היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

עוד סיבות לדחיית תביעה

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

סיבות נוספות לדחייתה של תביעת ביטוח
מאת קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים, תביעות ותנאי פוליסה

 

צילום אלוסטרציה של ענן עם הכיתוב "10 סיבות"

 

 

בכתבה בנושא סיבות אפשריות לדחייתה של תביעת ביטוח, באתר זה, פורטו חמש טענות שכיחות של חברות ביטוח המבקשות לדחות תביעות ביטוח  והוצעו דרכים שונות להתמודד  עמן מול המבטחים.

 

חמש הטענות המופיעות בכתבה הן:

  1. המבוטח ביים את האירוע.

  2. המבוטח רימה את המבטח במועד ההתקשרות ולא גילה לו עניין מהותי.

  3. המבוטח לא עמד בחובת המיגון המוטל עליו לפי תנאי הפוליסה.

  4.  האירוע שקרה  אינו מבוטח לפי תנאי הפוליסה.

  5. הפוליסה לפיה הוגשה התביעה אינה בתוקף.

למעשה, קיימות עשר טענות שכיחות לדחייתה של תביעת ביטוח, להלן חמש הטענות הנוספות:

 

  1. מקרה הביטוח לא קרה כלל וכלל.

  2. מקרה הביטוח קרה לפני תחילת הכיסוי הביטוחי

  3. המקרה אירע בשל רשלנות המבוטח ברמה השוללת את הכיסוי הביטוחי.

  4. המבוטח מרמה לגבי היקף הנזק שנגרם.

  5. התביעה התיישנה.

גם כאן, כמו בחמשת המקרים רצוי שלא להיחפז למסקנות לפני בדיקת עמדתה של חברת הביטוח. יכול להיות, כי עמדתה של חברת הביטוח מבוססת על מידע שגוי שהגיע לידיה ממקורות בלתי מוסמכים או, גרוע מכך, מגורמים המסוכסכים עם המבוטחים וחפצים ברעתו. כך שהייתי ממליצה, כשלב מקדים, לפני הכרזת מלחמה על חברת הביטוח (ביטול ביטוחים או אי חידושם, הגשת תלונה לפיקוח על הביטוח, פניה לבית המשפט), לנסות לערוך בירור באמצעותו של סוכן הביטוח, על מנת לגלות מה מסתתר מאחורי דחיית התביעה ע"י חברת הביטוח.

 

להן התייחסות לחמש הדוגמאות להלן והצעות להתמודדות מול המבטחים:

 

  1. מקרה הביטוח לא קרה כלל וכלל - יכול להיות, שחברת הביטוח קיבלה מידע באמצעות משרד חקירות לפיו מקרה הביטוח לא קרה כלל וכלל. למשל, מבוטח אשר רכש רכב ממגרש מכוניות, סיפר לשכנו בהתרברבות כי רכש "טרנטא" במחיר מציאה. השכן שלא ראה את הרכב כלל וכלל מאמין, כי המבוטח רכש למעשה רכב לאחר תאונה שלא תוקן, ערך ביטוח מקיף ומנסה להלביש את הנזק על חברת הביטוח.  המבוטח יכול להתמודד עם הטענה בדרך של הצגת מסמכים על בדיקת הרכב לאחר הרכישה, קנסות חניה, צילומים משפחתיים או חבריים בסמוך לרכבו בכך להזים את טענתו של השכן הנובעת מאי הבנת  דבריו של המבוטח או אולי גרוע מכך, ממניעי קנאה, או רצון להתנקם.
     

  2. מקרה הביטוח קרה לפני תחילת הכיסוי הביטוחי - טענה מסוג זה יכולה לעלות ע"י חברת הביטוח במקרה שבו נסיבות עריכת הביטוח או הרחבתו נעשו בסמיכות למועד התרחשותו של מקרה הביטוח. כמו למשל במקרה שבו המבוטח הרחיב את ביטוח צד ג' רכוש של הרכב לביטוח מקיף כשבוע ימים לפני גניבת הרכב. התמודדות טובה עם טענה מסוג זה יכולה להיות מסירת הסבר מניח את הדעת לחברת הביטוח לגבי השינוי בהיקף הכיסוי שאינו קשור לקרות מקרה הביטוח. כמו למשל במקרה שבו המבוטח שהה בחו"ל והרכב היה באחסנה, והשינוי בביטוח נערך בסמוך לשובו של המבוטח לארץ ללא כל קשר למקרה הביטוח. או במקרה אחר, שבו המבוטח לא יכל לעמוד בתשלום הפרמיה בעבור ביטוח המקיף אולם כאשר הגיע לידיו סכום כסף (בשל החזר חוב  של חבר, ירושה, זכיה בפיס או בלוטו וכו') הוא הרחיב את הכיוסי הביטוחי.
     

  3. המקרה אירע בשל רשלנות המבוטח ברמה השוללת את הכיסוי הביטוחי - טענות מסוג זה  נטענו בעבר ע"י חברות ביטוח בשל תאונה אשר אירעה כאשר המבוטח היה בגילופין. בעניין זה, קיימת פסיקה עניפה של בתי המשפט ובהחלט מן הראוי  להיוועץ בעורך דין המתמחה בתביעות רכב רכוש מול חברות הביטוח. כמו כן, קיימת התייחסות שונה של שופטים בישראל לגבי אשם תורם של המבוטח כעילה לדחייתה של תביעת ביטוח באופן מלא או חלקי. בעניין זה, מומלץ לקרוא את כתבתו המאלפת בעניין זה של עו"ד ירון אליאס "אשם תורם בחוזה ביטוח" המתפרסמת באתר איגוד חברות הביטוח.
     

  4. המבוטח מרמה לגבי היקף הנזק שנגרם - לפי הוראות סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, כאשר מבוטח מרמה בחלק מתביעת הביטוח, אין הוא זכאי לתגמולי ביטוח גם בעבור הנזק שנגרם לו באמת. וזו לשון הסעיף:

    "הופרה חובה לפי סעיף 22 או לפי סעיף 23(ב), או שנעשה דבר כאמור בסעיף 24(ב), או שהמבוטח או המוטב מסרו למבטח עובדות כוזבות, או שהעלימו ממנו עובדות בנוגע למקרה הביטוח או בנוגע לחבות המבטח, והדבר נעשה בכוונת מרמה - פטור המבטח מחובתו"

    (ההדגשה לעיל שלי ק.ש.) העניין הוא שעל מנת להיות פטור מחובתו על המבטח מוטל הנטל להוכיח שהמבוטח פעל בכוונת מרמה. לפי פסיקה של בתי המשפט על המבטח, להוכיח באופן מצטבר עת קיומם של כל שלושת הגורמים הבאים:

    א. מסירת עובדות בלתי נכונות או כוזבות.
    ב. מודעות של המבוטח לאי הנכונות או לכזב של העובדות שנמסרו;
    ג. כוונה להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הבלתי נכונות או הכוזבות.

    כלומר, מבוטח שאינו מודע  לעובדה שהיקף שנזק שנגרם לו הוא נמוך באופן משמעותי מסכום התביעה (אם בשל מידע שגוי שקיבל ממקור הנאמן עליו ואם משום טעות בחישוב הסכום) אינו נחשב למבוטח המתכוון לרמות את חברת הביטוח לפי הפסיקה.
     

  5. התביעה התיישנה - לפי חוק חוזה הביטוח נקבעה תקופת התיישנות מקוצרת של שלוש שנים במקום שבע בתביעות רכוש, חיים ותאונה. אחת הטענות הטובות בעניין זה שהתקבלו בבתי המשפט היא לעניין גילוי הנזק (התביעה הוגשה בתוך שלוש שנים מוועד גילוי הנזק) והן לגבי עצם קיומו של הביטוח, כאשר מדובר בביטוח קבוצתי שקיומו שלא יה הידוע למבוטח וחברת הביטוח לא טרחה לשלוח למבוטח העתק מהפוליסה כנדרש לפי חוזר פיקוח בעניין ביטוח קבוצתי.

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright