היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

רצוי שדחיית תביעות לא תשתלם לחברות ביטוח

היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.

על מנת שחברות הביטוח יחשבו פעמיים לפני שהן דוחות תביעות ביטוח, רצוי וחשוב לקבוע בחוק, כי במקרה של דחייה בלתי מוצדקת של תביעת ביטוח, תישא חברת הביטוח בעלות שכרו של הגורם שמסייע למבוטח.

נושא הרווחים הגבוהים של חברות הביטוח אינו יורד מהכותרות. רווח גבוה מדי באופן משמעותי עשוי להגיע משתי הקצוות של עסקת הביטוח: הפרמיה כשהיא גבוהה מדי יחסית לסיכון ותשלם תביעות ביטוח בסכום נמוך מגובה ההתחייבות לפי הסכם הביטוח. קצה אחד אינו בא בהכרח על חשבון הקצה השני. כך שקיימת אפשרות לפחות בתיאוריה שחברת הביטוח תגבה פרמיה גבוהה מדי מצד אחד ותעשה כמיטב יכולתה על מנת שלא לשלם תביעה באופן מלא או חלקי לאחר שקורה מקרה הביטוח.

בכל הקשור להליך סילוק התביעות חברת הביטוח נתפסת כצד החזק הואיל והיא מחזיקה בכספים ומעסיקה לפי הצורך עורכי דין מהשורה הראשונה של המשפטנים שמתמחים בדיני ביטוח.

מבחינה כלכלית טהורה, דחיית תביעות ביטוח יכולה להיות אסטרטגיה רווחית לחברת ביטוח. גם כאשר מדובר בתביעות מוצדקות, לא כל מבוטח ערוך, מבחינת הידע המקצועי ובעיקר מבחינה נפשית, להתמודד עם מנגנון מורכב, טפסים ארוכים, דרישות חוזרות ונשנות ופרשנות משפטית שחברת הביטוח נוטה להציג אותה לטובת עצמה.

התוצאה האפשרית היא שחלק לא מבוטל מהמבוטחים מוותר בדרך, אם ע"י פשרה לגבי גובה הסכום שמגיע לו ואם בדרך של ויתור על כל סכום התביעה כך שחברת הביטוח יוצאת מרוויחה ממצוקתו של המבוטח.

בדיוק בנקודה הזו נכנסים לתמונה גופים מקצועיים המסייעים למבוטחים בעיקר חברות למימוש זכויות, אך גם יועצים, עורכי דין ולעיתים גם גורמים המתמחים בליווי תביעות ביטוח מורכבות. פעילותם מבוססת לרוב על "מודל הצלחה": אם המבוטח מקבל תגמולי ביטוח הם גובים אחוז מסוים מהסכום שמגיע לא פעם לעשרות אחוזים מגובה התביעה. אם המבוטח אינו מקבל תגמולי ביטוח, הוא אינו נדרש לשלם סכום שהוא למי שטיפל בתביעתו.

כוונת הפיקוח: טיפול בסימפטום, לא בשורש

לפי פרסומים בתקשורת, בכוונת הפיקוח על הביטוח להגביל את שיעור התמורה שגופים אלה רשאים לגבות מהמבוטחים. הנימוק ברור: במקרים מסוימים מדובר בעמלות שמגיעות לעשרות אחוזים מסכום התביעה, גם כאשר עיקר העבודה הוא סיוע במילוי שאלונים ובהתנהלות מול המבטח.

אלא שהגבלת התמורה למבוטח אינה פותרת את סוגיית היד הקלה מדי לפעמים של חברות הביטוח בדחיה של תביעות ביטוח, שלעיתים אינה מוצדקת. המבוטח הפרטי, ולעיתים גם העסקי, נמצא מטבע הדברים בעמדת נחיתות מובנית מול גוף חזק, מיומן ובעל משאבים.

מי אמור לשלם בעבור הטיפול?

 אם נבחן את התמונה הרחבה, עולה שאלה עקרונית והיא: מדוע המבוטח שנאלץ להיאבק על זכות חוזית בסיסית  הוא זה שנדרש לממן את עלות הסיוע המקצועי?

במשפט הישראלי כבר קיימת תשובה חלקית לכך. חוק הפלת״ד מחייב חברות ביטוח לשאת בשכר טרחת עורך הדין המייצג את הנפגע, לפי מפתח קבוע בחוק. כאשר תביעה מגיעה לכתלי בית המשפט כאשר חברת הביטוח מפסידה היא נדרשת פעמים רבות גם לשלם את הוצאותיו של המבוטח בנוסף לסכום התביעה. ההיגיון ברור: כאשר התביעה מוצדקת, אין הצדקה שהנפגע יישא בעלות המאבק למימוש זכויותיו.

הצעה חלופית: שינוי מאזן התמריצים

במקום לצמצם את שכרם של הגורמים המסייעים למבוטחים, ראוי לשקול פתרון עמוק ויעיל יותר: חיוב חברות הביטוח בתשלום שכר הגורמים המקצועיים -  על בסיס הצלחה, ובתעריפים מוסדרים. מהלך כזה עשוי להביא למספר תוצאות חשובות:

• יצירת זהירות רבה יותר בדחיית תביעות, שכן דחייה שגויה תהפוך לבלתי כדאית כלכלית.

• חיזוק יכולת העמידה של מבוטחים מול חברות ביטוח חזקות.

• שמירה על נגישות המבוטחים לסיוע מקצועי, ללא חשש מ”נגיסה” משמעותית בכספי הפיצוי.

• איזון נכון יותר בין רווחיות חברות הביטוח שמגלגלות סכומי עתק לבין חובתן לפעול בהגינות.

סיכום

הוויכוח אינו על עצם קיומם של גופים המסייעים למבוטחים, אלא על מיהות הגורם שאמור לשאת בעלות התיקון של כשל שוק מובנה. כל עוד דחיית תביעות משתלמת למבטחים, הבעיה תישאר בעינה. שינוי מקור התשלום בעבור הסיוע לקבלת התמורה  מהמבוטח אל המבטח עשוי להיות הצעד שיטפל בשורש, ולא רק בסימפטום.

ובנוסף לאור עידן הפריחה של הבינה מלאכותית יכול הפיקוח על הביטוח להקים מוקד מידע מקוון וחינמי שבו יוכלו מבוטחים לבדוק את הצידוק לדחיה מלאה או חלקית של תביעת ביטוח כאשר נתונים על הפרה חוזית יעברו מיידית לידיעת הפיקוח על הביטוח שיוכל לנקוט כנגד החברה המפרה בכל האמצעים המוקנים לו כל פי חוק חוזה הביטוח ובכלל זה הטלת עיצומים וקנסות ואפילו השעיה של מנהל בחברת ביטוח

פורסם ביום 8/2/2025

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright