היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

עיכוב ודחיית  תביעה

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

 סיבות אפשריות לדחייתה של תביעת ביטוח

 

 

הסיבות האפשריות לעיכוב ודחיית תביעות

מאת קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים, תביעות ותנאי פוליסה

 

הסיבות האפשריות לדחיית תביעה או לעיכוב בטיפול בהבעקבות כוונת האוצר להורות למבטחים לפרסם את שיעור תשלום התביעות, מעניין לבחון את הסיבות האפשריות לדחייה או לעיכוב בתשלום תביעות ביטוח ולבדוק כיצד ישפיע פרסום מספר התביעות הנדחות על ידי המבטחים.

 

 

 

 

 

הגורם

מבוטח

סוכן

חברה

הסיבה

בירוקרטיה והזנחה

איחור בהגשת תביעה, אי המצאת מסמכים במועד, אי עמידה בלוחות זמנים

אי העברת מידע וגם או מסמכים לחברה או גם למבוטח במועד או בכלל.

עיכוב בטיפול בתביעות או גם בשיקום הנזק מטעם המבטח, בשל עומס עבודה, חוסר מיומנות עובדים, איחורים של שמאים, חוקרים ובודקים.

תוצאה אפשרית

שלילת הכיסוי הביטוחי מהמבוטח בשל התיישנות או כיסוי חלקי בשל אי עמידה בלוחות זמנים (כמו למשל כינון)

לסוכן: תביעה כלפי הסוכן לפי ביטוח אחריות מקצועית, הפסקת עבודה מצד מבטח.

למבוטח: אם יתעקש, סביר להניח שיקבל את המגיע לו בסופו של דבר (אם לא יאחר להגיש תביעה לבית המשפט).

תשלום מוגדל הכולל ריבית עפ"י חוק או אפילו ריבית מוגדלת  אם התיק מגיע לבית המשפט.

אם מדובר בתופעה, אז גם אובדן סוכנים ולקוחות.

השפעת הדיווח

השפעה מועטה אם בכלל.

קרוב לוודאי שיהיה תמריץ למבטחים לשלם ולאחר מכן לבוא בחשבון  עם הסוכן.

רק אם תהיה חובת דיווח על עיכוב בתשלום וסיבתו

חוסר בהירות

במועד רכישת הביטוח תיאור בלתי נכון של הסיכון,  חוסר מודעות לאפשרויות הביטוח, ציפיות לא ריאליות.

הסבר חלקי או מטעה או חוסר הסבר בכלל במועד רכישת הביטוח או בטיפול בתביעה.

ניסוח בלתי ברור או דו משמעי של תנאי פוליסה, היעדר ציות להוראות חוזרים ותקנות הפיקוח לגבי הצעות ופוליסות.

תוצאה אפשרית

היעדר כיסוי ביטוחי (כמו למשל מבוטח שחשב, כי הממשלה תפצה אותו במקרה של רעידת אדמה ולא רכש את הביטוח) או כיסוי חלקי (כמו למשל מבוטח שביטוח את רכושו בסכום הנמוך מערכו מתוך חוסר מודעות לעניין ביטוח חסר).

לסוכן: תביעה כלפי הסוכן לפי ביטוח אחריות מקצועית, הפסקת עבודה מצד מבטח.

למבוטח: אם יתעקש, סביר להניח שיקבל את המגיע לו (או לפחות חלק) מהמבטח או גם מהסוכן או מהביטוח המקצועי שלו.

תשלום תביעות ונזקים שלא היתה כוונה לשלמם מלכתחילה, תשלום סכומים גבוהים מאלה שהמבטח היה אמור לשלם.

השפעת הדיווח

השפעה מועטה אם בכלל.

בחלק מהמקרים קרוב לוודאי שיהיה תמריץ למבטחים לשלם ולאחר מכן לבוא בחשבון  עם הסוכן.

בחלק מהמקרים קרוב לוודאי שיהיה תמריץ למבטחים לשלם.

חוסר תום לב

מרמה במועד ההתקשרות וגם או בתביעת ביטוח.

במועד ההתקשרות - הבטחות שלא ניתן לקיימן ביודעין, מעילה בכספי תביעות.

מדיניות של דחיית תביעות (או "הדיפת תביעות")

תוצאה אפשרית

שלילת הכיסוי הביטוחי מהמבוטח.

היעדר כיסוי או גם פיצוי או שיפוי למבוטח.

אובדן מיידי של סוכנים ולקוחות. מבטח שפוי העובד באמצעות סוכנים לא יעז לנקוט במדיניות מסוג זה.

השפעת הדיווח

השפעה מועטה אם בכלל. סביר להניח, שהמבטחים לא ישלמו תביעות כאשר תוכח רמאות מצד המבוטחים בשל חובת הדיווח.

השפעה מועטה אם בכלל. סביר להניח, שהמבטחים לא ישלמו תביעות כאשר תוכח רמאות מצד הסוכן שאינה באחריותם.

תמריץ למבטחים ישירים לשלם תביעות של צדי ג' וזאת בעיקר אם חובת הדיווח תחייב להציג התפלגות לפי סוג הכיסוי.

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright