היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

היעדר כיסוי מוחלט לפי הפוליסה

היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

הרשמה לטיפים מהאתר

הלכות העליון סלוצקי ופיקאלי, קובעות אפשרות לפיצוי יחסי של מבוטחים במקרה של אי עמידה בחובה להקל על סיכונו של המבטח (לנקוט באמצעי מיגון) ובמקרה של הפרת חובת הגילוי לאחר כריתת חוזה הביטוח (נהיגה של נהג צעיר יותר ממגבלת הגיל שנקבעה בפוליסה).

בשני המקרים מדובר על פיצוי יחסי של המבוטח, ככל שנהג בתום לב ובכפוף למילוי חובת הגילוי מצד המבטח.

כלומר לא עוד הכל או לא כלום מבחינת הכיסוי הביטוחי, אלא שייתכנו מקרים בהם תשלם חברת הביטוח פיצוי יחסי לפי יחס הפרמיה אותה היתה גובה לו היתה מודעת למצב בעת ההתקשרות בהסכם הביטוח (פרמיה גבוהה יותר לנהיגה של נהג צעיר או לאמצעי מיגון משוכללים פחות), מה שהופך את ההחלטה לבתי המשפט נוחה יותר מהבחינה שהשופטים אינם מעוניינים להיתפס בעיני  כ"האיש הרע" שבסיפור וכך גם נוחה יותר לעורכי הדין שמייצגים את חברות הביטוח.

אלא שהדברים אינם נכונים ואינם ישימים במקרה שבו מדובר על חריג מוחלט בפוליסה, כלומר חריג מובנה שאינו ניתן לביטול תמורת כל תשלם שהוא ואף אינו ניתן לביטוח לפי אף פוליסה אחרת ייעודית שהיא. במקרה הנדון, התוצאה היחידה שתתקבל על הדעת תהיה היעדר כיסוי ביטוחי על אף ולמרות קיומה של הפוליסה.

למה הכוונה?

את חריגי הפוליסה נוהגים לחלק לארבע קטגוריות שונות והן:

קטגוריה ראשונה – חריגים אותם ניתן לבטל לבקשת המבוטח חלף אינפורמציה וללא תשלום מיוחד - כאשר מדובר למעשה על מקרים שבהם חברת הביטוח תסכים לבטל חריג בפוליסה לאחר שתקבל מידע שיניח את דעתה שאין מדובר על החמרה בסיכון. דוגמא טובה לכך היא כיסוי תכולת דירה בעת המצאה בדירתו של אדם אחר, הוספת גורם נוסף לשם המבוטח (לאחר שחברת הביטוח קיבלה את כל הפרטים הדרושים לגבי זהותו, ערכה את הבדיקה הנדרשת שתוצאותיה הניחו את דעתה ועוד).

קטגוריה שניה – חריגים אותם ניתן לבטל תמורת פרמיה נוספת (buy back) – דוגמא טובה לכך, הוא כיסוי נזקי רעידת אדמה בפוליסות לביטוח רכב, כיסוי נזקי פריצה ושוד בפוליסות לביטוח בתי עסק ועוד.

קטגוריה שלישית – חריגים שאינם ניתנים לביטול לפי הפוליסה הספציפית אולן ניתן לבטח כנגד הסיכונים המוצאים מכלל ביטוח לפי אותם החריגים בפוליסה ייעודית לסיכון – דוגמא טובה לכך היא ביטוח אחריות המוצר, אחריות מקצועית, אחריות מעבידים וביטוח דירקטורים ונושאי משרה בחברה בפוליסה ייעודית לכל סוג של אחריות כאשר כל הסיכונים האמורים מוצאים מכלל כיסוי ביטוחי לפי הפוליסה לביטוח אחריות חוקית כלפי צד שלישי.

קטגוריה רביעית – חריגים מובנים שאינם ניתנים לביטול או שלא נהוג לבטח כנגדם לפי אף פוליסה שהיא שלא ניתן לבטל אותם גם תמורת תשלום של פרמיה נוספת. דוגמא טובה לכך הם החריגים שמתייחסים לנזקי מלחמה, זיהום כתוצאה מקרינה גרעינית (שלא למטרות מחקר ו/או רפואה), גניבת רכוש מהדירה על ידי בני משפחתו של המבוטח או על ידי אדם שמורשה להתגורר בדירה ברשותו של המבוטח ועוד.

כלומר, ככל שאנו מגיעים לקטגוריה הרביעית, הרי שאין מקום לחשוב אפילו על פיצוי יחסי אלא שיש לשלול מהמבוטח את הזכות לתגמולי הביטוח באופן מוחלט וככל שהובטח לו פיצוי על ידי סוכן הביטוח, הרי שמדובר על חריגה מסמכות והכתובת לפיצוי המבוטח תהיה סוכן הביטוח ולא חברת הביטוח.

הבסיס החוקי לעניין הוא בהוראות סעיף 7 (ג) 2 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981:

"(2)   מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח."

המחוקק מדבר אמנם על חוזה הביטוח בכללו אבל ניתן להקיש מכך על ביטוח כנגד סיכון ספציפי שאינו אמור להיות כלול באותו חוזה ואינו יכול להיכלל בכל חוזה ביטוח אחר שהוא.

הדבר נכון אף לגבי הפרת חובת הגילוי לגבי החמרה בסיכון (וגם אי נקיטה באמצעים שסוכמו להקלת סיכונו של המבטח). לפי סעיף 18 (ג) 2 לחוק חוזה הביטוח:

"(2)   מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע שהמצב הוא כפי שהוא לאחר השינוי; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר השינוי."

כלומר, הלכות סלוצקי ופיקאלי אינן חזות הכל וקיימים לא מעט מקרים בהם ישלל מהמבוטח באופן מוחלט הכיסוי הביטוחי לפי הפוליסה.

כל שאלה או פניה נוספת - אך ורק באמצעות האתר

פורסם ביום 9/4/2021

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright