היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

מה יפסידו מבוטחי קופ"ח לאומית

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

זכויותיו של הצד השלישי לפי פוליסה לעומת קרן

מאת קטיה שורצמן  

 

כתבה זו עוסקת בפגיעה אפשרית בזכויותיהם של מבוטחי הקופה הרשאים כיום על פי דיני הביטוח לתבוע ישירות את חברת הביטוח אשר חייבת לפצות אותם לפי כללים ברורים ובמועדים מסודרים הנקובים בחוק לעומת קרן פרטית, אשר אינה חייבת בכל החיובים החלים על חברת ביטוח המשלמת תגמולים לפי פוליסה, גם אם הקרן מנוהלת על ידי חברת ביטוח.

 

 

זכויות חבר הקופה כלפי הקרןסקירה קצרה זו, מקורה בידיעה שפורסמה בכלי התקשורת ובאתר זה על כוונתה של קופת חולים לאומית להנהיג קרן עצמית לפיצוי חברי הקופה שנפגעו בשל רשלנות רפואית במקום ביטוח אחריות מקצועית הנהוג כיום בכל קופות החולים בישראל.

 

כפי שפורסם אמורה חברת הביטוח "כלל" לנהל את תיק התביעות ואת ביטוח המשנה המיוחד של הקופה.

 

הפרסומים הביעו את חששם של גורמים שונים ליציבות הקופה בשל הערכה לא נכונה של הסיכונים ותביעות ייצוגיות בהיקפים גדולים העשויות להביא לתשלום סכומים העשויים להתגלגל לפתחה של המדינה, כלומר, משלם המיסים.

 

להלן פירוט החיובים של חברות הביטוח כלפי תובעים שהם צד ג' אשר אינם חלים בקרה של קרן עצמית ומסיבה זו בלבד, הייתי שוקלת לעזוב את קופת חולים לאומית, לו הייתי נמנית עם חבריה ולעבור לקופה אשר האחריות המקצועית שלה בגין רשלנות רפואית מבוטחת בחברת ביטוח, לפי המקובל כיום.

 

 


 

יריבות ישירה מול חברת הביטוח

כמתחייב מהוראות חוק חוזה הביטוח, חייבת חברת הביטוח לפי דרישת חבר הקובע שתובע אותה בגין רשלנות רפואית לשלם לנפגע את תגמולי הביטוח לאחר שהיא הודיעה על כך לקופת החולים והקופה לא התנגדה לתשלום בתוך 30.

 


 

חובה להודיע לנפגע בכתב את עמדתה של חברת הביטוח

לפי הכרעה עקרונית של הפיקוח על הביטוח הנפגע המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו. כאשר נדחית תביעתו של נפגע, על חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

 

כאשר מדובר בקרן עצמית, אין שום חובה על הקרן להודיע לנפגע את עמדתה לגבי תביעתו, כאשר במקרה של היעדר תגובה מצד הקרן או מחלוקת, קרוב לודאי שיהא על הנפגע לפנות לעזרה של עורכי דין.

 

 


 

תשלום לפי הפוליסה בתוך 30 יום

באותם המקרים בהם הקופה לא התנגדה לתשלום התביעה לנפגע, הרי שחברת הביטוח מחויבת לשלם לו את הסכומים המגיעים לו בשל הפגיעה בתוך 30 ימים מהיום שהיו בידי החברה המידע והמסמכים הדרושים לבירור אחריותה, כאשר סכומים שאינם שנויים במחלוקת בתום לב ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה לחברת הביטוח לגביהם תביעה נפרדת.

 כאשר מדובר בקרן עצמית, אין כל חובה לשלם לנפגע את הסכומים הנדרשים על ידו בתוך פרק זמן מוגדר מראש, אלא יותר מכך, קיימת מוטיבציה ברורה לקופה לגרור ככל האפשר את הטיפול בתביעה על מנת להתיש את הנפגע ככל האפשר כך שניתן יהיה לדחות את תביעתו או ליצור לחץ כלכלי שיניע אותו להתפשר בסכומים נמוכים עד כמה שניתן.

 


 

 

הצמדה וריבית על תגמולי ביטוח

לפי חוק חוזה הביטוח, מגיעים לנפגע הפרשי מיום קרות מקרה הביטוח, וריבית מתום 30 ימים מיום מסירת התביעה (הוראה שאין בה כדי לגרוע מסמכות בית המשפט לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה).

 

כאשר מדובר בתביעה כלפי קרן, הרי שהקרן אינה מחויבת לשלם ריבית והמצדה מיום הפניה וקרוב לוודאי שרק מבוטחים שתביעתם תוכר ע"י בית המשפט (הליך העשוי להימשך על פני שנים רבות) יזכו לריבית ולהצמדה שתיקבע ע"י בית המשפט.

 

 

 


 

נוסח כתב קבלה ושחרור

כאשר מדובר בתשלום תביעה לנפגע לפי פוליסת ביטוח, הרי שקיים חוזר כתב קבלה ושחרור הקובע כללים מפורשים לגבי ההסכם הסופי עם הנפגע וזאת לאחר שהפיקוח מצא בזמנו, כי  תובעים נדרשו לחתום על טופס לפיו הם מצהירים שקיבלו את תגמולי הביטוח, בעוד אלה יועברו אליהם במועד מאוחר יותר.. כאשר מודבר בפוליסת ביטוח, חברת הביטוח אינה רשאית להחתים את הנפגע  על טופס קבלה ושחרור,  אלא אם כן היא אישרה לתשלום את מלוא תגמולי הביטוח המוסכמים לסילוק סופי של התביעה, או את חלקה הניתן לתביעה בנפרד מיתר התגמולים, כך שיהא ברור ששולם רק חלק מהתביעה וכי הנפגע זכאי לקבל מחברת הביטוח את הסכום שטרם שולם. חברת הביטוח אינה רשאית להחתים נפגע  על הצהרה שקיבל את תגמולי הביטוח,  אלא אם כן העבירה לידיו בפועל את התשלום המלא. טופס קבלה ושחרור לא יכלול התחייבות של נפגע להחזיר סכומים מעבר לתגמולי הביטוח ששולמו לו.     

 

כאשר מדובר בקרן עצמית, תהיה הקופה רשאית להחתים את הנפגעים על מסמכים כראות עיניה ללא הגבלה הקיימת בעניין זה על חברות הביטוח.

  

 


לסיכום: אפשר, כי התשלומים ע"י הקופה יהיו נמוכים יותר באמצעות הקרן מאשר באמצעות חברת ביטוח, כאשר החיסכון יושג גם על ידי פגיעה בזכויותיהם של חברי הקופה בדרך של שלילת מעמדם כצדי ג' מול חברת ביטוח, כפי שהדבר נעשה כיום, כאשר המצב עשוי להביא גם לריבוי תביעות משפטיות ובכל להגדיל עוד יותר את העומס על בתי המשפט ואף לחשוף את הקופה לתביעות ייצוגיות של נפגעים שיראו את עצמם מקופחים על ידי הקופה והקרן.

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright