרה כזה היא אם מיקומו של השנאוצר במקום אחסון השטיחים כהגנה נוספת מפני סיכון פריצה מהווה אמצעי סביר או לא? מחלוקת מסוג זה יכולה להיות בתום לב ולהיחשב כמחלוקת לגיטימית ולאו דווקא כניסיון הונאה מצד חברת הביטוח.

 

כלומר, לא כל מקרה של חוסר שביעות רצון מצביע על הונאת ביטוח ולא כל מקרה של שביעות רצון (למשל כאשר מבוטח מתוך חוסר ידע מסכים לניכוי השתתפות עצמית מתגמולי ביטוח בשל טוטל לוס לרכב פרטי) מצביע על תום לב.

 

אחד המכשולים הגדולים לדעתי, טמון בדעה הרווחת בקרב הציבור, כי נושא הביטוח הוא פשוט ומובן וכי חברות הביטוח עושות כמיטב יכולתן על מנת "להדוף תביעות" ולא לשלם למבוטח את הסכום המגיע לו לפי הפוליסה ביום הנזק. דעה אשר מוצאת חיזוק בכתבות המתפרסמות על ידי עורכי דין שונים המתפרנסים מתביעה של חברות ביטוח ודואגים להסביר למבוטחים באותן כתבות עצמן, כי גם במקרים שבהם מוצא בית המשפט מקום לדחות את תביעת המבוטחים מדובר באטימות לב של השופט.