הכיסוי הביטוחי

ביטוח אחריות מקצועית הוא חוזה שיפוי. המבטח משפה את המבוטח בגין אחריותו המקצועית כלפי התובע (הנפגע) אשר האחריות החוקית כלפיו מבוטחת לפי הפוליסה. כלומר, הנזק שנגרם לנפגע אינו מבוטח אלא אך ורק מידת אחריותו של המבוטח כלפיו (כמו בביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי ברכב רכוש, נוהגים גם כאן לנכות אחוזי רשלנות תורמת של הנפגע או לא משלמים בכלל כאשר המבוטח אינו נושא באחריות חוקית לפגיעה).

התאמת הביטוח

לביטוח אחריות מקצועית אין תנאי ביט ועל כן ניתן למצוא הבדלים ניכרים בין תוכניות הביטוח השונות. על כן מומלץ לבדוק היטב את תנאי הביטוח המוצעים לפני ההתקשרות, ולדאוג להתאים אותם לצרכים המיוחדים של המבוטח. כמו כן חשוב להתאים את תנאי הביטוח לאחר ההתקשרות, כמו למשל באותם מקרים בהם מבוטח מתכנן פעילות בחו"ל, כאשר הביטוח אותו רכש מכסה אחריות בגבולות מדינת ישראל בלבד, או כאשר המבוטח מרחיב את פעילותו לתחומים שאינם כלולים בביטוח אותו רכב ועוד.

בסיס הגשת תביעה

ביטוח אחריות מקצועית במרבית המקרים נערך על בסיס "הגשת תביעה".

כלומר, הכיסוי ניתן לאחריות בשל תביעה אשר תוגש נגד המבוטח לראשונה (ותימסר למבטח) בתקופת הביטוח. הביטוח אינו מכסה תביעה בשל אירוע שקרה בתקופת הביטוח אם תביעה כזאת הוגשה לאחר תום תקופת הביטוח (אלא אם כן חידש המבוטח את הפוליסה).

המבטח בד"כ תוחם את מועד קרות מקרה הביטוח לתקופת הביטוח או לתקופה למפרע (התקופה הרטרואקטיבית) הנקובה ברשימה.

כדי לשמור על רצף הכיסוי – חשוב לחדש את הביטוח מדי שנה. כדי להימנע ממצב בו המבוטח עשוי "לפול בין הכיסאות" רצוי, במידת האפשר, לחדש את הביטוח אצל אותו המבטח.

בסיס אירוע

ביטוח אחריות מקצועית בעבור רופאים וצוות רפואי, נערך במרבית המקרים על בסיס "אירוע" כלומר, הכיסוי ניתן לאחריות בשל מקרה ביטוח שקרה בתקופת הביטוח כאשר התביעה עשויה להיות מוגשת בכל זמן שהוא במהלך תקופת הביטוח או לאחריה.  על כן, אין צורך לרכוש ביטוח למי שפרש על מנת להבטיח כיסוי ביטוחי.

הפסקת פעילות

כאשר ביטוח אחריות מקצועית נעשה על בסיס הגשת תביעה, חשוב לחדש את הביטוח מדי שנה, על-מנת להבטיח את רצף הכיסוי הביטוחי. כאשר מבוטח מפסיק את פעילותו (מכל סיבה שהיא- למשל יציאה לגמלאות), הוא עדיין חשוף לאפשרות של תביעה אשר תוגש נגדו בשל מקרה שקרה בתקופה בה היה עדיין פעיל. לצורך כך, נהוג לרכוש כיסוי מיוחד להפסקת פעילות (בד"כ תמורת פרמיה שהולכת ופוחתת במשך השנים שלאחר הפסקת הפעילות). כיסוי זה נותן פתרון ביטוחי לתביעות בשל מקרים שקרו לפני הפסקת הפעילות המקצועית.

מקרה שארע בשטח ישראל

הפוליסות הרגילות מכסות את אחריותו של המבוטח על פי חוק בשל מקרה ביטוח בשטח מדינת ישראל והשטחים המוחזקים.

כיסוי מחוץ לגבולות ישראל, אם וכאשר ניתן על ידי המבטחים, כולל במרבית המקרים את הוצאות המשפט בתוך גבולות האחריות ולא בנוסף להם כמתחייב מחוק חוזה הביטוח.

פוליסה רחבה יותר עשויה לכסות גם את אחריותו של המבוטח באירופה, כאשר ביטוח אחריות מקצועית בצפון אמריקה מהווה סיכון מיוחד למבטחים. על כן, חשוב, כי מבוטח הפועל מחוץ לגבולות ישראל ידאג להתאים את הכיסוי הביטוחי לכיסוי אחריותו  במקום בו הוא פועל, לפי הדין המקומי וידאג לרכוש גבולות אחריות ראויים למקום פעילותו.

הוצאות משפט סבירות

כמו כל ביטוח חבויות במדינת ישראל, מכסה הפוליסה מעבר לגבול אחריותו של המבטח אף הוצאות משפט סבירות שהוציא המבוטח. בחלק מהפוליסות נקבע כתנאי לכיסוי הוצאות משפט קבלת אישור מהמבטח מראש ובכתב.

רישוי כתנאי לביטוח

כאשר מבוטחת חבות בשל עיסוק הדורש רישוי עפ"י חוק, המבטח בד"כ מתנה את הביטוח בכך שבמועד קרות מקרה הביטוח נשא המבוטח ברישיון תקף מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בעיסוק המפורט ברשימה והעיסוק נעשה בהתאם להוראות הרישיון.

אחריות לפי פקודת הנזיקין

פקודת הנזיקין קובעת, בין היתר, כי, התרשלות  היא אי שימוש במיומנות במשלח יד וכן אי נקיטת מידת הזהירות שהיה נוקט בה אדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד.

כמו כן אחראי המבוטח לפי הפקודה לנזק שנגרם לזולתו בשל עשיית מעשה או אי עשיית מעשה (מחדל) אשר אדם סביר ונבון היה עושה או נמנע מלעשות אותו באותן הנסיבות וכן הפקודה קובעת כי, התרשלות הופכת לרשלנות כאשר אדם מתרשל ביחס לאדם אחר שיש לו חובה כלפיו באותן הנסיבות לא לנהוג כפי שנהג

המבוטח אינו נדרש למידת המיומנות הגבוהה ביותר אלא למיומנות סבירה ומידת הזהירות המוגדרת בחוק.

הגדרות הפוליסה המקובלות

ב) חוק - פקודת הנזיקין (נוסח חדש) – בפוליסות רחבות יותר הכיסוי הוא לחבות על-פי דין.

1) למקרה:- הסכום הרשום ברשימה כגבול אחריות המבטח לכל מספר של תובעים בקשר עם מקרה ביטוח אחד.

2) לתקופה:- הסכום הרשום ברשימה כגבול אחריות המבטח לכל התביעות במשך כל תקופת הביטוח

 תנאי  מיוחד המופיע בפוליסות רבות

על המבוטח להודיע למבטח מיד בעל-פה או בטלפון (ולאחר מכן בכתב) לאחר שיובא לידיעתו או לידיעת בא כוחו על:

1. קרות מקרה ביטוח.
    

2. כל תביעה אשר תעשה נגד המבוטח.
    

3. כל קבלת  הודעה בעל-פה או אחרת  מאדם כלשהו לגבי כוונה לייחס למבוטח הפר  חובה מקצועית.
    

4. נסיבות כלשהן אשר עלולות בצורה  כלשהי  להוות עילה  לתביעה  בגין הפר  חובה  מקצועית.

סייגים לחבות המבטח שניתנים במקרים רבים לביטול או להרחבה

א) כל מעשה או מחדל המהווה: אי יושר, תרמית, הונאה, חריגה מסמכות  ביודעין, מעילה באמון, פשע - ע"י מי מעובדי המבוטח.

הכוונה בסעיף זה היא להוציא לכלל ביטוח הפר חובה מקצועית של כל אחד  מהעובדים של המבוטח, בתנאי מפורש שאותו עובד אינו: בעלים, שותף, קבלן,  קבלן משנה, וקודמיהם בעסק.

ב) השמצה, הוצאת דיבה, הוצאת שם רע או לשון הרע בכל צורה שהיא.

ג) פגיעה בפרטיות.

ד) אובדן או נזק למסמכים ולאמצעי אגירת מידע של מחשב.

ה) עיכוב, דחייה.

ו) אובדן השימוש.

סייגים לחבות המבטח אשר בדרך כלל  אינם ניתנים בדרך כלל לביטול או להרחבה

א)  כל מעשה או מחדל  שנעשה על ידי המבוטח, כל אחד משותפיו, קבלנים, קבלני משנה, סוכנים וסוכני משנה והמהווה: אי יושר,  תרמית, הונאה, חריגה מסמכות ביודעין, מעילה באמון, פשע.

 ג) הוצאות תיקון שהוציא המבוטח ותקבולים שנתבע להחזיר.

ד) תביעה כלשהי הנובעת מאי יכולתו של המבוטח לשלם את חובותיו הכספיים.

ה) ערבות אישית שניתנה על ידי המבוטח אשר אינה נדרשת ממנו על פי החלטה או  צו של בית משפט.

ז)  אירוע כלשהו אשר ארע לפני תחילת הביטוח לגביו ידע המבוטח, או היה עליו לדעת כי הוא עלול לשמש עילת תביעה נגדו ולא מסר על כך למבטח.

י) אחריות אותה ניתן לבטח לפי הפוליסה לביטוח אחריות מנהלים ונושאי משרה בחברה.

סייגים לחבות המבטח בכל ביטוחי החבויות

בנוסף לסייגים הכלליים לחבות המבטח החלים על כל הביטוח האלמנטארי של העסק כמו:

 נזקי מלחמה וטרור, סיכונים גרעיניים, נזק שאמור להיות מבוטח במסגרת ביטוח רכב חובה, נזק שנגרם ע"י המבוטח במתכוון, חריג זיהום, אחריות מוגברת לפי חוזה או ויתור על אחריות לפי חוזה. יש מבטחים המוצאים מכלל כיסוי אף נזקי מהומות, פרעות, שביתות או השבתות וכן רשלנות רבתי של המבוטח (ראה פרוט רחב יותר בפרק הדן בתנאים מיוחדים לכל ביטוחי החבויות).

תנאים מקובלים בביטוח חבויות

הפוליסה לביטוח אחריות מקצועית כוללת, בין היתר, תנאים מקובלים בביטוחי חבות (ראה הסבר מקיף יותר בפרק המתאים):

איסור הודאה – על המבוטח נאסר להודות באחריות או להציע פיצוי או תשלום לעובד. למעט מתן עדות במשטרה או בבית משפט.

תשלום גבול האחריות – הפוליסה מסתיימת לאחר תשלום מלוא גבול האחריות לתקופת הביטוח.

דין ושיפוט ישראלי

פוליסות רבות מגבילות את הכיסוי הביטוחי לאחריות על פי הדין הישראלי כאשר לבית המשפט הישראלי סמכות שיפוט בלעדית בכל חילוקי הדעות הנובעים מהפוליסה.

עוד נקבע, לפעמים, כי המבטח לא יהא חייב לשפות את המבוטח בגין פסק דין שינתן נגדו על ידי בית משפט כלשהו שמושבו מחוץ לתחום שיפוטם של בתי משפט ישראליים (להלן "פסק דין זר"), או בעד כל סכום שהמבוטח יהיה מחויב לשלם לפי פסק דין של בית משפט ישראלי הנותן תוקף לפסק דין זר או המבוסס במישרין או בעקיפין על פסק דין זר שניתן בקשר לתביעה נגד המבוטח.

הרחבת הכיסוי לפי דין ושיפוט זר

כאשר המבוטח פועל מחוץ לגבולות המדינה, חשוב לרכוש ביטוח הכולל כיסוי לאחריות לפי דין זר ולשיפוט זר בכל הקשור להתדיינות שבין המבוטח והתובע, כאשר במקרים רבים נקבע, כי לגבי מחלוקת שבין המבוטח לבין המבטח יחול הדין ושיפוט ישראלי.

למגבלה זאת יש לשים לב, כאשר המבוטח נדרש לכלול בפוליסה גורם נוסף בשם המבוטח (ספר או משווק או יצרן) שמקום מושבו מחוץ למדינת ישראל, כאשר בכל הקשור לאותו גורם, חשוב, כי השיפוט והדין בינו לבין יהיו לפי ההתחייבות בחוזה שנחתם אתו ולא להגבילם לדין ולשיפוט ישראלי בלבד.

דמי ביטוח לפי מחזור

באותם מקרים בהם נקבע בפוליסה, כי דמי הביטוח מחושבים לפי מחזור. אזי דמי הביטוח  הם ארעיים, והמבוטח מתחייב למסור למבטח בתום תקופת הביטוח (בד"כ בתוך 30 יום מתום התקופה), הצהרה בכתב המפרטת את מחזור הכנסותיו במשך תקופת הביטוח.

הוצאות הגנה במשפט פלילי