היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

מי קורא את פוליסת הביטוח?

היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

במפגש AIDA ישראל, שנערך בתל אביב בבית הפרקליט ביום 23/12/2019, נדון נושא חובת הגילוי הטרום חוזית של המבטח – האם הגיעה העת לשנות?

 מדובר על מחקר אקדמי לפיו נמצא, כי צרכנים אינם קוראים את האותיות הקטנות – ומי שקורא אינו מבין.

סיכום המחקר כתוב באופן ברור ומרתק והריהו מובא בפניכם באדיבותה של עוה"ד פגי שרון, נשיאת  AIDA ישראל ו AIDA העולמי.

החוקרים (עמרי בן שחר וקארל שניידר) יוצאים מתוך הנחה לפיה סוכני הביטוח והמבטחים מכירים את האותיות הקטנות של הפוליסה והם ממליצים כי סוכני הביטוח לא רק יסבירו למבוטחים את תנאי הפוליסה אלא גם יזהירו את המבוטחים במקרה הצורך וימציאו למבוטחים גילוי מקוצר ופשוט יותר מזה המוצע להם כיום.

אלא ש ...

עד כמה שדברים נראים פשוטים וברורים, הרי שמבחינת הניסיון הפרטי שלי בשטח עולה תמונה שונה לגמרי לפיה סוכני הביטוח, המבטחים ואפילו עורכי הדין העוסקים בתחום הביטוח אינם מכירים את כל תנאי הפוליסה לעומקם ולרוחבם אינם מודעים להיקף הכיסוי וגם לקיומם של חריגים ולא פעם הם מגיבים לתביעות ביטוח או אפילו לבקשות לכלול בפוליסה הרחבות כאלו ואחרות בהתבסס על תנאי הפוליסה הקיימים בתודעתם שנראים להם כתנאים האמתיים של הפוליסה מבלי לטרוח ולקרוא את מסמכי הפוליסה ולגלות את אותם המקרים בהם תנאי הפוליסה שונים מרחק מזרח ומערב מאלו שבתודעתם תנאים המשמשים בסיס לעמדתם בדחייה של תביעת ביטוח או בדחיה של בקשה לכלול הרחבה בפוליסה. תופעה שאני נתקלת בה לעיתים תכופות למדי כאשר אני "משעשעת" את עמיתי למקצוע שמכהנים בתפקידים בכירים בענף הביטוח בתחומי חיתום ותביעות  "בשליפת תנאי פוליסה מהכובע" שלא היו מודעים לקיומם...

למעשה מדובר על "נקודות עיוורון" בהם המבטחים והסוכנים אינם רואים ואינם ערים להיקף הכיסוי הביטוחי לפי הפוליסה המשווקת על ידם.

כך למשל אוכל להצביע על סירוב להתחייב שלא לכלול חריג לעבודת נוער בפוליסה לביטוח אחריות מעבידים לפי תנאי ביט שנדרש לפי סעיף ביטוח בחוזה שבין המבוטח לבין משכיר או מזמין כאשר בפועל מדובר על אשרור פורמאלי בלבד לאור העובדה שתנאי ביט לביטוח אחריות מעבידים אינם כוללים כל סייג שהוא לגבי עבודת נוער...

דוגמא נוספת היא סירוב לכלול כיסוי לנזק פיננסי טהור לפי ביטוח אחריות מקצועית של חברת ביטוח מסוימת (גם כאן לפי דרישה חוזית שהופנתה כלפי המבוטח) בה בשעה שהפוליסה הבסיסית של אותה חברת ביטוח אינה מגבילה את הכיסוי לאחריות בגין נזקי גוף ורכוש בלבד ואינה כוללת סייג לעניין נזק פיננסי טהור...

רוצים עוד? אז פורסם לאחרונה שמבטחי משנה מבקשים לכלול בפוליסות הביטוח בישראל כמו ברחבי תבל חריג מפורש לעניין הקורונה כאשר הם מתעלמים מקיומו של חריג לעניין וירוסים שכבר מופיע בשנים האחרונות בסעיף השלמה ל"כל הסיכונים" בפוליסות לביטוח אש מורחב שבתנאי ביט...

למעשה אוכל להמציא בעניין זה דוגמאות בלי סוף ...

המסקנה המתבקשת לאור האמור היא שיכולת ההסבר והאזהרה של חברות הביטוח וסוכני הביטוח למבוטחים מוגבלת לתחום הידע המצוי בידם כך שהם אינם יכולים להסביר ולהביא לידיעת המבוטחים דברים שאינם ידועים ונהירים להם עצמם.

יותר מכך, מצאתי גם את "נקודות עיוורון" אצל עורכי דין (כאלו שמייצגים חברות ביטוח וכאלו שמייצגים לקוחות). לא פעם שמעתי תלונות על כך שהפוליסות לביטוח אחריות מוגבלות לכיסוי אחריות חוקית על פי דין ואינן מכסות אחריות חוקית מוגברת על פי חוזה עליו חתום המבוטח...

עוד ראיתי מסמך הגנה של עורך דין שמייצג חברת ביטוח לפיו הוא הסתמך על פרשנות של סייג קיים בפוליסה והשלכתו לגבי נזק שנגרם כתוצאה מאירוע מסוים. בה בשעה שלפי תנאי רשימת הפוליסה הספציפית שנמסרו למבוטח הופיע חריג מפורש לגבי אותו אירוע עצמו ואילו הסייג עליו התבסס בא כוחה של חברת הביטוח הופיע בתנאי הפוליסה הכלליים (הג'קט) שלא נמסרו למבוטח... וכך נפתחה הדלת בפני עורך הדין שמייצג את המבוטח לטעון שאם חברת הביטוח עצמה ובא כוחה לא הבחינו בסייג הספציפי האמור ולא התייחסו אליו הרי שלא ניתן לדרוש מהמבוטח...

מהי הפוליסה בעצם (או נכון יותר מהם מסמכיה)?

לית מאן דפליג, כי המפרט (או הרשימה של הפוליסה) וכן התנאים הכלליים של הפוליסה הם החלק החשוב והעיקרי של הסכם הביטוח. אולם גם הצעת הביטוח שנזכרת בסעיף הפעולה של כמעט כל הפוליסות בישראל מהווה חלק מהפוליסה ולפי חוק חוזה הביטוח, כאשר חברת הביטוח אינה מצרפת לפוליסה העתק של הצעת ביטוח או תשובה אחרת בכתב שניתנה על ידי המבוטח בשלב הטרום חוזי חברת הביטוח אינה רשאית להסתמך על אותה תשובה. כך גם קיים חוזר פיקוח הדן בנושא של אי המצאת הפוליסה המלאה למבוטח לפיו המבטח אינו רשאי להסתמך על סייג שלא הובא לידיעת המבוטח.

כלומר, כאשר חברת הביטוח לא מסרה למבוטח את תנאי הפוליסה הכלליים או גם אפילו את מפרט הפוליסה היא אינה רשאית להסתמך על סייג שמופיע בחלק הפוליסה שלא נמסר למבוטח וזאת לאור הוראת חוק חוזה הביטוח שמחייבת את חברת הביטוח לציים בהבלטה מיוחדת או בסמוך לנושא הרלוונטי סייגים לחבות המבטח.

אלא שבנוסף למסמכים האמורים, כוללות פוליסות לא מעטות הפניה למסמכים נוספים שאמורים לחייב את חברות הביטוח ואת המבוטחים. מדובר בעיקר על דוחות של סוקרים ושמאי ביטוח המצוינים באופן מפורש בפוליסות וגם לתנאי מיוחדים שנוסחו בעבור המבוטח על ידי יועצי ביטוח.

מרבית חברות הביטוח אינן נוהגות לצרף למסמכי הפוליסה את דוחות המיגון והיועצים. הנוהג שמקובל בחברות הביטוח בדרך כלל אך לא תמיד הוא להעתיק למפרט הפוליסה את המלצות המיגון וחלק מתנאי יועץ הביטוח. במקרה שחברת הביטוח לא העתיקה את כל התנאים של יועץ המיגון היא תתקשה לטעון שמהמבוטח לא קיים תנאי מיגון שלא פורט במפורש בפוליסה וגם בעיקר כאשר הפוליסה מציינת את קיומו של דוח המיגון אבל אינה מפרטת תנאי מיגון כלל וכלל ודוח המיגון כמובן, לא צורף לפוליסה.

כאשר מדובר על אי צירוף תנאים של יועץ ביטוח עשויה חברת הביטוח למצוא את עצמה במצב שבו הפוליסה הופכת למעשה לסוג של "שיק פתוח" כאשר המבוטח עשוי לשלוף את תנאי היועץ שמסר בזמנו לחברת הביטוח שאינם כוללים הערות והסתייגויות של חברת הביטוח (כפי שתנאי היועצים בדרך כלל כוללים) וחברת הביטוח מוצאת את עצמה מלכתחילה בעמדה נחותה בתביעת ביטוח מול המבוטח.

ההמלצה האופרטיבית במקרה הנדון לאור ההתפתחות הטכנולוגית היא:

1. להמציא למבוטח במסמך אחד את כל מסמכי הפוליסה, החל בהצעת הביטוח, הוראת חידוש, ויתור על כיסוי כזה או אחר (למשל כיסוי רעידת אדמה בביטוח דירה), דוח סוקר סיכונים, תנאי יועץ ביטוח וכמובן רשימת הפוליסה והתנאים הכללים. קיימת אפשרות להדפיס את הפוליסה במתכונת וורד ולהפוך את המסמך ל PDF כך שהמבוטח יוכל לחפש כל מילה ומילה במסמך.

2. לפרסם מילון מונחי ביטוח באתר הפיקוח על הביטוח שמבוסס על פרשנות עדכנית של בתי המשפט והרגולטורים לתנאים ולמונחים בפוליסות השונות.

3. לפרסם באתר הפיקוח על הביטוח תמצית ברורה של הכיסוי הביטוחי וסייגיו לכל תוכנית ביטח המשווק במדינת ישראל בציון ההבדל שבין תוכניות הביטוח השונות מאותו סוג לכל חברה וחברה. כך למשל תוצג פוליסה של חברה א' שאינה כוללת כיסוי לביטוח עסק בדירה ככזו באתר הפיקוח כאשר ליד ההסבר תינתן הפניה לפוליסות ביטוח דירה שכן מקנות כיסוי לעסק בדירה בציון ההבדלים בכיסוי הביטוחי לגבי היקף הכיסוי, סוג העסקים אותם ניתן לבטח וגבולות האחריות בכל תוכנית ביטוח באופן דומה יוצגו גם כיסויים נוספים כמו למשל ביטוח אחריות חוקית בגין שימוש באופניים חשמליים לפי פוליסות הדירה וכיסויים נוספים לפי הפוליסות הפרטיות והעסקיות.

לסיכום

אציין שקיימים מסמכים נוספים כמו למשל מכתבי דרישה לביצוע מיגון ותשלום פרמיה הוראות ביטול ומסמכים נוספים שמהווים חלק מהפוליסה. במקרים האמורים יש לחייב את המבטחים להמציא למבוטחים שפוליסת הביטוח שלהם בוטלה תוספת לביטול הפוליסה שכוללת את כל מכתבי האתראה על הביטול, אישור מפורש שהמבוטח קיבל את כל המכתבים (וגם אישור לקבלת האתראה על ידי מוטב בקביעה בלתי חוזרת, ככל שנקבע) ובכך ייחסכו מבתי המשפט ומחברות הביטוח תיקים רבים העוסקים בתוקפו או אי תוקפו של ביטול הפוליסה שנטען מדי פעם בפעם על ידי מבטחים.

לביטוח רכב ניתן גם לצרף עותק מרישיון הנהיגה של המבוטח ובכך למנוע את הוויכוח שמתעורר לפעמים לגבי תוקפו או אי תוקפו של רישיון הנהיגה.

ראו גם:

כדאי לקרוא את הפוליסה

כל שאלה או פניה נוספת - אך ורק באמצעות האתר

פורסם ביום 28/5/2020

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright