היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

הכרעות הפיקוח חיים פנסיה וגמל 2015

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 תביעות ביטוח

הכרעות של הפיקוח בחיים פנסיה וגמל 2015

מאת קטיה שורצמן, מנהלת תביעות מבוטחים ומבטחים, מנהלת אתרי ביטוח ומנסחת פוליסות

 

 

 

הכרעה לדוגמא

הפיקוח על הביטוח פרסם הכרעות לדוגמא שהתקבלו במדור פניות הציבור בתחילת ספטמבר 2015. מדור פניות הציבור במשרד הפיקוח אינו גובה כסף מהמבוטחים בעבור הטיפול בפניותיהם וכאשר תוצאות הטיפול אינן נראות למבוטחים, הפניה למדור אינה סוגרת בפניהם את האפשרות לפנות לבית המשפט.

 

העיון בהכרעות לדוגמא חשוב לכל מי שנתקל במקרה דומה, כך שבאפשרותו להציג לחברת הביטוח את ההכרעה בעניין הדומה לעניינו ולקצר את הליך יישוב המחלוקת שבינו לבין חברת הביטוח.

 

חשוב לראות, כי המחלוקת שבין המבוטח לבין חברת הביטוח אינה קשורה תמיד ליישוב תביעות ביטוח אלא יותר לנושא קביעת פרמיה, צירוף לביטוח או שינוי בביטוח קיים, הוספת סייגים ושינוי של תנאי הביטוח.

 

ביטוח כפל אגב משכנתא

 

לקוח רכש מחברת הביטוח פוליסת ביטוח חיים על מנת להחליף את הפוליסה הקודמת שרכש אגב המשכנתא במטרה להוזיל את עלות הביטוח. לימים גילה שהוא משלם כפול – גם לחברה המקורית וגם לחברה שדרכה ביקש להחליף את הפוליסה, ועל כך הוגשה אלינו תלונה.

 

במסגרת בירור הפנייה עלה שחברת הביטוח המחליפה קיבלה הודעה מהבנק הממשכן שהפוליסה שהיא הפיקה אינה תקינה מבחינת הבנק ונדרש תיקון בה. בירור התלונה העלה כי בעקבות הודעת הבנק, חברת הביטוח שלחה ללקוח מכתב שנוסח באופן לא מספיק ברור, וניתן היה להבין ממנו שאם הלקוח לא ישיב עליו, חברת הביטוח תבטל את הפוליסה החדשה והוא לא ישלם עליה עוד.

 

בעקבות טיפול הפיקוח על הביטוח, חברת הביטוח השיבה ללקוח את הפרמיה שנגבתה ממנו עבור התקופה בה היה מבוטח בשני ביטוחי החיים. נוסף על כך העיר הפיקוח לחברת הביטוח שעליה לוודא שנוסח המכתבים שנשלחים למבוטחיה יהיו ברורים ולא יכללו מסרים סותרים.

 

פיצוי בגין עיכוב בביצוע בקשת משיכת כספים מחשבון קופת גמל

 

לקוח התלונן על כך שחברת ביטוח סירבה לפצותו בגין עיכוב בביצוע בקשתו למשוך כספים מחשבון קופות גמל. במסגרת בירור הפיקוח על הביטוח, בדקה חברה הביטוח מחדש את נסיבות המקרה ומצאה כי שגתה בחישוב הפיצוי וכי הלקוח זכאי לתשלום. בעקבות התערבות הפיקוח על הביטוח שילמה החברה ללקוח את הפיצוי המגיע לו.

 

 

ניכוי מס מרבי מגמלה למרות קבלת אישור מס מהמבוטח

לקוח מקבל גמלה חודשית מפוליסת ביטוח מנהלים מידי שנה, בתום שנת מס, נדרש הלקוח להעביר אישור מס עבור שנת המס העוקבת שבה משולמת הגמלה, על מנת שלא ינוכה מגמלתו שיעור המס המרבי. חברת הביטוח ביקשה מהלקוח להעביר אליה אישור מס עבור שנת 2014. אישור המס הועבר לחברה והלקוח אף התקשר לוודא שהאישור התקבל אצלה.

 

הלקוח פנה לפיקוח וטען כי למרות שהעביר את האישור לחברת הביטוח, היא ניכתה מהקצבה שלו את סכום המס המרבי וטענה כי אישור המס שהגיע לא היה תקין. במסגרת בירור הפנייה התברר כי חברת הביטוח שלחה ללקוח הודעה על אי תקינות אישור המס שהוא שלח, רק בעקבות פניית הפיקוח לחברה לאחר שלא קיבל את מלוא הגמלה המגיעה לו, עקב ניכוי מס.

 

במסגרת בירור הפנייה, הובהר לחברת הביטוח שעליה לבדוק את תקינות אישור המס שמתקבל בידיה בתוך זמן סביר, כדי שלא ינוכה מס ביתר מתשלום הגמלה שאמור להגיע ללקוחותיה. בפרט, כאשר מדובר בתשלום שאמור להתבצע בסמוך למועד קבלת אישור המס. בעקבות התערבות הפיקוח, הודיעה החברה כי היא מכינה נוהל חדש שעניינו תשלום גמלה. בנסיבות המקרה לא מצא הפיקוח מקום לתת סעד ללקוח משום שהוא קיבל החזר עבור המס שנוכה.

 

ניכוי בגין כיסוי אובדן כושר עבודה מכספי החסכון של העובד במקום מהמעביד

 

ללקוח הייתה בחברת ביטוח פוליסת ביטוח מנהלים שכללה בנוסף לחסכון פנסיוני, גם כיסוי בגין אובדן כושר עבודה, במסגרת עבודתו אצל מעסיק מסוים. לימים, הלקוח עבר לעבוד אצל מעסיק אחר (המדינה). המעסיק החדש (המדינה) קיבל בעלות על הפוליסה של הלקוח והתחייב לשלם עבור הכיסוי הביטוחי של הלקוח למקרה אבדן כושר עבודה. בפועל, התברר שהמעסיק החדש לא העביר לחברת הביטוח תשלום עבור כיסוי אבדן כושר עבודה. לפיכך, חברת הביטוח גבתה את התשלום עבור הכיסוי הביטוחי של הלקוח מתוך כספי החיסכון שלו.

 

במסגרת בירור הפנייה התברר שבעת העברת כספי החיסכון הפנסיוני עבור הלקוח לחברת הביטוח, המעסיק שלח אליה גם מסמך המפרט את חלוקת הכספים בין החיסכון הפנסיוני לכיסויים הביטוחיים של הלקוח. ממסמך זה ניתן היה לראות שהמעסיק לא העביר כספים בגין הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה, אף שהיה עליו לעשות כן. אולם חברת הביטוח לא התייחסה לתוכן המסמך שצורף לכספים  ולכן לא התריעה בפני המעסיק או  הלקוח על כך שהמעסיק לא העביר את הפרמיה עבור כיסוי אבדן כושר עבודה  זאת, אף שבפיקוח על הביטוח סבורים שהיתה עליה חובה לעשות כן.

 

עניינו של הפונה נפתר, בעקבות כך שהפיקוח הפנה את הלקוח למעסיק שהשלים את החוב עבור עלות הכיסוי למקרה של אבדן כושר עבודה באופן שהשיב את מצב החיסכון הפנסיוני של הלקוח למצב שבו החיסכון צריך היה להיות אילולא נגבה ממנו התשלום עבור הכיסוי הביטוחי למקרה של אבדן כושר עבודה. 

 

 

חברה מחויבת בעדכון פרטי לקוח ומשלוח דיווח לעמית

לקוחה חסכה בשתי קופות גמל, שהיו על שמה. במשך כארבע שנים הלקוחה לא קיבלה דיווחים שנתיים בקשר לשתי קופות הגמל. הלקוחה פנתה לפיקוח על הביטוח בטענה כי היא פנתה מספר פעמים לחברה אשר מנהלת את שתי הקופות, וביקשה לעדכן את הכתובת שלה כדי שהדיווחים יגיעו למענה, אולם הדיווחים לא הגיעו אליה. במסגרת בירור הפנייה שערך הפיקוח, התברר כי נתוניה של הלקוחה בחברה לא טויבו כיאות במערכות החברה וכי המידע שמסרו נציגי החברה ללקוחה באשר לשינוי כתובתה היה שגוי.

 

על כן נקבע  כי החברה הפרה את הוראות הפיקוח על הביטוח אשר נוגעות לחובות הדיווח לעמיתים, שחלות על החברה המנהלת. החברה הודיעה כי היא פועלת למניעת הישנות מקרים דומים באמצעות חידוד הנחיות לנציגיה לשם מסירת מידע ללקוח התואם את המידע המצוי במערכות בחברה.

 

ביטול פוליסת ביטוח מנהלים שלא כדין

ללקוח הייתה פוליסת ביטוח מנהלים שכללה כיסוי ביטוחי למקרה של נכות מתאונה ואובדן כושר עבודה. הלקוח שלח לחברת הביטוח בקשה לעדכון אמצעי תשלום ובקשה לתשלום חוב שהיה לו בפוליסה. למרות זאת, ולמרות פניות חוזרות ונשנות מצד הלקוח, החברה לא טיפלה בבקשותיו. כעבור חודשיים מיום שהלקוח שלח את בקשתו האמורה, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה, לאחר שהיא שלחה ללקוח הודעות על פיגור בתשלום פרמיה.

 

במסגרת בירור הפיקוח על הביטוח, התברר שנוסח ההודעות, ששלחה החברה ללקוח בנוגע לחוב, לא היה תקין. ההתראה בדבר ביטול הפוליסה אם הלקוח לא ישלם את החוב צוינה בפונט קטן באמצעות הערת שוליים בתחתית המכתב. בעקבות התערבות הפיקוח, חברת הביטוח הציעה ללקוח לחדש את הפוליסה מהמועד בו היא בוטלה, תוך שמירה על הרצף הביטוחי שלו, בכפוף לתשלום חוב הפרמיה. כמו כן, הודיעה חברת הביטוח לפיקוח על הביטוח, כי היא שינתה את נוסח מכתבי ההודעה בדבר ביטול פוליסה עקב חוב פרמיה, כך שההתראה תופיע בגוף המכתב ובצורה ברורה.

 

 

פיצוי בגין עיכוב בניוד כספים בין קופות גמל

לקוח התלונן על עיכוב בביצוע בקשתו לנייד כספים מקופת גמל. אחת (קופה מעבירה) לקופה אחרת. הקופה המעבירה טענה שלא היה עיכוב בניוד הכספים, מאחר שבמועד הגשת הבקשה לניוד הכספים, ללקוח הייתה הלוואה שהוא נטל מאותו חשבון קופת גמל, ולא ניתן היה לבצע את הניוד כל עוד הלקוח לא החזיר לקופת המעבירה את ההלוואה. הקופה המעבירה טענה שהיא ביצעה את הניוד לאחר פירעון ההלוואה.

במסגרת בירור הפיקוח על הביטוח, התברר שהלקוח העביר לקופה המעבירה המחאה לפירעון ההלוואה, כעשרה ימים לפני שהוא ביקש להעביר את הכספים לקופה אחרת. למרות זאת הקופה המעבירה לא טיפלה בפירעון ההלוואה. לפיכך, נוכח בירור הפיקוח על הביטוח ובהתאם להוראות הדין, הקופה המעבירה פיצתה את הלקוח בשל העיכוב שנוצר בניוד כספיו.

 

גביית דמי ניהול גבוהים משהובטחו על ידי יועץ פנסיוני

פונה הלין כי כחלק מהליך ייעוץ פנסיוני מתמשך בבנק, הובטחה לו הטבה בדמי ניהול. לאחר תקופה, גילה הפונה כי הוא שילם עבור אחד המוצרים דמי ניהול גבוהים מאלו שהובטחו לו. הבנק טען שהוא לא אחראי על מקרים בהם  הגוף המוסדי לא מאשר את מתן ההנחה ללקוח בדמי ניהול. עוד טען הבנק כי באותה תקופה לא הייתה לו היכולת לעקוב אחר דמי הניהול שנקבעו על ידי הגוף המוסדי ואשר נמצאים באחריותו הבלעדית.

 

במסגרת בירור התלונה הודיע הפיקוח על הביטוח לבנק כי חלה עליו האחריות לוודא שהפונה קיבל את ההטבה שהבטיח לו. זאת מכוח סעיף 16 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ, שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים), תשס"ה-2005 המטיל על יועץ פנסיוני חובת זהירות. כמו כן, במתן ייעוץ פנסיוני מתמשך, חלה על היועץ הפנסיוני החובה לחזור ולבדוק את מצב הלקוח ומוצריו אחת לתקופה.

 

בעקבות התערבות הפיקוח על הביטוח, פיצה הבנק את הפונה בהפרש שבין דמי הניהול שהובטחו לו לדמי הניהול שהפונה קיבל בפועל, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.

  

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright