היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

סנקציה כנגד "תביעות דיג"

היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

הרשמה לטיפים מהאתר

אין זה סוד, כי ביטוחי אחריות חוקית מסבים למבטחים הפסדים שהולכים וגדלים לאורך השנים. אחת הסיבות היא הזלזול של מבוטחים רבים (בעיקר בתחום התעשיה והבניה, אבל לא רק) בכללי הבטיחות והזהירות וגם הקלות הרבה שנפגעים יכולים להגיש תביעות בגין מקרים שאולי היו ונבראו אך לא התרחשו בדרך שבה הם מציגים אותה כלפי חברת הביטוח במטרה לקבל פיצוי לפי פוליסת צד ג' של מבוטח באותה חברה.

אם נאמר את האמת, במרבית המקרים מדובר על מקרים שהם מעבר לתחום האפור ומדובר למעשה בהתאמת גרסה של התרחשות אירוע שאינה הולמת את המציאות על מנת לזכות שלא כדין בתגמולי ביטוח, שלא לומר הונאה.

קחו לדוגמא מקרה של חולה שהגיע לבית מרקחת של קופת חולים מעד ונפל. הגרסה הראשונה שמסר לקצין הבטיחות של הקופה היתה שהוא נדחף על ידי חולים אחרים לעבר אחד השלטים שהיו בבית המרקחת. כאשר הגיע מכתב הדרישה מעורך הדין שמייצג את הנפגע, נעלם סיפור הדחיפה כאילו לא היה והאירוע מוצג כנפילה לאחר היתקלות של הנפגע בשלט שהיווה מכשול ברשות הרבים.

כאשר מדובר בתביעות קטנות, היד של עורכי הדין על המקלדת קלה מתמיד, מדוע לטרוח ולצרף תיעוד על טיפולי פיזיותרפיה שנפגע עבר בפועל. מספיק לצרף מכתב מרופא שממליץ לנפגע לעבור טיפולים כאלו ואחרים ואם הנפגע אכן טרח ועבר בפועל את הטיפולים המומלצים, את מי זה מעניין.

עורך הדין ששולח את מכתב הדרישה הראשון והנפגע עצמו מודעים היטב לעובדה שהם אינם מסכנים דבר ב"מסע הדיג" מול חברת הביטוח. אין להם מה להפסיד והם יכולים רק להרוויח אם חברת הביטוח תסכים לשלם להם כל סכום שהוא שיהיה מבחינתם רווח נקי.

בעניין זה יש למתוח את קו הגבול ולעשות הבחנה בין שני סוגים של מחלוקת מול מחלקת התביעות  בחברת ביטוח. כאשר מדובר על מחלקות בעניין היקף הכיסוי הביטוחי ופירוש של תנאי הפוליסה הרי שמדובר על מחלוקת לגיטימית ואין מקום לדעתי להעניש את המבוטח במקרה שהפרשנות שלו לתנאי הפוליסה לא תתקבל על ידי בית המשפט וזאת על אף העובדה שבתי המשפט כן נוטים להעניש את המבוטחים במקרים האמורים באמצעות חיוב בתשלום הוצאות משפט בסכומים לא מבוטחים.

הסוג השני והבעייתי יותר הוא שינוי גרסה של נפגע לגבי נסיבות אירוע בגינו הוא תובע את חברת הביטוח. במקרה האמור, לדעתי יש מקום לחייב את התובע בתשלום "קנס" שיהיה קבוע מראש בחוק, כך שלתובעים ולעורכי הדין שמיציגים אותם לא ישתלם "להתאים" את נסיבות הפגיעה לכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה.

כך יוכלו בתי המשפט לחייב בסכום "השתתפות עצמית" הקבוע מראש בחוק שלא יהיה גבוה במיוחד אבל ירתיע נפגעים מ"מסעי דיג" למיניהם בכל מקרה שבו נסיבות האירוע כפי שיתבררו בבית המשפט יהיו שונות מהנסיבות שהוצגו על ידי הנפגע בתביעה כנגד חברת הביטוח והנפגע היה מודע לנסיבות האמתיות של הפגיעה  (כמו למשל בשינוי הגרסה שהובאה בדוגמה לעיל).

נפגע שישנה את גרסתו הראשונה שהוצגה כלפי הפוגע בזמן אמת עוד לפני שבכלל חשב על קיומה של חברת ביטוח, ידע שהוא עשוי לשלם סכום קבוע של נניח 5,000 ₪ על מנת לכסות את ההוצאות של חברת הביטוח לצורך בירור וטיפול בתביעה שהיא למעשה תביעת סרק.

כאשר חברת ביטוח מצידה נוקטת בהליכים שאינם הוגנים בתביעת ביטוח, הצעתי באתר זה ובפורומים אחרים לקבוע בחוק, שחברת הביטוח תחויב בתשלום ריבית בשיעור הריבית שהיא גובה בביטוח מקיף לרכב בשל תשלום הפרמיה לשיעורין, כך שגם לחברת הביטוח לא יהיה כדאי "להתחכם" יותר מדי עם המבוטח ואולי בכך גם יוקל מעט העומס על בתי המשפט ואולי גם יביא הדבר לשיפור התדמית החבוטה של ענף הביטוח בעיני הציבור כאשר מרבית התביעות שתוגשנה כנגד חברות הביטוח יהיו מבססות על נתוני אמת ולחברות הביטוח עצמן ישתלם פחות להתעמר כלכלית בלקוחות.

האמור לעיל, נכתב דווקא מנקודת מבט של יועצת ללקוחות מול חברות ביטוח שנאלצים אף הם להקדיש זמן ולפעמים אף לשלם השתתפות עצמית בשל "תביעות הדיג" של נפגעים שאינן הולמות את התרחשות האירוע בעולם המציאו.

הבהרה: כל ציטוט מתוך כתבה זו אסור בהחלט

כל שאלה או פניה נוספת - אך ורק באמצעות האתר

פורסם ביום 27/2/2019

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright