היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

הכרעות הפיקוח ינואר 2018

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 


על ביטוח  | ספרות ולימוד  |  ביטוח עסקים |  ביטוחי פרט  |  סיכונים  | סוכנים ומבטחים



טיפים |  ניהול סיכונים לעסק   ביטוח עסק רכוש | ביטוח אחריות של עסק | ביטוח אינטרנט ומחשבים


 

הכרעות הפיקוח בפניות הציבור ינואר 2018

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול תביעות ביטוח וניהול סיכונים

 

 

איור של מכתב עם הכיתוב: פניות הציבור

בתחילת חודש ינואר 2018, פורסמו באתר הרשות הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון הכרעות שניתנו לאחרונה על ידי מחלקת פניות הציבור של הרשות. מדובר על הכרעות שאינן הכרעות עקרוניות ולפיכך אין להן את כח הדין שיש להכרעות העקרוניות של הרשות אולם ניתן ללמוד מהן על נהלים בלתי ראויים בהתנהלותן של חברות הביטוח ושל סוכני ביטוח מנקודת המבט של הרשות הממונה על הפיקוח על הביטוח בישראל.

 

במסגרת הכרעות הרשות שאינן עקרוניות, כפי שניתן ללמוד מהאמור להלן, ניתנת לפעמים הוראה של הרשות לחברות הביטוח לפעול לפי ההכרעה שניתנה גם במקרים דומים שבהם נהגה חברת הביטוח באותו אופן שבו נהגה כלפי המתלונן וזאת גם כאשר המבוטחים האחרים לא הגישו לפיקוח תלונה כנגד חברת הביטוח וכן ניתן לראות הוראה של הפיקוח לחברת הביטוח לנהוג באופן שהפיקוח הורה לה לגבי תלונה מסוימת גם במקרים אחרים הדומים למקרה שלגביו הוגשה התלונה על מנת למנוע הישנות של המקרה.

 

יחסי סוכן ביטוח – מבוטח

 1. התעלמות מבקשת מבוטח בניגוד למוצג על ידי סוכנות הביטוח

 

התלונה: סוכנות הביטוח צרפה את המתלונן  ביטוח חיים אגב משכנתא, אך לא ביטלה פוליסה קיימת בחברה אחרת. זאת, למרות שהובטח לו על ידי הסוכנות, כי הפוליסה הקודמת תבוטל. תלונת המתלונן הייתה בגין תשלום כפל ביטוחים.

 

הכרעה: לאחר בירור פרטי המקרה, הרשות הודיעה לסוכנות הביטוח כי היא מבצעת הפרה של חובתה האתית למתן שירות יעיל ומקצועי ללקוחותיה, בכך שלא העבירה את בקשת הביטול לחברת הביטוח בתוך זמן סביר, כאשר עניין זה עומד בניגוד להוראות חוזר סוכנים ויועצים "שירות ללקוחות סוכנים ויועצים". בעקבות בירור הפנייה, סוכנות הביטוח השיבה למבוטח את דמי הביטוח ששילם עבור הפוליסה הקודמת במהלך התקופה בה בוצע כפל תשלומים.

 

2. גילוי נאות בעת צירוף לביטוח

התלונה: דחיית תביעה של המתלונן בגין אובדן כושר עבודה, אחרי ניתוח בכתף, על ידי חברת הביטוח. לטענת המתלונן, לאחר שהצטרף לפוליסת הביטוח בהסדר מיוחד הקיים אצל מעסיקו, הציע לו סוכן הביטוח צירוף להסדר הביטוח ללא מילוי הצהרת בריאות וללא החרגה של מצב רפואי קודם. המתלונן טען כי חברת הביטוח דחתה את התביעה מאחר וזו נובעת ממצב רפואי קודם, עוד טען כי לעמדת חברת הביטוח אין בהסדר המיטיב של המעסיק כדי למנוע ממנה להסתמך על תקנות מצב רפואי.

 

הכרעה: בעקבות בירור הפנייה, עלה כי סוכן הביטוח לא ציין בפני המתלונן כי בשנה הראשונה ניתן יהיה לדחות תביעות על בסיס מצב רפואי קודם. הרשות הורתה לחברת הביטוח לשלם למתלונן את מלוא תביעתו כיוון שלא היה גילוי נאות טרם הצטרפותו לביטוח.

 

קופות גמל

 

1. גביית דמי ניהול בניגוד להסכם מיטיב

התלונה:  עמית בקרן פנסיה לא קיבל הנחה בדמי ניהול לה הוא זכאי, לטענתו, מתוקף עבודתו אצל המעסיק. בעקבות פנייתו החליטה החברה לתת החזר רטרואקטיבי של דמי הניהול לשנה אחת ואף דרשה ממנו לחתום על כתב וויתור והצהרה כי אין לו טענות נוספות בעניין זה מול החברה. המתלונן סרב לחתום.

 

הכרעה: בבירור הפנייה שנערך מול החברה עלה כי קיימים הסכמי דמי ניהול משנת 2011 בין המעסיק וקרן הפנסיה וכי אכן למתלונן לא ניתנו ההטבות להן היה זכאי על פי ההסכמים. הרשות הורתה לחברה לתת לעובד את ההטבות להן הוא זכאי, העובד קיבל החזר רטרואקטיבי של הטבת דמי הניהול הכוללת הפרשי תשואה בגין תקופת עבודתו אצל המעסיק ובנוסף, לא חתם על כל מסמך הפוטר את החברה מאחריות כלפיו.

 

2. העברת כספי פיצויים למעסיק בניגוד להוראות הדין  

התלונה: קרן הפנסיה העבירה כספי פיצויים לרשות המעסיק על סמך הצהרת המעסיק בלבד, מבלי ליידע את המתלונן.

 

החברה טענה: שהיא פעלה בהתאם להוראות הדין.

 

הכרעה: בעקבות בחינת התלונה והתערבות הרשות, החברה שינתה את עמדתה ופנתה באופן יזום אל המעסיק בדרישה לקבל חזרה את כספי הפיצויים שהועברו, ואלו הופקדו לחשבון המתלונן בקרן.

 

3. גביית כיסוי שארים שלא כדין

התלונה: בקשה לפדיון כספי שארים בסכום הוני פטור ממס, נדחתה על ידי קרן הפנסיה. במסגרת בירור הפנייה נמצאה שגיאה בחישוב הקצבה של החברה והתברר כי המתלוננת זכאית לקצבה גבוהה יותר. בנוסף נמצא כי החברה לא הציגה למתלוננת את זכויותיה לעניין אפשרות משיכת חלק מסוים מהקצבה.

 

הכרעה: בעקבות התערבות הרשות, החברה שלחה מכתב למתלונן ועדכנה את סכום קצבת השארים לו היא זכאית. בנוסף יידעה אותה על זכותה לקבל חלק מהקצבה כסכום חד פעמי.

 

ביטוח בריאות

 

1. דחיית תביעה לפיצוי בגין טיפול שיניים בניגוד להוראות הפוליסה

התלונה: חברת הביטוח סירבה לממן למתלונן טיפול שיניים, לאחר שקיבל את אישור חברת הביטוח לתכנית הטיפול שהציע לו רופא השיניים. המתלונן הדגיש כי התחיל בטיפולי השיניים לאחר שקיבל את אישורה של חברת הביטוח לטיפול. עם זאת, בשל מחלה נאלץ לדחות את הטיפול שאמור היה להתקיים. דחיה זו הביאה לכך שהטיפול התקיים כחודש לאחר סיום תקופת הביטוח. לטענתו, חברת הביטוח סירבה לממן את הטיפול, למרות שהיה צפוי שהטיפול יתקיים והחברה אישרה מראש את ביצוע הטיפול, וכי הדחייה נגרמה רק בשל מחלתו.

 

חברת הביטוח טענה: שרק טיפולים המבוצעים בתוך תקופת הביטוח משולמים.

 

הכרעה: הרשות הורתה לחברה לממן את הטיפול במלואו. בהתאם לעמדת הרשות אין לבחון את מועד ביצוע הטיפול כי אם את מועד אישור תכנית הטיפול, שכן לפי תנאי פוליסת הביטוח, מקרה ביטוחי הוא עצם קיומו של צורך רפואי בטיפול, ולא תאריך ביצוע הטיפול בפועל

 

2. זכות להמשכיות בפוליסה קבוצתית

התלונה: סיום עבודתה של המתלוננת אצל המעסיק, חברת הביטוח לא אפשרה לה לממש את זכות ההמשכיות. לכן, המתלוננת אינה יכולה לממש את זכותה לרכוש פוליסת פרט אשר דומה בתנאיה לפוליסה הקבוצתית בה הייתה מבוטחת דרך המעסיק. לטענת המתלוננת, כשביקשה לממש את זכות ההמשכיות, חברת הביטוח טענה בפניה כי היא כלל אינה מבוטחת בביטוח הקבוצתי ורק לאחר שהוכיחה באמצעות תלושי השכר כי שילמה מדי חודש תשלום לביטוח בריאות, החברה הכירה בכך שלמבוטחת הייתה פוליסת בריאות ואפשרה לה להצטרף לפוליסת פרט.

 

הכרעה: הרשות הורתה לחברת הביטוח לצרף את המבוטחת לפוליסה חדשה הכוללת תנאים מיטיבים מבחינת הכיסוי הביטוחי כיוון שבמסגרת בירור הפניה, מצאה הרשות כי צירופה של המבוטחת לפוליסה הפרטית התעכב בשל התנהלותה של  חברת הביטוח.

 

3. גילוי שינוי בפרמיה בעת מכירת ביטוח בריאות

התלונה: מבוטח בביטוח בריאות התלונן כי הפרמיה בביטוח משתנה לאורך השנים, למרות שבזמן ההצטרפות לביטוח לא צוין בפניו כי הפרמיה תתייקר. לטענת חברת הביטוח, בפוליסת הביטוח שנשלחה למבוטח לאחר הצטרפותו הוצגה בפניו טבלת הפרמיות ועלות הפרמיה לאורך שנות הביטוח. הרשות קבעה כי במהלך שיחת המכירה הטלפונית, החברה ציינה רק את הפרמיה ההתחלתית, ולא פרטה כי הפרמיה צפויה להתייקר לאורך השנים. בנוסף, חברת הביטוח לא ציינה בפניו כי ההנחה שניתנה לו צפויה להתבטל לאחר מספר שנים.

 

הכרעה: הרשות קבעה כי הליך הצירוף היה לקוי, ולא די לשלוח טבלת פרמיות מפורטת בפוליסת הביטוח שנשלחת למבוטח לאחר הצירוף. בהתאם לעמדת הרשות, נקבע כי פרמיית הביטוח לא תתייקר, וכי המבוטח יתבקש לשלם לאורך תקופת הביטוח רק את הפרמיה שהוצגה בפניו בשיחת הצירוף.

 

4. כיסוי ביטוחי בגין החזר הוצאות עבור טיפולי פוריות

התלונה: חברת הביטוח דחתה את תביעתו להחזר בגין הוצאות עבור טיפולי פוריות שעברה בת זוגתו של מבוטח, שאינה מבוטחת בחברה.

 

הכרעה: הרשות מצאה כי תנאי הפוליסה מציינים כי החברה תשלם למבוטח עבור הוצאות שיכולות להגדיל את הסיכוי שבת זוגתו של המבוטח תכנס להריון.

בנוסף, נמצא כי תנאי הפוליסה אינם מחריגים מקרים בהם בת זוג של מבוטח אינה מבוטחת בביטוח. הרשות הורתה לחברת הביטוח להחיל את הכיסוי ולאשר את תביעת המתלונן בגין טיפולי הפוריות שעברה בת זוגתו, לנוכח הוראות הפוליסה. בנוסף, מאחר שמדובר בפוליסה קבוצתית, נדרשה החברה לבחון האם דחתה תביעות נוספות מסוג זה. בעקבות הבירור, שילמה החברה בחמש תביעות דומות נוספות שנדחו במהלך תקופת הביטוח כיוון שבן או בת הזוג אינם מבוטחים בפוליסה.

 

5. בניגוד להוראות הפוליסה - אי תשלום גמלת החלמה לאחר השתלה

התלונה: חברת הביטוח סירבה לשלם למבוטח פיצוי בגין החלמה לאחר שעבר השתלת ריאה במהלך 2017.

 

טענת החברה: המתלונן אינו זכאי לגמלה כיוון שחלה התיישנות על תביעתו. החברה נימקה את החלטתה בכך שעל פי התיעוד בתיקו הרפואי, כבר בשנת 2013 מצבו הרפואי חייב השתלה, ולפיכך חלפו שלוש שנים מהמועד בו התרחש מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה.

 

הכרעה: הרשות הורתה לחברה לשלם את הפיצוי בגין ההחלמה מאחר שלאורך כל התקופה, החל משנת 2013 ועד ביצוע ההשתלה, התקיימה במבוטח הגדרת מקרה הביטוח, והוא נדרש להשתלה. בנוסף גם מבחינה מהותית ותכליתית המתלונן זכאי לפיצוי שכן מטרת הכיסוי היא להעניק פיצוי כספי לצורך החלמה רק אחר ביצוע השתלה בפועל.

 

ביטוח רכב  – מקיף וצד ג'

 

1. עיכוב בבירור תביעת צד ג'

תלונה: חברת הביטוח עיכבה בירור של תביעת צד ג' שהגיש לאחר תאונה, וסירבה לשלם לו תגמולי הביטוח. המתלונן ציין, כי הגיש תביעה בגין נזק לרכב, שכר טרחה לשמאי וירידת ערך הרכב. בנוסף ציין המתלונן, כי צירף לתביעתו קבלה מהמוסך על ביצוע תיקונים ברכב וחשבונית שכללה את פירוט העבודות והחלפים שהוחלפו ברכב.

 

חברת הביטוח טענה: שהתביעה התעכבה מאחר והמתלונן לא העביר את המסמכים הנדרשים לצורך בירור התביעה וכיוון שלא ניתן לשמאי מטעמה אפשרות לבדוק את הרכב. מבירור הפנייה עלה כי המבוטח מכר את הרכב הפגוע למוסך המתקן והודיע על כך לחברת הביטוח, שעמדה על דרישתה לבדוק את הרכב.

 

הכרעה: במסגרת הבירור, קבעה הרשות כי התנהלות החברה אינה ראויה ונעשתה בניגוד לחובתה ליישב תביעה בצורה הוגנת ומקצועית. לכן, הורתה הרשות לחברת הביטוח לשלם למתלונן בגין הנזק שאינו במחלוקת.

 

2. דחיית תביעת צד ג' בשל היעדר רישיון נהיגה בתוקף, בניגוד להוראות

 

תלונה: חברת הביטוח דחתה את תביעת צד ג' שהגיש המתלונן.

 

החברה טענה: שדחתה את תביעת המתלונן  מאחר ונהג הרכב הפוגע נהג ללא רישיון בתוקף, חברת הביטוח ביססה את דחיית התביעה על סמך תדפיס של רשות הרישוי. המתלונן טען כי הנהג הציג בפניו מסמכים לפיהם רישיונו עדיין בתוקף.

 

הכרעה: במסגרת בירור הפנייה, הודיעה הרשות לחברה כי בהתאם לפסיקה, חברת הביטוח נדרשת להוכיח שהנהג ידע שרישיונו נשלל, ולא ניתן להסתמך רק על תדפיס רשות הרישוי. לאחר בירור הפנייה, החברה הודיעה כי תשלם את תביעת צד ג' כיוון שהיא לא ערכה בדיקות כדי לבחון אם המתלונן ידע על היעדר רישיון בתוקף. בנוסף, הורתה הרשות לחברת הביטוח לשלם למתלונן גם את ההוצאות שנגרמו לו עקב דחיית התביעה ולמנוע הישנות מקרים מעין אלו.

 

 

 

פורסם ביום 12/1/2018

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright