היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

מהי פוליסה?

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

תוכן המדריך

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

 

פוליסה - המדריך

   מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

תוכן המדריך

 

רשימת פוליסה כשדה מוקשים       דרוש פרוטוקול למסירת פוליסה      

 הסייגים כמקור להרחבה או לפוליסה      פירוש פוליסת ביטוח לפי ציפיות המבוטח

 

נספחים באנגלית לפוליסות בעברית   סייג הסתכנות מרצון וחוזר ניסוח פוליסות

 מתי נכון לעדכן פוליסה?

 

מהי פוליסה?

פוליסה של חברת יהודה מתוך מדריך ההיסטוריה של הביטוחהפוליסה מוגדרת לפי חוק חוזה הביטוח (סעיף 2 (א)) כמסמך חתום ע"י המבטח המפרט את זכויות הצדדים ואת חיוביהם אשר על המבטח למסור למבוטח לאחר שנכרת חוזה הביטוח. על כן, הפוליסה אינה מהווה חוזה ביטוח אלא עדות לקיומו בלבד. לפי החוק יש למסור את הפוליסה למבוטח לאחר שנכרת חוזה הביטוח. אולם באותם מקרים בהם נהוג שלא להוציא פוליסה, יהא הביטוח תקף גם מבלי שתומצא פוליסה למבוטח (למשל ביטוח נוסעים לחו"ל באמצעות כרטיסי אשראי, ביטוח רכוש ע"י משכנתא, ביטוח ריזיקו ע"י הבנקים וכו'). אולם במרבית המקרים מונפקת פוליסה למבוטח.

 

באותם מקרים בהם נהוג להמציא פוליסה תנאי הביטוח המחייבים עד המצאת הפוליסה למבוטח הם התנאים שהגיש המבטח למפקח על הביטוח לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח.

 

 

 


מבנה הפוליסה

 

הפוליסה מורכבת, בדרך כלל, מחמישה או שישה חלקים:

  1. הכותרת - מופיע בתחילת הפוליסה, כלולים בו שם המבטח וכתובתו.
     

  2. המבוא - מתאר את התקשרות הצדדים בחוזה תמורת הסכמתו של המבוטח לשלם את דמי הביטוח - הפוליסה תקפה גם אם המבוטח טרם שילם את הפרמיה (למעט ביטוח רכב חובה וביטוח חיים).
     

  3.  סעיף הפעולה - מתאר את מקרה הביטוח.
     

  4. תנאי הפוליסה - חלק זה כולל את חובות וזכויות הצדדים לחוזה הביטוח, ובעיקר - הוראות בנוגע לחישוב תגמולי הביטוח וטיפול בתביעות, אופן ביטול הביטוח וצורת תשלום הפרמיה על ידי המבוטח. סעיף זה כולל אף סייגים לחבות המבטח - חלק זה כולל את פירוט האירועים, הנסיבות וסוגי הרכוש אשר הפוליסה אינה מכסה.
     

  5. הרשימה או המפרט - חלק זה של הפוליסה מודפס במחשב,  מופיעים בו הפרטים המיוחדים של חוזה הביטוח כמו: מספר הפוליסה, שם הסוכן,  שם המבוטח וכתובתו, פרטי נשוא חוזה הביטוח, תאור הזיקה, סכום הביטוח, סכום ההשתתפות העצמית, חישוב הפרמיה, שמות המוטבים ותנאים מיוחדים לביטוח ותאריך ההדפסה. בסוף המפרט מופיע סעיף החתימה בו מאשר מורשה החתימה של המבטח את הפוליסה בחתימת ידו.
     

  6. נספחים - לפעמים מצורפים לפוליסה נספחים שונים כמו הצעת הביטוח או נספחים המרחיבים את הכיסוי הבסיסי.

 


 

 

סייגי הפוליסה -  נהוג לחלק לארבעה סוגים:

  •  סייגים אשר אינם ניתנים לביטול - משום שביטוח כנגד המקרים המתוארים בהם נוגד את טובת הציבור (כמו ביטוח הריסת רכוש בפקודת השלטונות) או שמדובר במקרים של אסונות אשר יגרמו נזק למספר גדול של מבוטחים ואשר המבטח לא יוכל לעמוד בתשלום תגמולי הביטוח בגינם (כמו ביטוח סיכוני קרינה גרעינית בארץ ישראל).
     

  • סייגים הניתנים לביטול ללא קושי (לעיתים תמורת פרמיה נוספת) - כמו ביטוח סיכוני נהיגה ברכב מנועי דו גלגלי לפי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות.
     

  •  סייגים העוסקים בסיכונים אשר בדרך כלל אין נוהגים לבטחם בפוליסה אחרת באותו ענף - וכך במקרה הצורך ניתן להוציא פוליסה מיוחדת עבור המקרים שאינם מבוטחים בפוליסה האמורה. למשל נזק תוצאתי מוצא מכלל ביטוח לפי פוליסת האש, אולם ניתן לבטח סוג מסוים של נזק תוצאתי לפי הפוליסה לביטוח אובדן רווחים מאש, ביטוחי אחריות מעבידים, אחריות המוצר ואחריות מקצועית - אינם כלולים לפי ביטוח צד ג' אולם ניתן לרכוש בעבור כל אחד מהסיכונים האמורים פוליסה מיוחדת באותו ענף (במקרה שלנו ביטוח כללי).
     

  •  סייגים העוסקים במקרים אותם ניתן לבטח לפי פוליסה בענף אחר - למשל הפוליסה לביטוח תאונות אישיות אינה מכסה מוות או נכות ממחלה, סיכון זה ניתן לבטח לפי הפוליסה לביטוח חיים.

עוד על סייגים וחריגים בפוליסה

 

 


 

פוליסה תקנית

תנאי מינימום מחייבים על-פי חוק פיקוח על עסקי הביטוח - פוליסה תקנית ניתן לשנות רק אם השינוי הוא לטובת המבוטח. במועד כתיבת שורות אלה נקבעו תנאי מינימום  לגבי ארבעה ביטוחים אישיים בלבד:

 


אישור פוליסות חדשות

על המבטח להגיש למפקח על הביטוח העתק מכל פוליסה חדשה שהוא מבקש להנהיג וכך גם במקרה של שינוי בפוליסה קיימת. במרבית המקרים עליו לקבל אישור מפורש.

 


 

כללי פרוש הפוליסה

את פוליסת הביטוח מפרשים מתוך ראייה כוללת של הדברים, ועל בית המשפט להגיע לכוונת הצדדים בהתאם לביטויים שהשתמשו בהם כדי לאמוד את כוונת הצדדים. את הפוליסה מפרשים כמו כל חוזה אחר על פי כללי הפרשנות הרגילה שעיקריהם מפורטים להלן:

  1. בפרשנות מסמך כלשהו ובכלל זה פוליסת הביטוח, יש לתת לו פירוש מתקבל על הדעת ושווה לכל נפש. ברוב המקרים הפירוש צ"ל על פי המובן הרגיל של המלים. אולם למילים מסוימות בפוליסה יש הגדרה מיוחדת השונה מההגדרה בחיי היומיום למשל המונחים אש ופריצה במסגרת פוליסת הרכוש מקבלים משמעות שונה.
     

  2. בפרשנות הפוליסה תינתן עדיפות לפרשנות הבאה לקיים את הפוליסה לעומת פרשנות הבאה לגרוע מתוקפה.
     

  3. כאשר הנוסח הוא דו משמעי, מפרשים לרעת הצד שניסח את החוזה. היות ומרבית חוזי הביטוח נוסחו על ידי המבטחים הרי שבתי המשפט נוטים לפרש את חוזי הביטוח לרעת המבטח שניסח את החוזה ולטובת המבוטח.
     

  4. אם יש הבדל בין נוסח המילים המודפסות בבית דפוס לבין המילים המודפסות במכונת כתיבה (היום ע"י מחשב), תינתן עדיפות למילים המודפסות ע"י מחשב.
     

  5. אם יש הבדל בין נוסח המילים המודפסות ע"י מחשב, לבין מילים שנכתבו בכתב יד, תינתן עדיפות למילים שנכתבו בכתב יד.
     

  6. אם יש סתירות בין המסמכים השונים המצורפים לפוליסה, יתנו משקל כבד יותר למסמך האחרון, המשקף את רצון הצדדים.

 


 הבלטת סייגים ומגבלות

חוק חוזה הביטוח מטיל מגבלות שונות על חוזה הביטוח ועל הפוליסה. לפי סעיף 3 לחוק אין המבטח זכאי להסתמך על תנאי או סייג לחבותו או להיקפה שלא הובלטו בהבלטה מיוחדת או שלא צוינו בסמוך לנושא שהם נוגעים בו.

 


 צרוף העתקי תשובות

לפי חוק חוזה הביטוח אין המבטח זכאי להסתמך על תשובה שהשיב המבוטח בכתב לשאלה שהציג לו המבטח ואשר העתקה לא צורף לפוליסה.

 


אחידות המטבע והצמדת סכומים

אחידות המטבע - לפי תקנה של חוק הפיקוח על המבטחים להקפיד על אחידות המטבע בחוזי ביטוח, כלומר, אם סכום הביטוח נרשם בפוליסה במטבע מסוים יהיו כל הסכומים והתשלומים האחרים באותו חוזה ביטוח (פרמיה, השתתפות עצמית, תגמולי ביטוח) נקובים באותו מטבע.

 

סכומי הביטוח לפי הוראות  חוק חוזה הביטוח יש להצמיד את סכומי הביטוח למדד המחירים לצרכן או למט"ח מוסכם מיום כריתת חוזה הביטוח ועד יום קרות מקרה הביטוח. הוראה זו אינה חלה לגבי ביטוח חיים ובביטוח תאונה מחלה ונכות לפי סכום מוסכם מראש שאינו כפוף לעקרון השיפוי.
 

למדריך סכום ביטוח באתר

 

תגמולי הביטוח - בכל הענפים שחוק חוזה הביטוח חל עליהם צמודים למדד המחירים לצרכן או למט"ח מוסכם מיום קרות מקרה הביטוח ועד יום תשלום תגמולי הביטוח. אם חישוב תגמולי הביטוח נעשה לאחר קרות מקרה הביטוח לפי ערכם ביום החישוב, יתווספו אליהם חישובי הצמדה וריבית מתאריך החישוב ולא מיום קרות המקרה. על חברת הביטוח לשלם גם ריבית פיגורין אם תגמולי הביטוח לא שולמו תוך 30 ימים מהיום שהיו בידה כל המסמכים והמידע הדרושים לבירור חבותה. ניתן לתבוע בנפרד תשלום תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בתום לב

 

תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בביטוחים אישיים תגמולים בביטוחים אישיים (ביטוחי חיים, תאונות אישיות, ביטוח רכב (רכוש) ביטוח דירות ותכולתן, למעט ביטוח אחריות) שלא שולמו תוך 30 יום רשאי בית המשפט לחייב את המבטח בתשלום נוסף של ריבית מיוחדת עד פי שלוש מהריבית המחויבת עפ"י חוק חוזה הביטוח.

 

דמי-ביטוח שהמבטח חייב להחזיר למבוטח או למוטב ההצמדה והריבית יחושבו לגביהם מיום היווצר החיוב והחישוב יהיה כמו חישוב הפרשי הצמדה וריבית של תגמולי ביטוח כנ"ל.

 


 

מקרה הביטוח

 

בביטוח מבדילים בין ארבעה סוגי כיסוי עיקרים:

  •  מתכונת סיכונים מפורטים - מכוסים אך ורק מקרים שהוגדרו בפוליסה כמבוטחים. למשל הפוליסה לביטוח נזק אש וברק ללא הרחבות מכסה נזקי אש וברק בלבד ולא כל נזק אחר.
     

  •   מתכונת "כל הסיכונים"- מכוסה כל נזק תאונתי שלא הוצא מכלל ביטוח בסייגי הפוליסה. כלומר הפוליסה אינה כוללת תאור מקרי ביטוח אלא חריגים בלבד. כל מקרה שאינו כלול בסייגים - מבוטח. בביטוח מסוג "כל-הסיכונים" חובת ההוכחה במקרה נזק פועלת לטובת המבוטח. כל מה שעליו להוכיח הוא שארע נזק תאונתי, אם חברת הביטוח טוענת שהנזק אינו מכוסה, עליה מוטלת חובת ההוכחה - כיסוי זה נחשב לכיסוי רחב יותר מהכיסוי לפי סיכונים מפורטים.
     

  •  בסיס אירוע - בביטוח אחריות חוקית, אחריות מקצועית רפואית ובביטוח חבות מעבידים מכסה הפוליסה אחריות חוקית בשל מקרה ביטוח אשר ארע בתקופת הביטוח גם אם התביעה מוגשת לאחר שתקופת הביטוח הסתיימה.
     

  •  בסיס הגשת תביעה - בביטוח אחריות מקצועית, אחריות המוצר וביטוח אחריות מנהלים ונושאי משרה מכסה הביטוח אחריות בשל כל מקרה שארע בתקופת הביטוח או לאחר התאריך הרטרואקטיבי שנקבע ברשימה בתנאי שאותה תביעה הוגשה נגד המבוטח בתוך תקופת הביטוח. הביטוח אינו מכסה אחריות בשל מקרה אם התביעה נגד המבוטח הוגשה לאחר תום תקופת הביטוח. בביטוח מסוג זה על המבוטח לדאוג לרצף הביטוח (חידושים) על מנת להבטיח כיסוי במקרה של תביעה.

 


 

מסירת הפוליסה המלאה למבוטח

 

לפי חוזר פיקוח 1997/5 מחויב המבטח למסור למבוטח את הפוליסה המלאה על כל חלקיה ונספחיה וכן להודיע למבוטח בכתב 30 יום מראש ולקבל הסכמתו לכל שינוי מהותי שהוא מתכוון לקבוע בפוליסה המחודשת לפני החידוש וזאת על מנת שהמבוטח יוכל לבדוק בינתיים הצעות של מבטחים אחרים.

 

ראו עוד: הרעת תנאי ביטוח בחידוש

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright