היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

השעיית מנהל תביעות ע"י הפיקוח

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 


על ביטוח  | ספרות ולימוד  |  ביטוח עסקים |  ביטוחי פרט  |  סיכונים  | סוכנים ומבטחים



טיפים |  ניהול סיכונים לעסק   ביטוח עסק רכוש | ביטוח אחריות של עסק | ביטוח אינטרנט ומחשבים


 

האם הפיקוח רשאי להשעות מתפקידו מנהל תביעות?

מאת: קטיה שורצמן יועצת לנהול תביעות ביטוח וניהול סיכונים

 

 

צילום אילוסטרציה של כלי שחמט

לית מאן דפליג, כי תדמיתו השלילית של ענף הביטוח נקבעת ברובה בשל תביעות ביטוח שנדחות על ידי חברות הביטוח תוך שהמבוטחים נותרים לא פעם עם רגשות קיפוח ומרמה. אין זאת אומרת, כי בכל מקרה בו חברת ביטוח דוחה תביעה היא אינה צודקת ומצד שני, ניתן למצוא לא מעט מקרים בהם עושים עובדי מחלקת התביעות מעל ומעבר על מנת שלא לשלם למבוטחים את הסכומים שמגיעים להם בדין ואשר בעבור קבלת הכיסוי הביטוחי הם שילמו לאורך שנים רבות ממיטב כספים.

 

בעקרון ניתן למצוא שני סוגים של מסלקי תביעות:

 

המקצוען - שיעשה כמיטב יכולתו על מנת לוודא ולבדוק את נסיבות האירוע ואת היקף הכיסוי הביטוחי.

 

הדחיין – שייעשה כמיטב יכולתי על מנת למצוא תירוצים, להמציא ולעוות את הנסיבות ואת נוסח הפוליסה על מנת לגזול מהמבוטח את התשלום המגיע לו על פי דין או לכל הפחות לצמצם את גובה הסכום שישולם למבוטח עד כמה שניתן. מסלק התביעות הדחיין, יעשה שימוש נרחב במונח "להדוף תביעה". מונח שאינו מופיע באף אחד ממילוני הביטוח.

 

העניין הוא שמסלק התביעות הדחיין, יכול לעשות ככל העולה על רוחו כל עוד הוא זוכה לגיבוי של הבוס הממונה עליו בחברת הביטוח. תיקים רבים נסגרים בפשרה בין הצדדים, כך שבמרבית המקרים, אם לא בכולם, מי שעושה את העוולה למבוטחים אינו משלם את מחירה.

 

בפועל, קיימת אפשרות לפי הוראות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981, לכך שהפיקוח על הביטוח, ישעה בנסיבות מסוימות את סמכויותיו של נושא משרה בחברת הביטוח. אחת הנסיבות והסיבות האפשריות לפי סעיף 68 (א) לחוק היא כאשר הפיקוח על הביטוח יהיה סבור, כי נושא המשרה נוהג בדרך העלולה לפגוע בניהול התקין של עסקי המבטח. וייעוד ניהול עסקיו של המבטח הוא כידוע תשלום תביעות, כך שמדיניות של קיפוח מבוטחים בתשלום תביעות עשויה להתפרש כפגיעה בניהול התקין של עסקי חברת הביטוח. כך שאם פרשנות זו לחוק תתקבל על הפיקוח על הביטוח, הרי שפיקוח על הביטוח יוכל לנקוט בסנקציות אישיות כלפי מנהל מחלקת תביעות או מחלקה אחרת בחברת הביטוח, בהתאם להוראות הסעיף בחוק, אשר קרוב לוודאי יבוא לידי חיזוק גם באמצעות הוראות חוזר של הפיקוח על הביטוח, או תקנות מיוחדות אשר יותקנו לצורך מטרה זו.

 

אפשר להניח בסבירות, כי הגישה לתשלום תביעות בחברות ביטוח תשתנה באופן דרמטי ברגע שבו מנהל מחלקת תביעות יפנים ויבין, כי מדיניות מכוונת של חמיקה מתשלום תביעות עשויה לפגוע בו אישית.

 

לפי פרטים השמורים במערכת, הפיקוח על הביטוח נהג באותה גישה עוד לפני שנת 2015 ובמקרים חריגים לאחר שימוע הוציא מכתב למנהלים בכירים בתוך חברת ביטוח כי לאור ליקויים אינם יכולים לעסוק ביישוב תביעות מבוטחים ללא אישור מראש ובכתב של הפיקוח.

 

למערכת נודע על לפחות 2 אנשים שהוציאו להם מכתבים כאלה לפני שנת 2016. המכתבים הנ״ל יצאו מהפיקוח על הביטוח בתקופת כהונתו של פרופ' עודד שריג בעקבות התנהלות הקשורה בין היתר לחוזר השמאים. בנוסף, חברת הביטוח חויבה ע"י הפיקוח גם עיצומים כספיים.

 

להלן נוסח הסעיף, לפי חוק הפיקוח:

"סמכויות לשמירת יציבות של מבטח

68.     (א)  היה הממונה סבור, לאחר התייעצות בועדה, כי מבטח פלוני אינו יכול לקיים התחייבויותיו או שנושא משרה בו נהג בדרך העלולה לפגוע בניהול התקין של עסקיו, רשאי הוא, לאחר שניתנה למבטח הזדמנות סבירה להשמיע או להגיש טענותיו לפני הועדה, ליתן למבטח כל הוראה מן ההוראות המפורטות בסעיף 67, ורשאי הוא, באישור שר האוצר –

(1)   להתלות או להגביל סמכותו של נושא משרה או עובד אחר של המבטח;

(2)   להשעות נושא משרה במבטח לתקופה שיקבע, או להעבירו מתפקידו, לאחר שניתנה לו ההזדמנות להשמיע את טענותיו;

(3)   למנות מנהל מורשה שינהל את עסקי המבטח כאמור בסעיף 70 ולמנות ועדת הנהלה למבטח שתייעץ למנהל המורשה; ועדת הנהלה תהיה של שלושה, שלפחות אחד מהם הוא שופט בדימוס;

(4)   למנות ממונה מיוחד למבטח שיפקח על הנהלתו כאמור בסעיף 71.

           (ב)  היה הממונה סבור בנסיבות הענין שטובת הציבור מחייבת עשיית פעולה לפי סעיף קטן (א) ללא דיחוי, רשאי הוא באישור שר האוצר לפעול מיד, ובלבד שיביא את הענין לפני הועדה סמוך ככל האפשר לאחר הפעולה, וזו תתן למבטח הזדמנות סבירה להשמיע או להגיש טענותיו."

 

פורסם ביום 24/2/2016

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright