היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

עובדי חברה / סוכנות ביטוח

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

תוכן המדריך

 

על המדריך הוירטואלי

ייעוץ  והדרכה לחברות ולסוכנויות

טיפ: חשיפה מול סכומים

זהירות הנחת סוכן
מספר מבוטחים בפוליסה אחת

חוות דעת תביעות רכב

מניעת הונאות

הונאות וחקירות שנות 2000

כניסת שחקנים חדשים לשוק הרכב

מילוי הצעות לביטוח באינטרנט
לקוח סמוי

מיגון עלות ביטוח ונזקים

דולרים ושקלים בפוליסה אחת

קודקס דיני ממונות

חיתום

מבוא

טיפים

מאמרים

מדריך תביעות ביטוח

קבלת העסק לביטוח

בדיקת המבוטח

הערכת תכולה

סוקר סיכונים

ויתור על כיסוי רעידת אדמה

שער המטבע בחוזה הביטוח

בדיקת כיסוי ביטוח משנה

יומן חתם

הנפקת הפוליסה

ביטולים

התנאת התנאים

מסירת הפוליסה

לתשומת לב המנהלים

העליון - בסיס הגשת תביעה אפשרי

מחשב

תביעות

עידכון חריגים

ניסוחים

ניהול תביעות בביטוח קולקטיבים

החמצות בביטוח ערך קרקע

מדריך תביעות רכב

המדריך לתביעות ולעורכי דין

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

המדריך לעובדי חברה/סוכנות ביטוח

 

מאת: קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים

 

   תוכן המדריך

 

שיווק ביטוח באינטרנט            ליקויי צנרת וסוגיהם        מדוע לא כדאי להעתיק תנאי ביטוח?
 

      דרוש פרוטוקול פוליסה          כיצד לשרוד בשוק תחרותי             מדריך ביטוח משנה

 

אובדן רווחים "בתקופה אבודה" עקב איחור בתשלום       רשימת פוליסה כשדה מוקשים

 

מדריך תביעות ביטוח     המדריך לתביעות ביטוח רכב    הסיבות האפשריות לעיכוב או דחיית תביעה

 

ויטרינה אינה פתח     חיתום פחדני    מיהו שומר?   תביעה ייצוגית - סיכון נוסף בהעתקת תנאי פוליסה

 

 

מבוא

עובדי חברות וסוכנויות חיתום יכולים למצוא עניין רב בכל המידע המקצועי המופיע באתר זה. דף זה הוקדש לכם במיוחד וכולל התייחסות לסוגיות המיוחדות שאתם מתמודדים אתן מדי יום ביומו. מעבר ובנוסף לאמור בדף ובאתר זה, מומלץ להירשם לקבלת עדכון שוטף לדואר האלקטרוני  וכן באתר איגוד והתאחדות המבטחים. אתר אגודת האקטוארים וכמובן לבקר דרך קבע וללמוד את האמור באותם אתרים ובאתרים האחרים המופיעים ברשימת  הקישורים באתר.


חיתום

 קבלת העסק לביטוח

חתמי הביטוח שקועים עד עומק צווארם בעבודה השוטפת: קבלת עסקים נכנסים מסוכני ביטוח, טיפול בבעיות אשר מתעוררות עקב תביעות, תיאום ביקור של סוקרי סיכונים, טיפול בחידושים, מדידת רווחיות של עסקים וסוכנים, טיפול בבעיות גביה. האם הזכרתי כבר גיוס סוכנים חדשים ועמידה בתחרות השוררת כיום בשוק הביטוח?

 

העבודה רבה ולא פעם שעות העבודה הרגילות גולשות לאיטן ומגיעות לשעות אחר הצהרים או אפילו לשעות הערב המוקדמות, ויש תיקי ביטוח אשר בדרך מסתורית כלשהי מוצאים דרכם מהמשרד לביתו של החתם. עם כל זאת החתם הוא הגורם הקובע לגבי רווחיות המחלקה בה הוא עובד ולמרות העומס הרב המוטל על כתפיו, חשוב שייתן את דעתו על הגורמים המפורטים בסעיפים הבאים:

 


 בדיקת המבוטח

בדיקת הסיכון שבאישיות המבוטח היא אולי הבדיקה החשובה ביותר שעל החתם לעשות. עסקים ואזורים מסוימים נחשבים למסוכנים יותר מאחרים. אנשים מוכרים לרעה מתחבאים לפעמים מאחורי חברות.

 

חתמים בחברות ביטוח נעזרים לא פעם בתוכנות מיוחדות כמו BDI ודן אנד בנסטריט על מנת לקבל פרטים על המועמדים לביטוח בעיקר כאשר מדובר בביטוח רכוש בערכים גבוהים.

 

לפעמים חשוב לשלוח חוקר לבדוק את השמות המסתתרים מאחורי החברות עוד לפני עריכת הביטוח, עניין שיכול לחסוך כספים רבים בתשלום תביעה.

 


 סוקר סיכונים

אחת הדרכים המועילות שנמצאו להקלת עבודתו של חתם בביטוח כללי היא שליחת סוקר. אבל סוקר הסיכונים חשוב לזכור הוא רק בן אדם ולא תרופת פלא ובודאי לא שמיכה. ועוד אנו שולחים סוקר על סמך ניסיון עבודה עימו בניגוד לשמאי ביטוח רכב הוא אינו נדרש לכל השכלה מקצועית או רישוי עפ"י החוק. חברות הביטוח אינן בודקות בד"כ את שיעורי הצלחתו של כל סוקר בבדיקת סיכונים (תביעות אותן ניתן היה למנוע בהתייחסות לנקודות מסוימות כמו שדה קוצים שהסוקר התעלם ממנו, סיכוני פריצה בשבת לחנות השייכת למבוטחים שומרי מסורת הנמצאת באזור תעשיה, כאשר מוקד שמירה אינו נותן את כל הפתרונות שלא לדבר על סיכוני אחריות חוקית כלפי צד שלישי, חבות מעבידים ואחריות המוצר).

 

זאת ועוד, חברות הביטוח סומכות בד"כ בעיניים עצומות על הסוקר. פתרון אפשרי, לחייב את הסוקר בשטח לענות על שאלות ספציפיות המתייחסות לסיכונים המבוטחים בפרטי פרטים דוגמת ההצעות לביטוחי רכוש וחבויות המצויות באוגדני התלמידים של המכללה לביטוח.

 

ראו טיפ: סוקר סיכונים שכיר או חיצוני, מה עדיף?

 

 


רעידת אדמה עלולה לעלות ביוקר למבטחים שלא החתימו על נספח ויתור על הכיסוי

מהכרה רבת שנים של ענף הביטוח בישראל ואופן העבודה שנכפה לפעמים על העוסקים בענף על ידי תנאי השוק המקומי, ידוע לי על מקרים רבים בהם לא מחתימים בכלל את המבוטחים על הצעות בביטוח כללי מבלי להתייחס לתוצאות האפשריות.

בכתבה זו איני עוסקת בכל המקרים (כמו למשל הצורך להחתים את המבוטח על ויתור על ביטוח מקיף בפוליסת ביטוח רכב צד ג' בלבד) אלא מתייחסת למקרה אחד בלבד והוא ויתור על כיסוי נזקי רעידת אדמה בביטוח דירות.

להזכירכם, כי נכון להיום במדינתנו, הביטוח בחברות ביטוח פרטיות הוא הפתרון היחיד לקבלת שיפוי במקרה של נזק לרכוש בשל רעידת אדמה. הסיבה לכך, היא שהמחוקק לא דאג להגן על מי שרכושו נפגע ברעידת אדמה כפי שהוא דאג להגן על בעלי רכוש שניזוק או אבד בשל פעולות טרור או מלחמה. אזכיר, כי חוק פיצוי נפגעי אסון טבע, התשמ"ט – 1989, אינו מוציא מכלל כיסוי תשלום פיצוי בשל נזקי רעידת אדמה, אולם הוא חל לגבי נזק לרכוש שכתוצאה ממנו מגרם אובדן הכנסה, ובכפוף להכרזת המדינה של האירוע כאסון טבע, הממשלה קובעת את תנאי התשלום והיקפו והתנאי לקבלתו הוא קיומו של ביטוח וניכוי תגמולי הביטוח מהפיצוי...

בכל הקשור בביטוח רכוש עסקי, אין שום בעיה מבחינת המבטחים הואיל וכיסוי רעידת אדמה הוא כיסוי אופציונאלי והפוליסה לא תשלם אם לא נרכש כיסוי ביטוחי.

לא כך הדבר בכל הקשור בביטוח דירה  ותכולתה המבוסס על תנאי מינימום המחויבים עפ"י חוק (הפוליסה התקנית).  הכיסוי הבסיסי כולל ביטוח מפני סיכון רעידת אדמה, אולם משום עלותו הגבוהה של הביטוח, התיר המחוקק על ויתור המבוטח על הכיסוי בכפוף למילוי כל הכללים הבאים:

א. הויתור ייעשה בדרך של חתימה על נספח נפרד לטופס ההצעה (נספח רעידת אדמה) והדבר יצוין במפרט הפוליסה (הרשימה).

 

ב. ניתן לוותר על הכיסוי רק לגבי המבנה או רק לגבי התכולה או לקבוע השתתפות עצמית שונה למבנה ולתכולה.

 

ג. על חברת הביטוח להציג בהצעת הביטוח רמות שונות של השתתפות עצמית, כפי שאושרו לה ע"י המפקח על הביטוח. (ההשתתפות העצמית המקובלת כיום אצל חברות הביטוח השונות נעה בין 2% ל-15% מסכום הביטוח לפי הפוליסה. שיעור 10% הוא השכיח ביותר).

 

ד.  אם נבחרה השתתפות עצמית שונה מההשתתפות העצמית המרבית של המבטח – יש לציין זאת לא רק במפרט הפוליסה אלא גם בנספח רעידת האדמה.

 

וכאן אני מגיעה לתנאי האחרון לגבי ויתור על כיסוי נזקי רעידת אדמה והוא הקובע את אשר ייעשה באותם מקרים בהם לא נעשה ויתור כנדרש עפ"י הפוליסה התקנית, דהיינו הויתור נעשה ללא חתימה על נספח רעידת אדמה: במקרה כזה, נקבע בתקנה, הפוליסה תכסה סיכון של רעידת אדמה ברמת ההשתתפות העצמית הגבוהה ביותר שאושרה למבטח.

כלומר אם חלילה תתגשם התחזית לגבי התרחשות רעידת אדמה שתסב נזקים כבדים לרכוש במדינתנו והפתרון היחיד הוא, כאמור, ביטוח פרטי, ניתן לשער, כי גם מבוטחים שביטוח הדירה שלהם אינו כולל כיסוי מפני רעידת אדמה יתחילו להתעניין לבדוק, לשאול, ללמוד את החוק (כנראה בעזרתם האדיבה של עורכי דין ויועצי ביטוח), ולדרוש.

מסיבה זו יותר ויותר חברות ביטוח מקפידות בזמן האחרון להנפיק פוליסות דירה הכוללות כיסוי רעידת אדמה עם השתתפות עצמית גבוהה ביותר בכל מקרה בו נתבקש ביטול הכיסוי אך לא הומצא נספח רעידת אדמה חתום. בכל זאת עדיין ניתן למצוא מקרים (בעיקר של חתמים) בהם נערך הביטוח ללא הכיסוי ומבלי לקבל נספח חתום.

אני צופה, כי בכל מקרה בו לא נחתם נספח כמחויב בתקנה או שלא נשמר העותק במשרדי המבטח או אם המבוטח יטען, כי לא קיבל העתק ממנו כנדרש בסעיף 4 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א, תהיה "חגיגה" לא קטנה ויתנהל ויכוח על סכומים נכבדים.

נשאלת השאלה היכן יעמדו סוכני הביטוח במקרה, שחלילה כל זה יקרה? לדעתי, סוכן ביטוח המקבל כיסוי ופוליסה מחברת הביטוח מבלי שנדרש להמציא לה את כל הטפסים הדרושים אינו אמור להיות אחראי כלפיה הואיל והיא זאת שקובעת את כללי המשחק ובאפשרותה לסרב להנפיק פוליסה או אפילו לתת כיסוי ביטוחי ללא קבלת כל הטפסים החתומים כנדרש.

בכל זאת, ראינו בעבר, כי בתי המשפט אינם שותפים לדעה זו ונוטים להשית אחריות על סוכני הביטוח גם באותם מקרים שחברת הביטוח ישעה שהמבוטח הפר חובה כזו או אחרת החזיקו את העסק בכיסוי ולא עשו דבר. גם מבחינת המבוטחים ששנים רבות היו מבוטחים ללא כיסוי רעידת אדמה, כבר ראינו מקרים שבית המשפט העניק כיסוי (אם כי חלקי) למבוטחים שלא פתחו את הפוליסה ולא קראו אותה.

מבחינת כיסוי ביטוח משנה, חברות הביטוח מכסות את עצמן בסכום גלובלי הנגזר כאחוז מסוים מכלל ביטוחי הרכוש, כך שסביר להניח שלא תהיה בעיה לקבל את הכיסוי לפי ביטוח המשנה (אם אכן נקבע מלכתחילה שיעור לכיסוי כל המקרים). ההפסד המיידי, שייגרם למבטחים  הוא, כמובן, בפרמיות שלא נגבו, ובהוצאות הרבות שיידרשו לטיפול בהתדיינות מול המבוטחים. כך שמה שנשאר הוא להתפלל ולקוות, כי התחזית להתרחשותה של רעידת אדמה בארצנו לא תתרחש בעתיד הקרוב ולפחות כל עוד לא נהיה ערוכים מבחינת מל"ח ומתואמים בין בנהלי העבודה בשוק הביטוח לבין הוראות המחוקק.


מה ניתן לצפות לאור כניסת שחקנים חדשים לשוק ביטוח הרכב?

הפרסומים המבשרים על הענקת רישיון מבטח לשתי חברות להשכרת רכב (אלבר וניו-קופל, רכישת חברת "הכשרת הישוב" על ידי אלי עזרא (הבעלים של חברת אלבר) וכוונה לשווק ביטוח רכב באמצעות דואר ישראל, מראים כי התחרות בשוק ביטוח הרכב אינה עומדת להצטמצם אלא לגדול.

קיימת ההתייחסות לביטוח רכב כאל מוצר מדף שניתן לשווקו בדרך הפשוטה והקלה ביותר ללא צורך בהשקעה מיוחדת בכל הקשור בתחום המקצועי.

כך על כל פנים נראים הדברים על פני השטח וכאשר מדובר במצבת כלי רכב המונה עשרות אלפי כלים השייכים לחברת השכרה, אין לצפות לסיבוכים מיוחדים הואיל ומדובר בביטוח כלי רכב שזהותם ומצבם ידועים לבעליהם וכך גם תוכנית הביטוח האחידה שקבעה על ידי הבעלים מראש המאפשרת ביטוח החורג מגבולות הפוליסה התקנית משום מספרם הגדול של כלי הרכב הנמצאים בבעלות אחת.

התנאים משתנים כאשר מדובר במעבר לחברת ביטוח המעוניינת לבטח את כל כלי הרכב במדינה. הפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון מחייבת את המבטח להציע למבוטח מגוון אופציות שונות ולהציג בפניו אפשרויות לוויתור על אחד או יותר מהכיסויים הבאים: כיסוי לאמצעי המיגון שהתקנו ברכב לפי דרישת המבטח, ביטוח לאבזרים הצמודים לרכב או הנמצאים בו מכוח דין, כיסוי למקרה של התנגשות מקרית, התהפכות ותאונה מכל סוג שהוא וכיסוי למקרה גניבה.

שיווק ביטוח רכב מחייב מתן הסבר מקצועי למבוטח מסיבות נוספות הנובעות מהבדלי הכיסוי לפי הפוליסות השונות כמו הבדלים בגבולות האחריות לביטוח צד ג' לפי תוכניות הביטוח השונות (בין סכום המתקרב ל 300,000 ₪ ועד 4,000,000 ₪) התקופה לתשלום תגמולי ביטוח בגין גניבת רכב (בין 14 יום עד 37 יום מיום קרות מקרה הביטוח), שיעור הנזק המזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח בשל אובדן כללי (כאשר המבוטח פטור מתשלום דמי ההשתתפות העצמית ואשר יכול לנוע בין 60% עד 45% מערך הרכב), כיסוי או היעדר כיסוי לנזקי רעידת אדמה ומהומות והתפרעות, תיקון בחלפים מקוריים או חליפיים, שיעורי ההשתתפות העצמית וההבדלים שבכתבי השירות וההרחבות.

נראה אם כן, כי כניסת שחקנים נוספים לשוק התחרותי תחייב את המבטחים, בשלב מסוים, לפתח תוכניות ביטוח חדשניות בתחום ביטוח הרכב ולהשקיע בשיפור הסיכון (כמו הקטנת תאונות דרכים וגניבות רכב ומלחמה בהונאות ביטוח) הואיל ותחרות המבוססת על תעריפים נמוכים לפי קבוצות סיכון כבר נהוגה כיום אצל מרבית חברות הביטוח ברמה כזו או אחרת וכל עוד שיעור הנזקים אינו יורד הירידה בפרמיות אמורה להיעצר בשלב מסוים על מנת שלא לפגוע ביציבות המבטחים.

נראה גם שחברות הביטוח יידרשו להקפיד יותר על מגבלות החיתום לאור הירידה בפרמיה ולהימנע מטעויות העשויות לעלות להן בכסף רב לאחר קרות מקרה הביטוח, כמו חוסר תשומת לב מספקת לכלי רכב חריגים בשל הדגם המיוחד וגם או ערך גבוה, אי הקפדה על מסירת פרטים בכתב למבוטח לגבי משתנים מפחיתים מערך הרכב במועד עריכת הביטוח, חוסר זהירות בכל הקשור להונאות ביטוח מצד מבוטחים וגם או סוכנים, אי הקפדה על נוהל דרישות קיום אמצעי מיגון וכו'. 


שער המטבע בחוזה ביטוח

הסייג לקביעת שער מטבע חוץ בחוזה הביטוח מופיע בסעיף   56(ב) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א -  1981 ומתייחס לביטוח רכוש.

 

סעיף זה חל אף לגבי ביטוח אחריות חוקית (ראו סעיף   67  לחוק) ועל ביטוח תאונה מחלה ונכות לפי שיעור הנזק שנגרם (ראו סעיף 54 לחוק).

 

הסעיף קובע, כי: "לא ייקבע בחוזה סכום ביטוח נקוב במטבע חוץ או במטבע ישראלי הצמוד למטבע חוץ, אלא אם כן אותו מטבע כלול ברשימת מטבעות חוץ  שקבע המפקח על הביטוח לעניין זה".

 

החוזר מתייחס למטבע המותר לפי תקנה מתוקף חוק פיקוח על שירותים פיננסיים  (ביטוח) התשמ"א - 1981- דרכי השקעת ההון והקרנות של מבטח וניהול התחייבויותיו.

 

בנוסף  קיימת תקנה של חוק הפיקוח המחייבת אחידות מטבע בחוזי ביטוח. כלומר, סכומי ההשתתפות העצמית והפרמיה אמורים להיות קבועים באותו מטבע שבו נקבע סכום הביטוח.
 


הערכת תכולה

בבית המשפט העליון התגבשה גישה לפיה מחויבים המבטחים לשלם את מלוא סכום הביטוח במקרה של נזק מוחלט גם כאשר היה מוסכם על המבוטח שסכום הביטוח עולה על שווי הרכוש המבוטח. במהלך שנת 1989 ניתנו שלושה פסקי דין בתביעות שבין מבוטח למבטחו, שבהן נקט בית המשפט בעמדה שסכום הביטוח הנקוב בפוליסה מהווה סכום מוסכם לגבי שווי הנכס המבוטח, ומשנגרם נזק מוחלט לאותו נכס חייב המבטח בתשלום מלוא סכום הביטוח הנקוב בפוליסה.

 

החלטות ברוח זו נתקבלו בבית המשפט העליון בא"ע 86/543 כלל נ. כלפון, בבית המשפט המחוזי בע"מ 88/321 שמיר נ. ניסן יאיר ואח' ובבית המשפט השלום ת"א 86/2448 ניסן יאיר ואח' נ. שמיר. מתוך א"ע 88/196 כלל חב' לביטוח נ. הפועלים ליסינג בע"מ ועלי סלימאן אלגרנאוי: "כאשר חברת הביטוח קובעת את סכום הביטוח וגובה את פרמיית הביטוח על פי סכום זה, חזקה עליה שזהו ערכו של הנכס לאותו מועד. מכאן, לדעתי, על חברת הביטוח להראות במועד הגניבה כי שווי הנכס המבוטח שנגנב הינו נמוך יותר ביחס לסכום הביטוח שנקבע עם כריתת החוזה וכי הפחתה זו אירעה במהלך תקופת הביטוח. או לחילופין לפעול מבעוד מועד להפחתת סכום הביטוח והפרמיה כפי שמאפשר סעיף 58 לחוק". באותו פסק דין מצטט השופט מ. שמגר מדברי השופט גולדברג:

 

"...המדיניות השיפוטית הראויה היא שלא להתיר לחברות הביטוח לפתוח דיון שתכליתו להראות כי שווי הנכס בעת שנעשה הביטוח לא היה כפי שנקוב בפוליסה, וסבורני כי חזקה היא שהשווי מבוטא על ידי סכום הביטוח. חברת הביטוח גבתה את דמי הפרמיה על פי סכום הביטוח ומנועה היא עתה מלטעון אחרת".

 

הדרך העומדת לפני המבטחים היא ביצוע הערכות. המחיר ההערכות יקר הואיל והוא מבוסס בד"כ על פרומיל של ערכי הרכוש. ניתן להוזילו ע"י מיקוד ההערכה לסכומי ביטוח של מבנים מכונות וציוד בלבד כאשר סכומי הביטוח למלאי מתקבלים מרישומי מחשב של המבוטח.

 

 


 בדיקת כיסוי ביטוח משנה

השייר שחברות הביטוח שומרות לאחר חלוקה לביטוח משנה יכול לעמוד על כ 100,000 דולר בחברות קטנות ועד כ 500,000 דולר ויותר בחברות בינוניות וגדולות.

 

הווה אומר שכל כשל בבדיקת כיסוי ביטוח משנה (קבלת עסק המהווה חריג לפי חוזה בסכומים גבוהים יותר מסכום השייר) עלול לגרום להפסדים לחברת הביטוח.


 הנפקת הפוליסה

התנאת התנאים

מעבר לחשיבות הנוסח הנכון שנזכרה בדברי המבוטח הרי שחשוב להקפיד על כך שהתנאי יבטא את הסיכום שבין שני הצדדים, דהיינו יהא מקובל על המבוטח. להקפיד על בדיקת ביצוע המיגון תוך הזמן שהוסכם.

 


 

 יומן חתם

רישום כל שיחה עם לקוח או סוכן ביומן חתם תוך ציון ברור אם המדובר בכיסוי או בהצעת מחיר.

 


 מסירת הפוליסה

חשוב למסור למבוטח את כל התנאים לרבות החוברת. סעיף 3 בחוק חוזה הביטוח מחייב להבליט סייג או תנאי לחבותו או לציינו בסמוך לנושא שהוא נוגע אליו, אחרת לא יוכל המבטח להסתמך על האמור באותו סייג.

 

בת.א. 77/742 סיטרוק נ. J.B. ביצוע ותעשיות ושות' (כמו גם בפסקי דין רבים אחרים) נקבע כי חברת הביטוח תשלם נזק אשר הוחרג הואיל וחברת הביטוח לא מסרה למבוטח את הפוליסה והוא לא ידע על קיומו. לתשומת ליבם של סוכני הביטוח השומרים אצלם את הפוליסה ואינם מוסרים אותה למבוטח מחשש למתחרים.

 


 

ביטולים

בעת ביטול הביטוח חשוב לקבוע נוהלי בדיקה והם:

 

א. אם המבוטח מבטל, לקבל בקשה בכתב מכ"א מיחידי המבוטח.

 

ב. אם קיים מוטב בקביעה בלתי חוזרת, להודיע בכתב גם לאותו מוטב ולוודא ולתעד , כי אותו מוטב אכן קיבלל את ההודעה.

 

העדר הודעה לאחד מיחידי המבוטח עלול לחייב את המבטח בתשלום תגמולי הביטוח לאותו מבוטח אפילו אם הפוליסה בוטלה (ראה ת.א. 87/665 קריסטי נופש בע"מ נ. מגדל חברה לביטוח בע"מ).

 

מבוטח ביקש מסוכן הביטוח בעל-פה לבטל את כל ביטוחיו וחברת הביטוח ביטלה את כל הפוליסות של אותו מבוטח כולל ביטוח תאונות אישיות ע"ש אשתו. כאשר נפצעה האישה בתאונת דרכים והגישה תביעה לחברת הביטוח טענה כי בכלל לא רצתה לבטל את הביטוח והסתבר כי החברה גם לא קיבלה בקשת ביטול בכתב מהמבוטח ונאלצה לשלם את התביעה.

 

האמור בסעיף 15 (ב) לחוק אינו בא לכלל ביטוי בתנאי הפוליסה, אולם על סעיף זה רשאי המבטח להתנות לטובת המבוטח או המוטב בלבד, דהיינו אי ציון עניין זה אינו פוטר את המבטח מחבותו להודיע למוטב שאינו המבוטח על ביטול הפוליסה עקב אי תשלום ולאפשר לו לשלם את דמי הביטוח במקום המבוטח תוך 15 ימים. העדר הודעה למוטב עשויה לגרום לתשלום תגמולי הביטוח ואי הכרה של בית המשפט בביטולה (ראה ת.א. 87/665 קריסטי נופש בע"מ נ. מגדל חברה לביטוח בע"מ)

 


תביעות

כל מי שעוסק בביטוח יודע עד כמה המבטחים משתדלים לשלם למבוטחים את התביעות האמיתיות בזמן אמת. אולם לא אחת אנו מגלים במחשבה שלאחר המעשה כי טוב היינו עושים לו לא היינו מקבלים לביטוח עסק מסוים או לחילופין אנו מצרים על כך שלא דרשנו תנאי מיגון משופרים יותר לסיכונים כבדים אשר משום מה לא נתנו אליהם את הדעת במעמד החיתום ואפשר כי אף הוזנחו בדוח הסוקר. מקריאת פסקי דין של בתי המשפט אנו לומדים כי ניסוח בלתי זהיר של תנאי פוליסה עולה אף הוא לחברות הביטוח בכספים מיותרים. בחוכמה שלאחר מעשה אנו אומרים לעצמנו: אח לו רק היינו יותר זהירים...

ברור לכולם כי בבוקר אין כל אפשרות ללמוד את תורת הזהירות כולה. והכוונה אינה דווקא להעניק ידע מקצועי אלא לעורר תשומת לב לנקודות מסוימות במהלך הפעילות העסקית של חברת הביטוח במטרה לשפר את תוצאות החיתום. כלומר, מה שנעשה הבוקר יהיה פחות מתן פתרונות ויותר הפניה לצורך לשאול את השאלות הנכונות אשר עצם הצגתן בזמן המתאים עשויה להוביל לפתרון.

 

שיתוף פעולה הדוק בין המחלקות השונות מהווה תנאי בל יעבור להצלחה. מחלקת התביעות יכולה לבוא בטענות רבות וצודקות כלפי מחלקת החיתום אולם אפילו החתם הטוב ביותר לא יוכל לעשות את עבודתו נאמנה אם לא יקבל עדכון שוטף ממחלקת החיתום לגבי תוצאות עבודתו. וכאן חשוב לציין כי מחשוב חדיש ומשוכלל מהוה אף הוא תנאי הכרחי ואולי אפילו ראשון במעלה להצלחה עסקית של חברת ביטוח. אולם גם למחשב המשופר ביותר יש צורך במוח אנושי אשר ידע להטיל עליו את המטלות המתאימות.

לאימות התביעה ראו סימנים מחשידים בדף הונאות ביטוח.

 


לתשומת לב המנהלים - מחשב

אפשר לומר אם כן כי תורת הזהירות מתחילה ברכישת מחשב משוכלל והגדרת המטלות הנדרשות מהמתכנת. ידוע לכולנו כי החלטות אלה נתונות בידי הנהלת החברה אך ההנהלה אינה מתקיימת בחלל ריק אלא היא ניזונה מהאינפורמציה הזורמת או האמורה לזרום מהדרגים היותר נמוכים. למשל חברות ביטוח רבות אינן מנהלות מאגרי מידע פנימיים לגבי מבוטחים אשר היו מבוטחים בעבר בחברת הביטוח והפוליסות שלהם בוטלו על ידי החברה לאחר שנתגלו כמבוטחים בלתי רצויים מסיבות שונות כמו אי תשלום פרמיה או מרמה או חשד למרמה בתביעות. עניין זה, של ביטול קודם ע"י החברה יתגלה בד"כ בעת הטיפול בתביעה. הדרך הטובה ביותר העומדת בפני פקיד התביעות היא להביא לידיעת מנהל מחלקת התביעות מספר מקרים בהם שולמו תביעות למבוטחים שלא היו מתקבלים לביטוח אילו היה תכנות מתאים תוך ציון הסכומים אשר שולמו בכל אחד מהמקרים.

 

מחלקת החיתום יכולה להפיק תועלת ע"י תכנות המחשב באופן שיפנה את תשומת לב החתם על פעולות יוצאות דופן של סוכן מסוים. למשל חידוש ביטוח רכב בכיסוי מקיף והסבתו בתוך זמן קצר לביטוח צד ג' בלבד. כאשר מגלה החתם כי התופעה חוזרת על עצמה פעמים אחדות (סוכן מסוג זה יעדיף לפנות כל פעם לפקיד אחר) הוא יכול לשלוח חוקר פרטי שיאמת את עניין צמצום הביטוח עם לקוחותיו של הסוכן עוד לפני שתבוא תביעה על גניבת רכב והסוכן יבקש בארשת נבוכה את סליחת החתם על שטעה לגבי אותו המבוטח אשר בעצם רצה להישאר בביטוח מקיף.

 


ניסוח פוליסות

פוליסות רבות זרועות מוקשים בניסוח שיבושי לשון, פסקות אשר אינן מביעות את הכוונה, תרגום קלוקל משפה זרה, ולא פעם אנו עדים אף ל"הפתעות" במפרטים של יועצי ביטוח. גילוי נוסח משובש ודו משמעי הוא מעניינן שלמחלקות החיתום והתביעות כאחד הואיל ובמקרה כזה יפרש בית המשפט את הכתוב לטובת המבוטח ולרעת חברת הביטוח שניסחה את הפוליסה. נוסח כזה יכול להופיע בתנאים המודפסים בבית דפוס או ברשימה המודפסת במחשב החברה או אפילו בחוק.

דוגמה הבולטת ביותר לפסקה משובשת בחוק ניתן למצוא בסעיף ביטוח חסר (סעיף 60) לחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981:

"היה בשעת כריתת החוזה סכום הביטוח פחות משוויו של הנכס המבוטח, תפחת חבות המבטח בשיעור יחסי שהוא כיחס שבין סכום הביטוח לבין שווי הנכס בשעת כריתת החוזה" (ההדגשה שלי ק.ש.)

מכאן יוצא שאם ערך הרכוש המבוטח מהווה 20% מסכום הביטוח תפחת חבות המבטח בהתאם ותעמוד על 80%. ובמקרה הפוך כאשר ערך הרכוש המבוטח מהווה 80% מסכום הביטוח, תהיה חבות המבטח 20% בלבד.

תודה לאל (ולמחוקק) שניתן להתנות על סעיף זה בחוק חוזה הביטוח ומלבד לקבוע חישוב ביטוח חסר ליום קרות מקרה הביטוח כפי שנהוג כיום יש לתקן את הפסקה כדלקמן

"היה בשעת קרות מקרה הביטוח סכום הביטוח פחות משוויו של הנכס המבוטח, תפחת חבות המבטח בשיעור יחסי ותהא לפי היחס שבין סכום הביטוח לבין שווי הנכס בשעת קרות מקרה הביטוח."

דוגמה נוספת לפסקה המעניקה לפעמים כיסוי מעל ומעבר לכוונת החתם (כך אני מקווה) היא הפסקה לביטוח נזק בזדון בפוליסות המקובלות לביטוח בתי עסק:

"פרעות שביתות ונזק בזדון למעט פעולות זדון שנעשו על ידי המבוטח או בני משפחתו"

לפי פסקה זו בפוליסה אין כמעט צורך לבטח שבר זכוכית המהווה חלק מהמבנה. או לכלול כיסוי פריצה על בסיס נזק ראשון למכונות ולציוד קבוע לרצפה אשר סיכון פריצה לגביו הוא בעיקר השחתה על ידי פורצים, וזה מהסיבה כי נזק פריצה נחשב אף הוא לנזק בזדון, וכל מי שזוכר תנאים אשר היו מקובלים בעבר לביטוח מעשי זדון זוכר חריגים שהתייחסו לנזק הנגרם על ידי פורצים ולשבר זכוכית.

אובדן רווחים עקב אש לפי פוליסות אשר נוסחו על ידי יועצי ביטוח: כיסוי האש פעמים רבות רחב ביותר וכולל בין היתר נזקים הנגרמים על ידי קריסה של סילוסים ונזק לרכוש במעבר. ופתאום אנו רואים כי הפוליסה לביטוח אובדן רווחים מאש מכסה גם אובדן רווחים עקב נזקים המבוטחים לפי הפוליסה לביטוח סחורות בהעברה וסיכונים אשר אמורים להיות מבוטחים לפי הפוליסה לביטוח אובדן רווחים משבר מכני (שלא לדבר על חריג ב.ס.ח. אשר גם הוא נעדר לא פעם מחריגי פוליסת אובדן הרווחים).

תרגום קלוקל של מאנגלית של המילה "AFFECTED" בפוליסה המקובלת לביטוח אובדן רווחים (התרגום הנכון הוא הושפעו ולא הופרעו כפי שכתוב היום במרבית הפוליסות), מרחיב את הכיסוי שלא לצורך ומונע מהמבטח לקזז מהתביעה רווחים מגידול במכירות כתוצאה מהעבודה שהושקעה בשיקום העסק, כולל פרסום.

בפסק דין אשר ניתן בע"א 84/32 "מגדל" - חברה לביטוח בע"מ נ. ישראל קרמר ובנו נדון בין היתר סעיף השמירה בפוליסה לביטוח קבלנים נוסח הסעיף המקובל לפיו על המבוטח לדאוג כי השמירה תעשה על ידי " שומרים המועסקים אצלו בשכר בשמירה בלבד" ( כאשר הכוונה היתה לשומרים אשר אינם עוסקים בכל עיסוק אחר מלבד שמירה אצל המבוטח). ובית המשפט קבע כי הסעיף אינו פוטר את חברת הביטוח מאחריות הואיל ואתר הבניה נשמר על ידי שומרים אשר בסמוך לאירוע הפריצה היו מועסקים גם על ידי מעביד אחר בעיסוקים נוספים. אבל אצל המבוטח עסקו הם בשמירה בלבד....


 

עדכון חריגים

הפוליסה לביטוח דירה ותכולתה היא כידוע פוליסה תקנית. לכיסוי התקני מוסיפות חברות הביטוח כיסויים נוספים (שלא נקבע לגביהם כיסוי מזערי לפי תנאי הפוליסה התקנית) כמו שבר שמשות, שבר תאונתי של מקלט הטלוויזיה, ביטוח כל הסיכונים תכשיטים ועוד. כל מי שעוסק בתביעות מודע לתופעה המופלאה כי מקלטי הטלוויזיה במדינת ישראל בהגיעם לגיל מסוים מפתחים את מחלת הנפילה (אפילפסיה)... היות וביטוח שבר תאונתי אינו נכלל בפוליסה התקנית ניתן בהחלט לקבוע בפוליסה כי הביטוח לפי הרחב זה יהיה לפי ערך שיפוי או להגביל את ערך הכינון למכשירים שגילם אינו עולה על 3 שנים. גם עניין זה כאשר הוא מובא לידיעת המבוטחים באותיות בולטות בתנאי הפוליסה עשוי "לרפא" את הטלוויזיות ממחלתן.

 


 

ניהול תביעות אחראי בביטוח קולקטיבים

חלק מביטוחי האלמנטארי בארץ, ובתוכם ביטוח רכב, דירה, נוסעים לחו"ל, שיניים, בריאות וסיעוד, הם ביטוחים קולקטיביים בתנאים וטווח מחירים אחידים לפי מאפייני הקבוצה. המבטח מוותר מראש על קבלת מידע מפורט מכל חבר. התמחור נעשה, בהסתמכות על חוק המספרים הגדולים, לפי עלות הסיכון הממוצע המשוער. לפיכך, אם התיק הפסדי למבטח, כל הקבוצה מפסידה, הואיל והפרמיה נקבעת לפי ניסיון התביעות של הקבוצה כולה. בניהול תביעות יש להבחין בין שני סוגים של קולקטיבים:

  •   קולקטיבי שחבריו אינם מכירים - כמו מבוטחי משכנתא, נוסעים לחו"ל באמצעות כרטיסי אשראי וכד'. כאן, מעבר מידע יהיה מקרי בלבד. כלומר, אם מבטח התפשר עם מבוטח בתביעה שנויה במחלוקת או שילם אקסגרציה, התשלום מוגבל למבוטח הספציפי ולא יגרום לתגובת שרשרת בעקבות שמועה שתביא לעלייה במספר התביעות עד סכנת פגיעה ברוויות התיק ובעקבותיה לעליה בפרמיית החידוש.

  •   קולקטיב שחבריו מכירים אחד את השני -  בד"כ מדובר בקבוצת עובדים. כאן, מעבר המידע מיידי. אחד הדברים הראשונים שלמדו אותי במכללה לביטוח לפני יותר משלושים שנה לגבי חיתום בביטוח תאונות אישיות לחברי קולקטיבים הוא להיזהר בכיסוי אובדן כושר זמני מתאונה. ניתחנו מקרה  שנקבעה השתתפות עצמית של מספר ימים לאובדן כושר עבודה. בתוך זמן קצר, היה על המבטח לשלם תביעות רבות בשל אובדן כושר ובעל הפוליסה, המעסיק, ביקש המעסיק לבטל את הביטוח שלטענתו גרם להיעדרות מוגברת של עובדים בשל פציעות שונות בהיקף שלא היה קיים מלפני רכישת הביטוח.

פועל יוצא מכך הוא שמסלק התביעות בביטוח קולקטיב מהסוג השני לנהוג במשנה זהירות בכל הקשור בתביעות שנויות במחלוקת. המבטח עשוי להימצא שבין הפטיש לבין הסדן הואיל והתובעים רשאים לפנות למחלקת פניות הציבור במשרד המפקח על הביטוח וכל תביעה שתמצא מוצדקת תפעל כנגד המבטח בפרסום המדרג בתום השנה.

בניגוד להמלצתה (בדיעבד) של העיתונאית מירב ארלוזורוב ליאיר המברוגר בעיתון דה מרקר מיום 5/8/05 ללכת לקראת 31 המבוטחים שתביעתם נמצאה מוצדקת כדי לא לפגוע במקום במדרג. המלצה שאינה לוקחת בחשבון את העובדה שחברת דקלה מתמחה בביטוח קולקטיבים של מקום עבודה ובכל הקשור אל שכאלה רצוי שלא להיות עם יד קלה על פנקס השיקים, גם לטובת ניסיון התביעות של הקולקטיב.  

אני מניחה, כי המבטחים ישקלו  מעתה בכובד ראש את האפשרות המוקנית להם מתוקף הוראות סעיף 102 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) ויגישו יותר ערעורים על הכרעות הפיקוח בתוך 45 ימים ממועד קבלת ההכרעה נגדם. הקף הכיסוי הביטוחי בפוליסות אינו תמיד מדע מדויק ואנו עדים מדי יום לפסקי דין שונים באותו עניין אפילו של בית המשפט העליון. וזאת מנקודת מבט של מי שהועסקה, בין היתר כראש מדור תביעות בחברת ביטוח, היודעת כיצד פשרה ב 31 תיקים עשויה להניב תשלום של 3,100 תיקים ואפילו יותר. אפשר גם, כי מעתה המבטחים יקבעו בתנאי פוליסות רבות יותר מנגנון בוררות מוסכמת מראש באמצעות גוף שיכלול נציגי הצדדים כמקובל בביטוח תאונות אישיות של תלמידים.

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright