היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

פרוט בפוליסה במקום מוסד הבוררות

היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

הרשמה לטיפים מהאתר

נתוני הרשות שפורסמו בחודש ינואר 2018 בתזכיר חוק הבוררות, מלמדים על כך, שהרגולציה המסיבית בתחום הביטוח אינה יעילה מספיק ואינה מועילה לציבור המבוטחים בבואם לממש את זכותם לפי הפוליסות אותן רכשו במיטב כספם.

לפי התזכיר, מדי שנה בשנה עולה מספר התלונות במשרד הממונה ומספר התביעות המוגשות נגד המבטחים בבתי המשפט.

הסיבה לכך, לדעת הח.מ. היא פשוטה – כאשר המבוטח אינו מודע לזכויותיו הבסיסיות שהמבטח אינו מחויב לפרטן בפוליסה ובנוסף הרגולציה הקיימת אינה כוללת סנקציה מיידית וכואבת נגד המבטח בכל מקרה שבו הוא מפר הוראה של רגולציה כנגד המבוטח, המצב הקיים מעודד את המבטחים להפר את הוראות הרגולציה השונות (חוקים, תקנות וחוזרים) ואף להתעלם מפסיקה כאשר הסיכון שהמבטח נוטל על עצמו הוא לשלם למבוטח את מה שלמעשה מגיע לו לפי הפוליסה והחוק.

כאמור בתזכיר החוק, נראה, כי במרבית המקרים המבוטח נשבר בדרך כך שהוא מוותר על תביעותו או מתפשר בסכומים שאינם משקפים את מה שמגיע לו לקבל על פי חוזה הביטוח.

באותם המקרים הבודדים שבהם כן ננקטים צעדי ענישה של הפיקוח כנגד המבטחים, הרי שמדובר על עיצומים וקנסות מהם המבוטח הבודד שנפגע ע"י המבטחים אינו נהנה וכך גם בתביעות ייצוגיות המוגשות נגד חברות הביטוח, הנהנים העיקריים הם מגישי התביעה ועורכי הדין המייצגים אותם בבית המשפט.

כלומר לפי המצב הנתון, לחברות הביטוח פשוט כדאי מבחינה כלכלית, לפעול בניגוד להוראות הרגולציה ולהפר את תנאי הפוליסה והחוק.

ההצעה החלופית לחוק הבוררות המוצעת בזה היא לעדכן את הרגולציה, כך שבכל מקרה שבו המבטח (או הגוף המוסדי, לפי הגדרתו בדין) מפר את הוראות הדין תהיה שקיפות ובהירות לגבי זכויותיו של המבוטח הבודד כלפי המבטח ובכל מקרה של הפרה שלא תהיה כדאית למבטחים.

עוד לפני העדכון - מוצע, בראש ובראשונה לחייב את המבטחים לציין במפרט הפוליסה את זכויות המבוטחים, לפי הפוליסה והדין הקיים, נכון להיום.

להלן דוגמאות (שהן בבחינת דוגמיות בלבד ואין מהוות תחליף לעבודת תחקיר מקיפה ומסיבית הנדרשת לאור הנתונים).
 

כל זכויות המבוטח או הצד השלישי, אמורות, כאמור, להופיע במפרט הפוליסה, כך שכל עורך דין מתחיל וכמובן כל שופט בישראל, יוכל לקרוא לראות ולוודא שהמבוטח או הצד השלישי מקבל את מלוא זכויותיו.

בנוסף, יש מקום לעדכון הוראות הרגולציה שאופן שיהווה תמריץ והינע למבטחים למלא אחר הוראות הדין:

1. השוואת שיעור הריבית – שיעור הריבית על פיגור בתשלום תגמולי הביטוח יהיה זהה לשיעור הריבית אותה גובים המבטחים בעבור תשלום הפרמיה בתשלומים לשיעורין.
    

2. היעדר תגובה לתביעת המבוטח - שתיקה כמוה כהודאה - לקבוע בדין, בעקבות מגמת הפסיקה בנדון, כי כאשר מבטח אינו מוסר תגובה בתוך 30 ימים ממועד הגשת התביעה, ייחשב הדבר כהכרה במלוא המרכיבים והסכומים של התביעה.
   
   קיימת הכרעה עקרונות של הפיקוח על הביטוח על כך שהמבטח מחויב למסור למבוטח או לצד ג' בהזדמנות הראשונה את עמדתו לגבי תביעת הביטוח, חוזר יישוב תביעות קובע שהמבטח נדרש להמציא למבוטח או לצד ג' את עמדתו בתוך 30 ימים לאחר שיש בידו את כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו – פועל יוצא מכך הוא שיש לקבוע בתיקון לחוק חוזה הביטוח, שמבטח אשר לא המציא למבוטח או לצד ג' בכתב את עמדתו – יראו אותה כמכיר במלוא סכום התביעה שהוגשה על ידי המבוטח. כאשר התרופה היחידה שתעמוד לזכות המבטח היא להוכיח כי המבוטח או המוטב הונה אותה בעניין התביעה ואז תעמוד לו הזכות לתבוע מהמוטב להשיב לו את תגמולי הביטוח ששלים למוטב ואת הוצאותיו.
    

3. אי מסירת מלוא הנימוקים לדחייה מלאה או חלקית של תביעת ביטוח – ובכלל זה ניכוי שיעור מסוים מהתביעה בשל "אי דיוק" מתביעת המבוטח או גם ניכוי בשל "רשלנות תורמת".
   
   ההכרעה העקרונית וחוזר יישוב התביעות מחייבים את המבטח לנמק ולפרט בכתב את הסיבות.
   
   כאשר המבטח לא עשה כנדרש עפ"י דין -  יעודכן הדין, כך שחתימת המבוטח על כתב ויתור וסילוק תביעה לא תחייב את המבוטח והתשלום ששולם לו ע"י המבטח ייחשב כתשלום תגמולי ביטח שאינם שנויים במחלוקת על פי דין.
   
   המבוטח יוכל לתבוע מהמבטח בכל עת את היתרה ובעניין זה בלבד, ההתיישנות של התביעה תהיה שבע שנים, הואיל ומדובר על הפרת חבות חוזית של המבטח כלפי המבוטח.
    

4. אי מסירה של מלוא הנימוקים להצעת פשרה (כמובן בכתב) – בהתאם לאמור בסעיף 3 דלעיל.
    

5. אי מסירת הפוליסה המלאה למבוטח - יירשם במפרט במדור זכויות המבוטח  - כי במקרה שבו חוברת הפוליסה לא נמסרה למבוטח, המבטח אינו רשאי להסתמך על האמור בפוליסה המלאה.
    

6. חובת הגילוי - אי צירוף הצעת ביטוח לפוליסה – לחייב מבטחים לפרט במפרט הפוליסה את תשובות המבוטח עליהן הם מסתמכים לצורך עריכת הסכם הביטוח או לכלול ברשימת הפוליסה סריקה של טופס ההצעה. מבטח שלא עשה כן יהיה מנוע מלטעון על הפרת חובת הגילוי לפי הפוליסה ועניין זה יופיע במפרט הפוליסה באותיות מודגשות או בסימון מיוחד. בנוסף לציין במפרט הפוליסה, כי גם במקרה שבו סוכן הביטוח משמש כשלוחו של המבוטח לעניין ההתקשרות בהסכם הביטוח, הוא עדיין נחשב כשלוחו של המבטח לעניין חובת הגילוי.
    

7. אחריות אישית בדין פלילי של מנהל תביעות - בכל מקרה של הונאת מבוטחים ע"י חברות הביטוח - בעיקר בתחום ביטוחי הבריאות, הסיעוד ואובדן כושר עבודה - כלומר באותם מקרים בהם ברור כשמש, כי המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח ומחלקת התביעות של חברות הביטוח מנצלת לרעה את כוחה מול המבוטח - ייקבע בחוק ויירשם במפרט הפוליסה, כי מי שחותם על מסמכי התביעה בשם חברת הביטוח, נושא באחריות אישית לפי הדין הפלילי.
   
   וככלל לקבוע שבכל מקרה שבו לא מופיע שמו של הגורם המטפל בשם חברת הביטוח על מסמכי התביעה, תחול האחריות על מנהל מחלקת התביעות של חברת הביטוח.
    

8. מקרים נוספים – ניתן להציג מקרים נוספים, כמו למשל אי ציון זכויות המבטח בהסדר שרברבים, כאשר המבטח אינו מפרט לפחות שישה שרברבים לאזור מגוריו של המבוטח, או גרוע מכך, מציג בפרוט שרברבים ששייכים לאזור מסוים שרברבים ששייכים בעצם לאזור אחר, באופן שמטעה את המבוטחים.

צעד חשוב לא פחות הוא לקבוע בדין מהי תביעה הן לעניין תביעות המשפיעות על הפרמיה וחידוש הביטוח ובעיקר על תביעות שנכנסות לתוך מאזן הרווחיות של סוכן הביטוח בתיק החברה.

אפשר גם לקבוע "מלשינון" של מבוטחים לרשות לגבי הפרות רגולציה על ידי הגופים המפוקחים, כך שבכל מקרה יזכה המלשין הראשון לתשלום קבוע מראש (ע"ח הגוף המפוקח שהפר את הרגולציה) בכל מקרה של מסירת מידע נכון לגבי הפרה של הגוף המפוקח.

 בחודש ינואר 2018 פורסם באתר הרשות הממונה על שוק ההון ביטוח חיסכון תזכיר חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תיקון מס') (מוסד ליישוב סכסוכים), התשע"ח-2017.

החוק החדש נועד:

1. לייעל את הליכי יישוב הסכסוכים בתחום הביטוח בין חברות הביטוח לבין המבוטחים, באופן שיאפשר מיצוי זכויות המבוטחים.
    

2. להפחית את העומס המוטל על בתי המשפט.

הרקע לחוק - לפי הנתונים שפורסמו על ידי הרשות בתזכיר החוק עולה כי:

1. קיימת מגמה עקבית של גידול במספר הפניות כנגד חברות הביטוח: בשנת 2010 התקבלו ברשות 6,835 פניות; בשנת 2011 התקבלו ברשות 7,559 פניות; בשנת 2012 התקבלו ברשות 10,214 פניות; בשנת 2013 התקבלו ברשות 10,925 פניות; בשנת 2014 התקבלו ברשות 10,965 פניות; בשנת 2015 התקבלו ברשות 13,213 פניות; ובשנת 2016 התקבלו ברשות 12,462 פניות.
    

2. קיימת מגמה של גידול גם במספר התביעות המגיעות לבתי המשפט בתחומי הביטוח והחיסכון הפנסיוני: בשנת 2014 הוגשו לבתי המשפט 36,356 תביעות; בשנת 2015 הוגשו לבתי המשפט 42,767 תביעות; ובשנת 2016 הוגשו לבתי המשפט 45,352 תביעות. מתוך התביעות שהתבררו בבתי המשפט בשנת 2016, בכ-10 אלפים תביעות, ניתן פסק דין לטובת המבוטחים, בכ-5,500 תביעות ניתן פסק דין לטובת חברות הביטוח, כ-28,500 תביעות הסתיימו בפשרה וכאלף תביעות הסתיימו בסטטוס אחר (לדוגמא תביעות שבוטלו).
    

3. מספר הפשרות הרב מעלה את החשש כי גם פונים המחליטים לתבוע גוף מפוקח בבית משפט, נאלצים להסכים לפשרה מול הגוף המפוקח, וזאת מבלי למצות את מלא זכויותיהם, על מנת להביא לסיום ההליך בצורה מהירה יותר.

פורסם ביום 3/6/2018

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright