.

 

הקדמה: מקור ההשראה לכתבה זו היא שאלה רטורית שהופנתה לקהל ע"י שופט המחוזי בתל אביב, ד"ר יעקב שקד בהרצאתו: "התייחסות בית המשפט להנחיות המאסדר – המפקח על הביטוח" שנשא בבית הפרקליט בתל אביב ביום 15/9/2025 במסגרת כנס יומי  של אידא ישראל.

 

בהסגרת הרצאתו שאל השופט ל כיצד מתיישבת ההוראה בחוזר הפיקוח בעניין "תגמולי ביטוח באובדן גמור" עם עקרון השיפוי בחוק חוזה הביטוח שמחייב את המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם.

 

אחת הסוגיות המרכזיות בדיני הביטוח היא המתח בין "ציפיות המבוטח" לבין "עקרון השיפוי" המעוגן בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א–1981. בעוד שעקרון השיפוי נועד להבטיח כי המבוטח יקבל פיצוי כספי בגובה הנזק שנגרם לו בפועל – ולא מעבר לכך – הרי שציפיותיו הסבירות של המבוטח עשויות להוביל לפרשנות מרחיבה של היקף הכיסוי הביטוחי.

 

ציפיות המבוטח

ציפיות המבוטח הן מרכיב מרכזי בפרשנות חוזי ביטוח. בפסיקה ובספרות המשפטית נקבע כי בבואנו לפרש פוליסה, יש לבחון לא רק את הנוסח היבש של ההסכם אלא גם את "האופן שבו מבוטח סביר היה מצפה שהכיסוי יפעל".

 

עקרונות מרכזיים:

1. כלל הציפיות הסבירות – אם קיימת אי-בהירות בפוליסה והמבוטח אינו מלווה ביועץ ביטוח, בית המשפט ייטה לפרש אותה בהתאם לאופן שבו מבוטח ממוצע, שאינו עורך דין או מומחה ביטוח, היה מבין את ההתחייבות.

2. פרשנות כנגד המנסח – במרבית המקרים הפוליסה מנוסחת על-ידי חברת הביטוח, כל ספק או עמימות יתפרשו לטובת המבוטח. כלל זה לא יחול לגבי הרחבות מיוחדות או פוליסה מיוחדת שנוסחו בעבור המבוטח ע"י יועץ ביטוח.

3. הגנה על אינטרס המבוטח – במרבית המקרים חוזה ביטוח הוא חוזה אחיד ולא תמיד יש למבוטח יכולת אמיתית לנהל משא ומתן, הפרשנות תעדיף את קיום הציפיות הלגיטימיות שלו לקבל כיסוי למקרה הביטוחי שלשמו התקשר.

4. הבחנה בין ציפייה לגיטימית ללא לגיטימית – לא כל ציפייה של המבוטח תתקבל. רק ציפיות הנובעות מנוסח הפוליסה, מהצגת המידע או מהקשר הדברים, ושמבוטח סביר יכול היה להניחן, יזכו להגנה.

5. חובת הגילוי של המבטח – אם תנאי בפוליסה מגביל את הכיסוי באופן מהותי, חובת המבטח להבליטו. אי-עמידה בכך עשויה להביא לכך שבית המשפט יתעלם מהסייג ויקבע שהכיסוי חל, בהתאם לציפיות המבוטח.

 

על מנת לבחון את האפשרות לגישור על פני הפער שנוצר בין עקרון השיפוי לבין ציפיות המבוטח נראה להלן את אפשרות ההתנאה על עקרון השיפוי:

 

עקרון השיפוי

למרות עקרון היסוד, החוק מאפשר לצדדים לסטות ממנו בהסכמה חוזית. סעיף 64 לחוק חוזה הביטוח קובע, בין היתר, כי ניתן להתנות על הוראות סעיף 56 לטובת המבוטח או המוטב. בתי המשפט והפרקטיקה מכירים באפשרות לכלול בפוליסה מנגנונים שונים (כגון ביטוח בערכי כינון, או פיצוי מוסכם מראש) אשר חורגים מעקרון השיפוי, ובלבד שהדבר הובהר למבוטח מראש ובאופן ברור.

 

עקרון השיפוי מהווה את אבן היסוד בביטוח רכוש. מטרתו היא להחזיר את המבוטח למצבו הכלכלי ערב קרות מקרה הביטוח, מבלי לגרום להתעשרותו. סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח קובע:

 

"(א) חובת השיפוי של המבטח תהיה כשיעור הנזק שנגרם ובלבד שלא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה (להלן – סכום הביטוח); ....

(ב) ...

(ג) תגמולי הביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח.

(ד) הסכימו הצדדים מראש על שיעור השיפוי, יהיו תגמולי הביטוח כמוסכם, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם.".

מכאן, השיפוי נועד לכסות את ההפסד הממשי בלבד, תוך מניעת מצב שבו המבוטח יפיק רווח כלכלי מאירוע הביטוח.

 

 פררוגטיבה רגולטורית – המפקח על הביטוח

לצד ההסדר החקיקתי, לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (שנקראה בעבר "הפיקוח על הביטוח") יש סמכות רחבה לקבוע תנאים מחייבים ונוסחי פוליסה סטנדרטיים. סמכות זו נועדה להבטיח אחידות, שקיפות והגנה על ציבור המבוטחים, ובמקרים מסוימים היא מגבילה את יכולת ההתקשרות החוזית החופשית בין המבטח למבוטח.

 

כך למשל, בתחום ביטוחי החובה לרכב ובביטוחי רכב רכוש, ביטוח דירה ותכולתה וביטוח נסיעות לחו"ל הכתיב הפיקוח נוסחים מחייבים לפוליסות ביטוח ובנוסף הכתיב הפיקוח אופן לישוב תגמולי ביטוח לאחר נזק. סמכות זו של הפיקוח על הביטוח מתיישבת עם תכלית החוק להגן על המבוטחים, ובמקרים מסוימים אף גוברת על עקרון השיפוי כאשר הדבר נדרש להגנה על הצרכן.

 

יישום מעשי לגישור על הפער: חוזר 2000/12 – ביטוח רכב (רכוש)

דוגמה מובהקת לשימוש הפיקוח על הביטוח בסמכותו לגשר על פני הפער שבין ציפיות המבוטח לבין יישום עקרון השיפוי ניתן למצוא בחוזר המפקח על הביטוח 2000/12, שכותרתו: "ביטוח רכב (רכוש) – תגמולי ביטוח במקרה של אובדן גמור". בחוזר נקבע, כי כאשר מבוטח מקבל פיצוי בגין אובדן מוחלט של רכבו, על המבטח להבהיר לו מראש לפני התקשרות עוד בשלב הצעת הביטוח מהם המשתנים המפחיתים את ערך הרכב (כגון: מספר קילומטרים, תאונות קודמות, בעלויות קודמות).

 

בהיעדר הבהרה כזו לפני כריתת חוזה הביטוח, נקבע בחוזר הפיקוח, כי אין לנכות את המשתנים המפחיתים והמבוטח זכאי לקבל את מלוא ערך הרכב כפי שהוצג לו בעת ההתקשרות. מצב זה יוצר למעשה חריגה מעקרון השיפוי הטהור, משום שהמבוטח עלול לקבל סכום הגבוה מערך השוק הריאלי של רכבו במועד האירוע.

 

המשמעות המשפטית

הסיטואציה המתוארת משקפת את הדינמיקה שבין עקרון השיפוי לעקרון ציפיות המבוטח:

• מצד אחד, השיפוי מגביל את הפיצוי לגובה הנזק הממשי.

• מצד שני, חובת הגילוי של המבטח, סמכות הפיקוח וההגנה על ציפיות המבוטח מובילות לכך שהמבוטח יקבל את מה שהבין שהוא קונה – גם אם בפועל הערך הכלכלי נמוך יותר.

 

מסקנה

המשפט הישראלי מבקש לאזן בין שני עקרונות אלה: למנוע התעשרות שלא כדין של המבוטח, אך גם להגן על צרכן הביטוח מפני ניסוחים עמומים או חוסר שקיפות מצד המבטח. סמכויות הפיקוח, כמו גם חוזר 2000/12, ממחישים את החשיבות שבחובת ההבהרה המוקדמת מצד המבטחים, ואת מגמת הרגולטור והפסיקה להעדיף את ציפיות המבוטח הסבירות כאשר אלו עומדות בניגוד לעקרון השיפוי.

 

מקורות:

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א–1981, סעיפים 3, 56.

חוזר המפקח על הביטוח 2000/12, "ביטוח רכב (רכוש) – תגמולי ביטוח במקרה של אובדן גמור".

חוזר המפקח על הביטוח 2015-1-16 הוראות לניסוח תכניות ביטוח

 

 

21/9/25