היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

הכרעות הפיקוח בריאות וסיעוד 2015

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 תביעות ביטוח

הכרעות של הפיקוח בתאונה בריאות וסיעוד 2015

מאת קטיה שורצמן, מנהלת תביעות מבוטחים ומבטחים, מנהלת אתרי ביטוח ומנסחת פוליסות

 

 

 

הכרעה לדוגמא

הפיקוח על הביטוח פרסם הכרעות לדוגמא שהתקבלו במדור פניות הציבור בתחילת ספטמבר 2015. מדור פניות הציבור במשרד הפיקוח אינו גובה כסף מהמבוטחים בעבור הטיפול בפניותיהם וכאשר תוצאות הטיפול אינן נראות למבוטחים, הפניה למדור אינה סוגרת בפניהם את האפשרות לפנות לבית המשפט.

 

העיון בהכרעות לדוגמא חשוב לכל מי שנתקל במקרה דומה, כך שבאפשרותו להציג לחברת הביטוח את ההכרעה בעניין הדומה לעניינו ולקצר את הליך יישוב המחלוקת שבינו לבין חברת הביטוח.

 

חשוב לראות, כי המחלוקת שבין המבוטח לבין חברת הביטוח אינה קשורה תמיד ליישוב תביעות ביטוח אלא יותר לנושא קביעת פרמיה, צירוף לביטוח או שינוי בביטוח קיים, הוספת סייגים ושינוי של תנאי הביטוח.

 

צירוף לקוי ומטעה לביטוח תאונות אישיות

 

לקוח התלונן על אופן צירופו לפוליסת ביטוח תאונות אישיות. לטענת הלקוח, נציגה מטעם סוכנות הביטוח התקשרה אליו והודיעה לו שהיא מתקשרת "לעדכן" סעיפים בפוליסה הקיימת לביטוח תרופות במסגרת קופות חולים, בעוד שבפועל הנציגה מכרה לו ביטוח תאונות אישיות.

 

במסגרת בירור הפנייה שערכנו, האזינו במדור פניות הציבור לשיחת הצירוף לביטוח והסיקו, כי לפי הפרטים שמסרה הנציגה ללקוח בשיחה לא ניתן היה להבין כי מדובר במכירת פוליסה חדשה שאינה קשורה לביטוח הקיים. בנוסף, לא הובהר ללקוח בשיחה שהוא יידרש לשלם פרמיה נוספת. לאור תוכן השיחה, ולאחר התערבות הפיקוח, חברת הביטוח ביטלה את הפוליסה מראשיתה והשיבה ללקוח את מלוא הפרמיה ששילם. בנוסף, ציינה החברה כי תפעל לריענון הנהלים לעניין אופן שיווק הפוליסה.

 

הטעיית לקוח בעת העברתו בין פוליסות ביטוח בריאות

 

לקוח רכש עבור משפחתו פוליסת ביטוח בריאות לאחר שנציג סוכנות הביטוח הציג לו במועד הצירוף עובדות שגויות ומצגי שווא לגבי הכיסוי הביטוחי שנכלל בפוליסה. עם רכישת הפוליסה, ביטל הלקוח פוליסת ביטוח בריאות אחרת שהייתה לו ולמשפחתו. לאחר זמן, גילה הלקוח כי הכיסוי הביטוחי בפוליסה החדשה היה מצומצם לעומת הכיסוי בפוליסה הקודמת שביטל. כמו כן גילה הלקוח כי נוספו חריגים לכיסוי הביטוחי בפוליסה החדשה. הלקוח ביקש לאפשר לו לשמור על הכיסוי הביטוחי שהיה לו בפוליסה הקודמת.

 

במסגרת בירור הפנייה נדרשה סוכנות הביטוח להמציא לפיקוח את שיחות הצירוף לביטוח, וכן את טופס ההשוואה בין הפוליסה החדשה שרכש הלקוח לפוליסה שקדמה לה.

 

טופס ההשוואה הוא מסמך אותו נדרשים סוכן ביטוח או חברת ביטוח, למלא עבור מבוטח בעת "החלפת" פוליסות ביטוח בריאות או ביטוח חיים. בטופס זה מפורטים ההבדלים בכיסויים השונים בין הפוליסה הקיימת לבין הפוליסה החדשה.

 

מהאזנה לשיחות הצירוף לביטוח עלה, כי נציג סוכנות הביטוח הסביר ללקוח שהפוליסה החדשה תאפשר לו לשמר את הכיסוי הביטוחי הקיים בפוליסה הישנה, וזאת בתמורה למחיר נמוך יותר. בנוסף נמצא, כי סוכנות הביטוח לא מילאה טופס השוואה כנדרש.

 

בעקבות בירור הפנייה, נקבע, כי הליך הצירוף נעשה תוך הצגת פרטים מטעים ועל כן נדרשה חברת הביטוח להציע ללקוח כיסוי ביטוחי שיעמוד בדרישתו, כך שלא ייפגע מהמעבר מהפוליסה הישנה לחדשה.

 

החזר פרמיות בגין צירוף מבוטח לפוליסת תאונות אישיות ללא הסכמתו

 

לקוח התלונן על כך שחברת ביטוח צירפה אותו לפוליסת ביטוח תאונות אישיות ללא ידיעתו, ומבלי שנתן את הסכמתו לכך. הלקוח ביקש לבטל את הפוליסה ולהשיב לו את דמי הביטוח שגבתה חברת הביטוח בעבור הפוליסה החל ממועד פתיחתה. בתגובה לפנייה, טענה חברת הביטוח כי הלקוח צורף לפוליסה באמצעות סוכנות הביטוח, לאחר שהלקוח הביע את הסכמתו לכך.

 

במסגרת בירור התלונה, התברר כי אין בידי חברת הביטוח או סוכנות הביטוח הקלטות של שיחת הצירוף, או כל אסמכתה אחרת בדבר הצירוף ואף טפסי ההצטרפות לא היו חתומים. לאחר בחינת מכלול הממצאים בנוגע לתלונה זו, נקבע, כי חברת הביטוח לא הציגה ראיות מספקות לכך שהלקוח הסכים להצטרף לפוליסה - לא בכתב ולא בעל פה.

 

במסגרת בירור הפנייה, הודיעה חברת הביטוח שתשיב ללקוח את כל הפרמיות שנגבו ממנו עבור הפוליסה.

 

הוספת חריג בפוליסה לביטוח סיעודי על בסיס טענת אי גילוי מידע רפואי לפי חוק חוזה מביטוח

 

לקוחה מבוטחת בפוליסה לביטוח סיעודי התלוננה כי חברת הביטוח דחתה את תביעתה לתגמולי ביטוח, והוסיפה לפוליסה ללא הסכמת הלקוחה, חריג: "בעיות גב". בעת בירור הפנייה, טענה חברת הביטוח כי הלקוחה הייתה צריכה לציין במפורש, כבר בעת ההצטרפות לביטוח, את בעיות הגב מהן סבלה.

 

במסגרת בירור הפנייה, ולאחר עיון במסמכים הרפואיים, התבקשה חברת הביטוח לפרט מדוע הלקוחה נדרשה לגלות במפורש את בעיות הגב שלה בעת הצירוף לביטוח.

 

חברת הביטוח נשאלה מדוע נוכח גילה של הלקוחה במועד צירופה לביטוח, אין לראות בבעיות הגב שלה עניין שגרתי, ולא בעיה רפואית חריגה שהיה עליה להצהיר לגביה. בתגובה לבירור, הודיעה חברת הביטוח שהיא מבטלת את החריג לפוליסה, וכי היא בחנה את התביעה לתגמולי ביטוח בשנית, ומצאה שהלקוחה זכאית לקבלם.

 

גביית פרמיה לאחר סיום ביטוח בריאות קולקטיבי ללא הסכמת המבוטח

 

לקוחה התקבלה לעבודה בחברה גדולה ובמסגרת הטבות המעסיק, הצטרפה לביטוח בריאות הממומן על ידו. במסמכי ההצטרפות לביטוח, מילאה הלקוחה גם את פרטי כרטיס האשראי שלה. הלקוחה פוטרה ממקום עבודתה לאחר חודש אחד בלבד.

 

לקוחה טענה שבסמוך לאחר פיטוריה שלחה אליה חברת הביטוח מכתב, בו נאמר כי הביטוח הקבוצתי שלה הסתיים וציינה שאם היא מעוניינת להמשיך את הביטוח באופן פרטי, עליה לפעול באופן אקטיבי ולהסדיר את עניין התשלום. הלקוחה טענה שהיא הבינה מהמכתב שאם היא לא תפנה לחברת הביטוח, כמצוין במכתב, לא תחויב עבור הביטוח. למרות זאת, בפועל חברת הביטוח גבתה מהלקוחה דמי ביטוח לאחר פיטוריה באמצעות כרטיס האשראי שלה, וזאת על אף שלא ביקשה את המשך הביטוח.

 

לאחר בירור הפנייה, הודיעה חברת הביטוח כי היא תבטל את הפוליסה מתחילתה ותשיב ללקוחה את הפרמיה רטרואקטיבית.

 

ביטול פוליסה בעקבות הליך צירוף לקוי והשבת פרמיה

 

לקוחה התלוננה על כך שהיא צורפה לביטוח סיעודי תוך שהוצגו לה עובדות שגויות ומצגי שווא, ועל כן ביקשה לבטל את הביטוח שנעשה לה מראשיתו. כן ביקשה כי חברת הביטוח תשיב לה את הפרמיה ששולמה על ידה עד למועד הביטול. על מנת לברר את טענות הלקוחה, נדרשה חברת הביטוח להמציא את שיחת הצירוף לביטוח שנעשתה מול הלקוחה.

 

בשיחה הוסבר ללקוחה כי החברה מבקשת לעדכן את הפוליסה שיש לה במסגרת הביטוח הסיעודי לחברי קופת החולים, אך בפועל, נמכרה לה פוליסה לביטוח סיעודי פרטית, שבה תקופת המתנה ארוכה. בעקבות ההאזנה לשיחה, ולאחר בירור הפנייה, קבע הפיקוח, כי הליך הצירוף נעשה תוך הצגת פרטים מטעים. לפיכך, נדרשה חברת הביטוח לבטל את הביטוח הסיעודי מראשיתו ולהשיב ללקוחה את הפרמיה שהיא שילמה לחברה החל ממועד הצירוף לביטוח.

 

ביטול חוב לחברת ביטוח בגין פוליסה, בשל משלוח מכתבי התראה לכתובת לא מעודכנת

 

ללקוח היו ביטוחים שונים בחברת הביטוח. במהלך תקופת הביטוח החליף הלקוח את כרטיס האשראי שלו ובשל כך הופסקו התשלומים לחברת הביטוח ונוצר חוב של הלקוח. חברת הביטוח שלחה ללקוח התראות על החוב, אולם הן נשלחו לכתובתו הישנה. מאחר שהלקוח לא שילם את חובו, פתחה החברה תיק הוצאה לפועל לגביית החוב.

הלקוח התלונן על התנהלות חברת הביטוח. לטענתו, הוא לא קיבל כל התראה בגין החוב. בפנייתו טען הלקוח שהוא מתגורר בכתובתו הנוכחית למעלה מחמש שנים, וכי כתובת זו מעודכנת גם בתעודת הזהות שלו וכן אצל סוכנות הביטוח המטפלת עבורו בביטוחים שרכש מחברת הביטוח.

 

במסגרת בירור הפנייה, התברר כי חברת הביטוח לא עדכנה אצלה את כתובתו החדשה של הלקוח שהופיעה אצל הסוכן. נוכח התערבות הפיקוח, חברת הביטוח ביטלה את החוב של הלקוח וכן שילמה לו עבור הוצאות שכר עו"ד שעזר לו בטיפול בתיק שנפתח עבורו בהוצאה לפועל.

 

ביטול ביטוח תאונות אישיות על סמך טענת אי גילוי מצב רפואי, למרות מתן גילוי מלא על ידי המבוטח

 

לקוח התלונן על כך שחברת ביטוח ביטלה לו פוליסת ביטוח תאונות אישיות, בטענה שהוא רימה אותה בעת צירופו לביטוח. לטענת החברה, הלקוח לא גילה לה מידע מהותי המצוי ברשותו בקשר לנכות ממנה סבל, ואשר בגינה הוא הוכר כנכה מטעם המוסד לביטוח לאומי.

לטענת הלקוח, במהלך שיחת הצירוף לפוליסת תאונות אישיות שאל אותו הנציג הטלפוני מטעם חברת הביטוח שאלות לגבי מצבו הרפואי. לטענתו, שאל הנציג האם הוא סובל ממחלות מסוימות והלקוח השיב בשלילה. מיד לאחר הצגת השאלות ביחס למחלות המסוימות, שאל הנציג את הלקוח האם נקבעה לו נכות מסוימת. הלקוח השיב כי נקבעה לו נכות בביטוח הלאומי. בהמשך לשאלה זו, שאל הנציג את הלקוח האם הנכות קשורה באופן ישיר לאחת מהמחלות שהלקוח נשאל לגביהן קודם לכן. הלקוח השיב בשלילה (מאחר שלא היה קשר בין הנכות למחלות עליהן נשאל הלקוח). למרות שהלקוח הצהיר על הנכות, הנציג לא שאל שאלות נוספות בנושא.

 

בבירור הפנייה לאחר האזנה לשיחת הצירוף, ולאחר התערבות הפיקוח על הביטוח, חברת הביטוח החזירה את הלקוח לפוליסה באותם תנאים בהם צורף לראשונה.

 

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright