על רקע פרסום הפיקוח על הביטוח טיוטת תקנות לקראת קביעת תנאים אחידים ל ביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופות החולים וכוונת הפיקוח על הביטוח להנהיג פוליסת ביטוח אחידה. להלן סקירת המשמעות של פוליסת ביטוח אחידה וציון היתרונות והחסרונות של פוליסה מסוג זה.

 

מהי פוליסה אחידה?

 

המונח "פוליסה אחידה" הוא למעשה מונח ביטוח חדש בשוק הביטוח המקומי. עד הנהגתו של המונח החדש היה מוכר המונח "פוליסה תקנית" שהתייחס לתנאי מינימום של פוליסות שנקבעו בתקנות לפי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), אותם רשאית חברת הביטוח לשנות רק אם השינוי הוא לטובת המבוטח בלבד וזאת מכוח הוראות סעיף 38 לחוק הפיקוח:

 

"(א) שר האוצר רשאי לקבוע בתקנות, לכל ענפי הביטוח או לענפי ביטוח מסוימים, הוראות בדבר תנאים שבחוזה ביטוח וניסוחם; הסדר הסותר תנאי שיש לקבעו על פי תקנות שהותקנו כאמור לא ינהגו לפיו, ויראו כאילו הותנה במקומו התנאי שיש לקבעו כאמור, זולת אם ההסדר הוא לטובת המבוטח; אין בהוראה זו כדי לגרוע מאחריותו הפלילית של המבטח.

(ב)  תקנות לפי סעיף זה לא יסתרו הוראה שאין להתנות עליה לפי חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981."

 

עד כה הותקנו תנאי מינימום לביטוח דירה ורכב פרטי ומסחרי עד 3.5 טון ועל אף קיומם של תנאי המינימום, הפוליסות המשווקות על ידי המבטחים אינן אחידות הואיל וכל אחת מחברות הביטוח, ללא יוצא מהכלל, החליטה לשפר את התנאים המחויבים על פי חוק, לפי שיקוליה וכך נוצר מצב שבו ניתן למצוא הבדלים ניכרים בין תוכניות הביטוח השונות המבוססות על אותם תנאי המינימום המחויבים על פי חוק.

 

בכל הקשור בביטוח חובה לרכב, חברות הביטוח אינן נוהגות לשפר את תנאי המינימום שנקבעו על פי חוק, וכך ניתן לומר, כי למעשה, בפועל נוצר מצב שבו מתקיימת פוליסה אחידה לביטוח חובה לרכב בישראל.

 

המשמעות של פוליסה אחידה היא שתנאי המינימום הופכים גם לתנאי המקסימום, כך שחברת הביטוח אינה רשאית לשפר תנאים כראות עיניה.

 

נראה להלן את היתרונות ואת החסרונות שבפוליסה אחידה בכל תחום ביטוח שהוא ולאו דווקא בביטוח סיעודי:

 

היתרונות:

 

א.   וודאות לגבי תנאי הביטוח - ללא קשר לחברת הביטוח, דבר המקל על המעבר של המבוטח מחברת ביטוח אחת לשניה, כך שאינו צריך לחשוש מפגיעה בתנאי הביטוח הקיימים.

 

ב.   הקלה בקבלת החלטה לרכישת ביטוח – פוליסת ביטוח אחידה יוצרת מצב, שבו כל מה שעל המבוטח להשוות בעת רכישת הביטוח הוא עלות הביטוח (בתוספת עלות תנאי המיגון ככל שיידרשו על ידי המבטח בתוספת סכומי ההשתתפות העצמית) והשרות הניתן על ידי המבטח הספציפי עליו ניתן ללמוד לפי מדד השירות המתפרסם על ידי המפקח על הביטוח ומדד פניות הציבור שגם הוא מתפרסם על ידי הפיקוח על הביטוח.

 

על פני הדברים, נראה, כי פוליסה אחידה, אמורה לייתר את עבודתם של סוכני הביטוח, לפחות בשלב של רכישת הביטוח. ראו בעניין זה את הכתבה:  מי צריך סוכן ביטוח? כולם כולל ביטוח ישיר.

 

היעדר קיומו של סוכן הביטוח בעת רכישתו של ביטוח ישליך מטבע הדברים על טיב השירות אותו יקבל המבוטח מהמבטח בהמשך הדרך שלא לדבר על המבחן ביום הדין, ככל שיגיע כזה, במחלקת התביעות.

 

החסרונות:

 

מניסיון של יותר מארבעים שנה בתחום הביטוח ומהן שלושים שנה בתחום ניסוח פוליסות ותנאי ביטוח, יכולה הח.מ. להעיד שאין דבר כזה כמו "הפוליסה הטובה ביותר" או אפילו "הפוליסה האופטימאלית" מסיבה זו נוהגות חברות הביטוח חדשות לבקרים לשפר ולעדכן את תנאי הביטוח המוצעים על ידן לציבור המבוטחים, כאשר חלק ממבוטחי הפרט בעלי האמצעים או גם אלו המבוטחים באמצעות סוכנויות ביטוח גדולות יכולים לקבל אפילו תנאים משופרים יותר מהמבוטחים הרגילים לפי אותה הפוליסה.

 

האבולוציה הקיימת בתנאי הפוליסות בישראל מתנהלת בדרך שבה אחד המבטחים, מעז לראשונה ומציע תנאים משופרים יותר מאלו של המתחרים אשר רואים במהלך השנים הבאות את דרישות השוק ומעדכנים או לא מעדכנים את תנאי הפוליסות שלהם בהתאם.

 

דוגמא לכך, יכולה להיות הפוליסה לביטוח דירה של חברת הפניקס "הבית שלי" אשר גובשה בשיתוף פעולה ובייעוץ של הח.מ. והציעה, בין היתר, לראשונה ביטוח עסק בדירה. במרוצת השנים, הלכו חברות ביטוח נוספות בעקבות הפניקס, ונכון להיום, רוב חברות הביטוח מציעות פתרון ביטוחי לביטוח עסק בדירה.

 

א.  מיטת סדום של תנאי ביטוח – חברות הביטוח גם אם ירצו בכך, לא יוכלו לשפר את תנאי הפוליסה האחידה, או לפחות לא בנקל. כל שיפור יידרוש פעילות של הפיקוח על הביטוח באופן שיחייב את כל חברות הביטוח לעדכן את תנאי הביטוח באופן שווה. לא רק זאת, המדע, כידוע אינו שוקט על שמריו ואפשר, להניח, כי התפתחויות בתחום הטכנולוגיה ישפיעו גם על תחום הביטוח בכלל ועל ביטוח סיעוד בפרט (כמו למשל המצאה של רובוט שיחליף את עבודתו של העובד הסיעודי, תרופות המבוטח יוכל להדפיס במדפסת התלת מימד הביתית שלו ועוד). כל התפתחות שכזו תצריך שינוי של תנאי הפוליסה של כל חברות הביטוח.

 

ב.   חוסר אפשרות להתאים את הביטוח לאוכלוסיית יעד בעלת מאפיינים מיוחדים – במצב של פוליסה אחידה, יתקיים מצב של חוסר בכיסוי הביטוחי מצד אחד ומצד שני מצב של סבסוד יתר, כאשר מבוטחים שיהיה להם צורך להרחיב את הכיסוי הקיים לא יוכלו לעשות כן ומצד שני מבוטחים שאין להם צורך בכיסוי הקיים בפוליסה האחידה יאלצו לשלם בעבורו ובכך לסבסד את המבוטחים האחרים.

 

ג.   חשיפה לתביעות משפטיות – גם של המבטחים עצמם בשל ניסוח שיימצא כמטעה או כמבלבל על ידי בתי המשפט, וזאת למרות שלא המבטחים עצמם הם אלו שניסחו את הפוליסה וגם אולי תביעות משפטיות שיוגשו כנגד ממשלת ישראל האחראית לפעילותו של משרד האוצר שניסח את התקנו.

 

והחיסרון הגדול מכולם, לדעת הח.מ. הוא אובדן השירות החשוב של סוכני הביטוח לכלל האוכלוסיה בישראל, המבוטחים והמבטחים.

 

ההמלצה לפיקוח על הביטוח בכל הקשור לתנאי ביטוח אחידים בביטוח סיעודי, היא לערוך ניסוי של התנאים המוצעים באחת מקופות החולים הקטנות במשך תקופה של שנה שנתיים, לראות וללמוד את הבעיות אשר קרוב לוודאי יתעוררו מקיומם של אותם תנאים ורק לאחר מכן לחייב בתנאים האחידים את כל קופות החולים תוך יצירת מנגנון בקרה במשרד הפיקוח על הביטוח אשר יהיה אמון על ביקורת ועדכון התנאים לפי דוח דו שנתי שיוגש לפיקוח על הביטוח עם העתקים לסוכני הביטוח ולמבטחים.