פייסבוק דף האתר

ביטוח בבלוג

היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

הליך דחיית תביעה

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

  

 

 

דרוש נוהל דחיית תביעה

 מאת קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים, מנהלת תביעות מבוטחים ומבטחים, מנהלת אתרי ביטוח ומנסחת פוליסות

 

דחיית תביעהחברות הביטוח בישראל, משלמות מיליארדי שקלים מדי שנה בשנה בגין תביעות ביטוח תביעות ביטוח והרי לשם כך הן נוסדו.

 

כידוע לכולנו קיימים לא מעט מקרים, בהן מחליטות חברות הביטוח לדחות תביעות ביטוח מסיבות שונות באופן מלא או באופן חלקי (הכרה באחריות רק לגבי חלק מהתביעה) וזאת כאשר לפי חוק חוזה הביטוח, אין כל הוראות מחייבות ואין כל הנחיות לגבי נוהל דחיית תביעה ואף בחוזר יישוב תביעות החל רק לגבי ביטוחי פרט, חסרות, לדעת הח.מ. הוראות לגבי מתן הודעה למוטבים ולמבוטחים הנוספים במקרה של דחיית תביעה על ידי המבטח.

 

במה הדברים אמורים?

 

חוזר יישוב תביעות מתייחס לחובותיו של המבטח כלפי התובע המוגדר בחוזר, כ: "מי שהציג תביעה לגוף מוסדי (למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו - נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי הגוף המוסדי להיפרע את הטבת הנזק כאמור).

 

כלומר, לפי החוזר, לחברת הביטוח אין כל חובה שהיא כלפי מבוטח נוסף בפוליסה או גם כלפי מוטב שלא הגיש את התביעה לחברת הביטוח.

 

ניקח לדוגמא מצב שבו נערך ביטוח לדירה על שמם של בני זוג אשר במועד קרות מקרה הביטוח היו בהליך גירושין לא ידידותי. התביעה לחברת הביטוח הוגשה, במקרה הנדון על ידי האישה שנשארה בדירה והגישה את התביעה כנגד חברת הביטוח. במקרה הנדון, נגרם נזק גם לרכושו של הבעל שהיה עדיין בדירה, אולם הגורם אשר חברת הביטוח מחויבת לנהל מולו את הליך בירור התביעה הוא הגורם שהגיש את תביעת הביטוח, דהיינו, האישה, אשר יכולה בנקל להתפשר עם חברת הביטוח בכל הקשור בנזקים שנגרמו לרכושו של הבעל (למשל ציוד צילום והסרטה, אוספים שונים וכו'), ולדאוג שהפיצוי המלא ישולם דווקא בעבור הרכוש השייך לה (כמו למשל תכשיטים, בגדים, תיקים ונעליים וכו').

 

המצב בפועל, מראה על מצבים בהם מתקיים במועד קרות מקרה הביטוח מצב של ניגוד עניינים בין המבוטחים השונים ואף לפעמים בינם לבין בעל השיעבוד בפוליסה, כאשר המצב שבו חברת הביטוח אינה טורחת ליידע את בעלי העניין הנוספים בפוליסה על דחיית התביעה ולא פעם אף על עצם הגשתה עשוי להסב להם נזק כלכלי בלתי מבוטל.

 

בדוגמא נוספת בנק שנתן הלוואה למבוטחים כנגד שיעבוד הפוליסה, הוא בעל עניין לכל דבר הקשור בסילוקה המלא או החלקי של תביעת ביטוח בסכום העשוי לסכן את הבטוחה להלוואה אותה נטלו המבוטחים.

 

המצב הנתון, עשוי מבטח שלא ליידע את הבנק לגבי עצם קיומה של תביעה בשל נזק רחב היקף שנגרם למבנה ובוודאי שלא להודיע לבנק על דחיית התביעה, כאשר בשל חוסר ידיעה, עשוי הבנק לאשר למבוטחים הלוואה נוספת הנסמכת על שיעבוד ביטוח המבנה, ללא כל ידיעה על הנזק שנגרם למבנה ועל דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח בגין אותו הנזק.

 

ריבוי מבוטחים מתקיים לפעמים בביטוח של בתים משותפים, קניונים, מבנים להשכרה, עבודות קבלניות ועוד.

 

חיוב אוטומטי של המבטחים להודיע על עמדתם לגבי תביעת ביטוח כמתחייב מחוזר יישוב תביעות וההכרעה העקרונית בעניין זה של הפיקוח על הביטוח (החלה על כל ענפי הביטוח), אינו יכול להיות ישים בכל מקרה.

 

אם נקח לדוגמא פוליסה לביטוח עבודות קבלניות, נראה שפעמים רבות מופיעים בשם המבוטח גורמים המתוארים אך ורק לפי עיסוקם ותפקידם ללא ציון שמות וכתובות, כך שגם חברת ביטוח שתהיה מעוניינת להודיע את עמדתה לגבי תביעה מסוימת קרוב לוודאי שלא תוכל לעשות כן, בכל הקשור ל "קבלני משנה, מהנדסים ומפקחים", המופיעים בדרך כלל לפי תיאור זה בשם המבוטח בפוליסה.

 

בכל זאת, רצוי להקדיש מחשבה לסוגיה זו על מנת למנוע מצבים בעתיד בדומה לדוגמא הבאה (הפרטים שמורים במערכת) לפיה חברת הביטוח דחתה תביעה של קבלן לפי פוליסה לביטוח עבודות קבלניות, מבלי שטרחה להודיע על כך ליזם שנכלל בפוליסה לא רק כמבוטח נוסף, אלא גם כגורם שאחראי לניהול התביעות.

 

הקבלן הסתכסך עם היזם בשל הנזק, כך שזה האחרון לא ידע דבר וחצי דבר על התביעה שהוגשה ונדחתה ובמשך תקופה ארוכה המשיך לבקש מחברת הביטוח (אשר לדעתו החזיקה בכספו) הצעות לביטוח של פרויקטים נוספים אשר חלק מהם אף בוטחו על ידו באמצעות אותה חברת הביטוח אשר הגישה לו הצעות בתנאים נוחים, מצב שלא היה מתקיים, אילו ידע היזם על דחיית התביעה האמורה על ידי אותה חברת ביטוח.

 

על כן, דרוש לדעת הח.מ. גיבוש נוהל דחיית תביעות על ידי המבטחים שיכלול בין היתר, חובת הודעה על עצם הגשת תביעה ועל דחייתה המלאה או החלקית לגורמים בעלי עניין בפוליסה, כמו מבוטחים נוספים ומוטבים. נוהל מזוג זה רצוי שיכלול התייחסות בכתב של  סוכן הביטוח שערך את הביטוח מלכתחילה, כך שיכלול את הסיכום שנערך עם המבוטח בכתב או גם בעל פה לגבי הכיסוי הביטוחי.

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright