היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

דחייה של תביעת ביטוח

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 סיבות נוספות לדחייתה של תביעת ביטוח

הסיבות האפשריות לעיכוב או דחיית תביעה

 

סיבות אפשריות לדחייתה של תביעת ביטוח
מאת קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים, תביעות ותנאי פוליסה

 

דחיית תביעהאחד מעורכי הדין שאני מכירה, אמר פעם שלחברות הביטוח יש מן רשימה מוכנה מראש הכוללת מכלול סיבות אפשריות לדחייה של תביעות ביטוח:

 

1.      ביימת את האירוע

2.      רימית אותנו במועד ההתקשרות ולא גילת לנו עניין מהותי

3.      לא עמדת בחובת המיגון המוטלת עליך לפי תנאי הפוליסה

4.      האירוע שקרה לך אינו מבוטח לפי תנאי הפוליסה

5.      הפוליסה שאתה מחזיק בידיך אינה תקפה.

 

הרשימה כשלעצמה אינה יכולה להעיד על כך כי בכל המקרים חברת הביטוח טועה והמבוטח צודק או להיפך. מקרים בהם לא ניתן ליישב את המחלוקת בין הצדדים בדרכי נועם מתבררים בבתי המשפט ולפעמים נערך הבירור במחלקת פניות הציבור של הפיקוח על הביטוח אשר אינה מתערבת במחלוקת לגבי עובדות אבל יכולה לעזור בכל הקשור במחלוקת לגבי תנאי פוליסה, התנהלות כלפי מבוטחים ע"י סוכנים וחברות ביטוח ואי ציות לחוזרים ולהכרעות עקרוניות של הפיקוח על הביטוח.

 

בניגוד לרושם המוטעה העשוי להצטייר מקריאה של כתבות וסקירות משפטיות המתפרסמות מטעם משרדים אחדים של עורכי דין (לא כולם!), חברות הביטוח אינן נוהגות לדחות כל תביעה המופנית אליהן על ידי מבוטח או צד ג'. יותר מכך, מניסיוני כיועצת לניהול סיכונים בהווה ומנהלת תביעות, באפשרותי להעיד על כך שבמרבית המקרים, אם לא בכולם, עד כמה שהדבר עשוי להישמע מוזר באזני ה"מעריצים" של חברות הביטוח הכוונה של חברות הביטוח היא כן לשלם תביעות אולם הזהירות של חלק מהפקידים במחלקת התביעות היא לפעמים מן השטן.

 

ניתן לפעמים להתמודד בהצלחה חלקית או מלאה של המבוטח עם "רשימת טענות הדחיה" שבפתח כתבה זו.

 

נראה להלן את הסיבות האפשריות לכל טענה וטענה ואמצעים להתמודד עם כל אחת מהטענות, עם או בלי עורך דין. כאשר בכל מקרה, מומלץ לקבל עצה מיועץ ניהול סיכונים בתחום הביטוח אשר אמור להדריך את עורך הדין ברזי הפוליסות והביטוח אם וכאשר הנושא יגיע לכלל עימות משפטי.

 

1.   ביימת את האירוע – הסיבה לטענה היא כפי הנראה חוסר אימון במבוטח או בנסיבות האירוע. אחת הסיבות המקובלות לחשד יכולה להיות מצב כלכלי גרוע של המבוטח וגם כאשר מתגלה שבסמוך לפני קרות האירוע המבוטח הגדיל ללא הסבר מניח את הדעת עת סכום הביטוח באופן משמעותי.

מה שחשוב לפני שנוקטים בכל פעולה הוא לנסות ולהבין בעזרת
סוכן הביטוח את הנקודות המעוררות את החשד בחברת הביטוח ולנסות ולספק לחברת הביטוח הסבר הגיוני. כך למשל במקרה שהאירוע מהווה חלק ממערכת של פריצות או שריפות אשר פוקדות אזור מסוים במהלך תקופה מוגדרת או כאשר שיטת הפעולה של הפורצים או של המציתים דומה לשיטת הפעולה באירועים אחרים וכו'.

 

2.    רימית אותנו במועד ההתקשרות ולא גילית לנו עניין מהותי – טענה מסוג זה מתעוררת בדרך כלל כאשר פקיד התביעות מגלה סיכון חמור או החמרה בסיכון שלא היו ידועים לחברת הביטוח במועד ההתקשרות.  כאשר חברת הביטוח טוענת להפרת חובת הגילוי של המבוטח, הרי שעליה להוכיח שהמבוטח ידע את המצב לאשורו במועד ההתקשרות בהסכם הביטוח. כך למשל אם המבוטח סבל מכאבי גב רנדומאליים במועד ההתקשרות ולא יחס להם חשיבות רבה, הרי שטענה של חברת הביטוח שהמבוטח הסתיר מצב של ניוון בעמוד השדרה שנתגלה שנים אחדות לאחר תחילת הביטוח לא תעמוד כנראה בנטל הראיות במבחן המשפטי, אם תיק מסוג זה אכן יגיע לבית המשפט. כאשר מדובר בהפרת הגילוי בתום לב, על חברת הביטוח להוכיח קשר רלוונטי בין הפרת חובת הגילוי לבין האירוע הביטוח, כל עוד מדובר בסיכון סביר. כלומר, מבוטח ששכח בתום לב לציין שקיימת דלת כניסה עורפית לדירה אולם מקרה הביטוח היה שריפה שפרצה מתנור בישול אמור לקבל את מלוא הפיצוי על פי הפוליסה לפי הוראות חוק חוזה הביטוח. על מנת להוכיח מרמה, לא די שחברת הביטוח תוכיח שהמבוטח שיקר, אלא שעליה להוכיח שהמבוטח ידע שהוא משקר ועשה זאת בכוונה להפיק רווח בשל השקר שלא היה משיג אותו אילו אמר אמת. הלך רוח וכוונה הם דברים שבמקרים רבים קשה ביותר להוכיח. לכן כאשר חברת הביטוח מאשימה אתכם בכוונת מרמה, רצוי שתשאלו את עצמכם אם היא אכן יכולה להוכיח ששיקרתם לה ביודעין מתוך כוונה לעשות רווח בשל הצגת המצב השיקרי.

 

3.   לא עמדת בחובת המיגון המוטלת עליך לפי תנאי הפוליסה – כאן יש לראות את חלקו של סוכן הביטוח המחויב על פי דין לא רק להסביר למבוטח את תנאי המיגון אלא גם לוודא שהוא הבין את התנאים. בתי המשפט נוטים לדחות טענות של אי עמידה בתנאי המיגון באותם מקרים בהם מקרה הביטוח קרה לפני שהמבוטח בכלל קיבל את הפוליסה. לא רק זאת, אלא שחלק מדרישות המיגון כתובות לפעמים בדרך שאינה ברורה וניתנות לפירושים שונים ובמקרה כזה, תינתן עדיפות לטובת הפירוש של המבוטח לאור העובדה שהמבטח הוא זה שניסח את תנאי הפוליסה. אי עמידה במיגון שהיתה ידועה למבטח והוא לא ביטל את הפוליסה בתוך 30 יום מהיום שנודע לו על כך, לא תפעל אף היא לרעת המבוטח לפי הוראות חוק חוזה הביטוח.

 

4.    האירוע שקרה לך אינו מבוטח לפי תנאי הפוליסה – הטענה עשויה לעלות כאשר מדובר באירוע בלתי רגיל מבחינת מסלק התביעות בחברת הביטוח. כמו למשל נזק שנגרם לרכב בשל תדלוק שגוי אשר לדעת רבים וטובים אינו כלול במסגרת הכיסוי הביטוחי לפי ההפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון  כאשר לפי פסיקה של בית המשפט מדובר באירוע ביטוחי לכל דבר ועניין גם כאשר הטעות היא פרי רשלנותו של המבוטח. בתקופה של עידן האינטרנט, מה פשוט יותר מלהקליד את הנושא במנועי החיפוש ובעיקר בגוגל ולראות את התוצאות. דרך נוספת להתמודדות עם הטענה היא להוכיח שלא ידעתם על קיוו של הסייג או על היעדר הביטוח כאשר מצבכם מול חברת הביטוח יהיה טוב יותר במקרה שבו מדובר בשנת הביטוח הראשונה וטרם קיבלתם לידכם את פוליסת הביטוח הרלוונטית.

 

5.   הפוליסה שאתה מחזיק בידיך אינה תקפה – הסיבה לטענה זו יכולה להיות ביטול הביטוח בשל אי תשלום פרמיה או סיבה אחרת אי חידוש הביטוח על ידי הסוכן אשר נהג במהלך שנים אחדות לחדש את הביטוח שלכם באופן אוטומטי. התמודדות עם טענה זו אינה קלה. אחת הדרכים היא להיעזר בפרוצדורה הקבועה בחוק לגבי אופן ביטול הביטוח והמועד שבו הביטוח מתבטל לאחר מתן הודעת הביטול. במקרה שבו סוכן הביטוח נהג לחדש את הפוליסה באופן אוטומטי, כבר היו מקרים בהם הכיר בית המשפט בהסתמכות של המבוטח על סוכן הביטוח לעניין חידוש הביטוחים.

 

לסיכום: לפני שמרימים ידיים או מחליטים להגיע לעימות משפטי, חשוב לבדוק את נסיבותיו המיוחדות של המקרה, לחפש מקרים דומים שפרטיהם פורסמו באינטרנט (כפי הנראה בשל תביעה משפטית), לראות מה היו הנסיבות ומה היו התוצאות ורק לאחר מכן לפנות לקבלת עצה מגורם שאינו מעורב באירוע ולקבל החלטה כיצד לפעול.

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright