היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

טיפ השבוע דצמבר 2024  II

הטיפים של היועצת קטיה שורצמן

בעלת ותק של 45 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

היועצת קטיה שורצמן

יועץ  ניהול סיכונים בביטוח כללי

הקמה וניהול  אתרי ביטוח

הרשמה לטיפים מהאתר

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

  כל הטיפים לשנת 2024

 שכר טרחת יועץ/שמאי לאחר דחייה של תביעת ביטוח

מאת:  מאת קטיה שורצמן יועצת לניהול סיכונים, מנהלת תביעות מבוטחים ומבטחים, מרצה, מנהלת אתרי ביטוח ומנסחת פוליסות

טיפ זה עוסק בנסיבות בהן מחויבות חברות הביטוח לשאת בשכרם של יועצים שנשכרים ע"י מבוטחים וצדי ג' וזאת בנוסף לתגמולי הביטוח.

התשובה לשאלה זו אינה משמעית והיא תלויה בסיבות ובנסיבות להזמנה של חו"ד המומחה:

1. לצורך התביעה לחברת הביטוח - כאשר חו"ד הוזמנה לצורך הכנה של תביעה המוגשת לחברת הביטוח - לפני שהתקבלה עמדתה של חברת הביטוח לעניין הכיסוי הביטוח והיקף הנזק. הכיסוי יינתן בהתאם לסיכום שבין הצדדים לחוזה הביטוח,  המבטח והמבוטח במועד כריתת חוזה הביטוח. כלומר, לפי תנאי הפוליסה הספציפית. (כך למשל במסגרת ביטוח הדירה, ביטוח המבנה מכסה הוצאות מומחים לצורך הגשת התביעה וביטוח התכולה לפי אותה הפוליסה אינו מכסה).
    

2. לצורך קבלת תשלום לפי הפוליסה לאחר דחיית התביעה ע"י חברת הביטוח - כאשר חו"ד הוזמנה לאחר שחברת הביטוח הודיעה שהיא דוחה או מתכוונת לדחות את תביעתו של המבוטח. התשלום יבוצע בכפוף לאישור תביעת הביטוח של המבוטח בשל חו"ד לפי החלטה של בית המשפט או מחלקת פניות הציבור במשרד הפיקוח על הביטוח או תשלום שנעשה ע"י חברת הביטוח בעקבות ההתערבות של הגורם המומחה מטעם המבוטח (הגורם המקצועי).

פניה למחלקת פניות הציבור במשרד הפיקוח על הביטוח אינה כרוכה בתשלום ואפשרות הפניה עומדת גם לזכות חברות מסחריות או מי שמייצג אותן שלא לדבר על נציגות דיירים שמייצגת קבוצה גדולה של בעלי דירות וביטוח רכוש ששייך לקבוצה של אנשים פרטיים כמו למשל עמיתים של קופות גמל וכד'.

היתרון למבוטח בפניה לפיקוח על הביטוח בנוסף לחיסכון בעלות ובטרחה של פניה לבית המשפט, היא האפשרות לפנות לבית המשפט ככל שהפיקוח על הביטוח דוחה את תביעתו וזאת מהסיבה שהפיקוח אינו עוסק בבירור תביעות שמתנהלות בבית משפט.

החיסרון לחברת הביטוח במקרה של פניה לפיקוח על הביטוח היא אפשרות שהפיקוח יעמוד על כך שמדובר על הפרה רוחבית של הוראות הדין (לרבות הפרה של הוראות חוזרי הפיקוח על הביטוח - למשל חוזר ההנמקה) ויחייב את חברת הביטוח להשיב כספים גם למבוטחים שלא הגישו פניה ואפילו לחייב את חברת הביטוח בתשלום עונשי בנוסף להשבת הסכום שמגיע למבוטח בדרך של הטלת עיצום כספי. כך למשל חויבו חברות הביטוח בשנת 2023 להשיב למבוטחים סכום כולל העולה על 28 מיליון ש"ח.

ראו:  דוח פניות הציבור לפיקוח לשנת 2023

כפי שניתן ללמוד מפסק הדין שניתן ניתן ביום 18/09/24 על ידי שופט השלום בהרצליה, דוד יצחק בעניין ת"א (הרצליה) 42328-09-22 אבי דהן נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ יש לעשות הבחנה בין שכר טרחה המשולם ליועץ לניהול סיכונים ו/או לשמאי ביטוח לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח לבין שכר הטרחה שמשולם רק לאחר שחברת הביטוח דוחה את התביעה או מודיעה על כוונה לדחות את התביעה, בעיקר באותם המקרים שבהם המבוטח מקבל תגמולי ביטוח בעקבות חוות הדעת של היועץ.

וכך אמר השופט דהן:

"מקום בו המבוטח נדרש להגיש  תביעה נוכח מחלוקת לעניין היקף הנזק וגובה תגמולי הביטוח, ולצורך תביעתו נעזר בשירותי שמאי ובחוות דעת המוגשת לבית המשפט, ברי כי מקום בו תביעתו מתקבלת הוא זכאי להחזר במסגרת ההוצאות שייפסקו לטובתו, לרבות הוצאות השמאי מטעמו. אין בהוראות הפוליסה למנוע החזר  כחלק מהוצאות המשפט בהליך ותשלום עבור חוות דעת השמאי מטעמו".

באותם מקרים שהמבוטח אינו מעוניין להגיע לבית המשפט אולם תביעתו מתקבלת רק לאחר המצאה של חוות דעת של יועץ לניהול סיכונים ו/או שמאי מטעמו, באפשרותו של המבוטח לפנות למחלקת פניות הציבור שבמשרד הפיקוח על הביטוח שיש לו סמכות לחייב את המבטחים בתשלום תגמולי ביטוח וגם בתשלום תשלום ופיצוי רוחבי למבוטחים נוספים כאשר מדובר על הליך רוחבי שמקפח קבוצה של מבוטחים.

כך למשל נקבע במחלקת פניות הציבור של הפיקוח על הביטוח במהלך טיפול בפניה של מבוטח שפנה לגורם מקצועי לצורך טיפול הפניה שהמבטח היה אמור לטפל בה וכשל. הפיקוח חייב את חברת הביטוח בתשלום שכר טרחתו של הגורם המקצועי בשיעור של 30%  מסכום התביעה בנוסף לתשלום תגמולי הביטוח!

מדובר בפניה משנת 2006 של מבוטחת  שהתחיבה לשלם לגורם עסקי 30% מהכספים שיימצאו לזכותה מאחר והמבטח לא פעל בהתאם לחוזר ביטוח 2003/10 בדבר נוהל איתור מוטבים וטיפול בנכסים ללא דורש בפוליסות ביטוח.  הפיקוח מצא, כי אילו היה מקיים את הוראות החוזר כלשונן, ייתכן שהיה עולה בידו לאתר את המבוטחת עוד לפני שאיתר אותה הגורם העסקי. לפיכך חויב  המבטח לשלם את התשלום שהתחייבה המבוטחת לשלם לאותו גורם עסקי,  וכן חויב לשאת בהוצאות המשפט שנפסקו נגד המבוטחת לגורם העסקי מפאת העובדה שהמבוטחת סירבה לשלם לו.

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright