היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

האם חברת ביטוח מחויבת הסביר פוליסה למבוטח?

הטיפים של היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים, מכרזים, מפרטים ותביעות ביטוח לחברות יזמים, קבלנים ויועצים.

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 לאתר היועצת

​האם חברת הביטוח אמורה להסביר את סייגי הפוליסה למבוטח? זאת השאלה. לא מעט חתמים ומנהלים בכירים בחברות ביטוח עדיין מחזיקים בדעה ומצהירים בגלוי, כי אין מחובתם להסביר את תנאי הפוליסה למבוטח.

לפי הפרשנות שקיימת בפסיקה, הרי שחברות הביטוח מחויבות לא רק להביא לידיעת המבוטחים את דבר קיומם של חריגים בפוליסה ולהסביר למבוטח את כל אחד מהחריגים אלא גם לוודא שהמבוטח הבין את ההסבר.

עניין זה מקבל משנה תוקף בעיקר כאשר לביטוח "מצטרפים" סייגים חדשים בדרך כלל לפי דרישה של מבטחי משנה, כאשר הנוסח חדש ואין לגביו פרשנות וקיימת אפשרות לפרש את הסייגים החדשים ביותר מדרך אחת.

חברת הביטוח מחויבת כאמור לא רק להפנות את תשומת ליבו של המבוטח לקיומם של כל אחד ואחד מהחריגים והסייגים, להסביר למבוטח את טיבם ואת מהותם ולוודא שהמבוטח הבין את ההסבר.

כך נאמר ע"י שופט העליון נח הנדל בעניין  רע"א  4032/17 הפניקס חברה לביטוח בע"מ ומאיר רמות סוכנות ביטוח בע"מ נ' חברת ס.א.ל  שיווק ביצים בע"מ ואח'.

"המאחד בין חובת הגילוי לבין חובת הווידוא הוא כי שתיהן חובות שהוכרו בפסיקה בעניין ישר (להלן: החובות הפסיקתיות). בתמצית, חובת הגילוי היא חובת המבטח להעמיד את המבוטח על תנאי חוזה הביטוח ועל השלכותיהם; וחובת הווידוא היא חובת המבטח "...להסב את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים שבהם לא התקיימו לא יוכל ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי" (ישר, עמ' 765, 774; וכן ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, נב (5) 746, 763 (פורסם בנבו, 12.1.99)). מקורן של החובות הוא תום הלב החוזי, המצדיק גם פעולות אופרטיביות. ודוקו, עיקרון הגילוי הדדי הוא, וחל על המבוטח ועל המבטח כאחד. כך למשל, על המבוטח חובות בכל הנוגע לפרטים שבידיו והם עשויים להשפיע על היקף החבות של המבטח. מטבע הדברים אין מדובר בחובות הלובשות צורה אחידה בכל מקרה ומקרה. בעניינינו, הן בעלות חשיבות מיוחדת נוכח העובדה שהפוליסה לא נמסרה לידי המשיבה עובר למקרה הביטוח, ולכן מדובר בדרך היחידה בה המשיבה יכלה ללמוד על תנאי הפוליסה, לרבות הסייגים. בפסיקה נקבע כי הפרת החובות הפסיקתיות מובילה גם היא לכך שהמבטחת מנועה מלהישען על הסייגים המצויים בפוליסה."

כל זה טוב ויפה כאשר המבוטח אינו מלווה ביועץ לניהול סיכונים. כאשר המבוטח מלווה ביועץ לניהול סיכונים, אזי בתי המשפט נוטים לפסוק שהמבוטח אינו נחשב כצד החלש להסכם הביטוח בהיותו מלווה ביועץ וכי חובת ההסבר והוידוא להבנת ההסבר מוטלת על יועץ הביטוח.

כך למשל נקבע על ידי בית המשפט המחוזי בתביעה של חברת אורנים פרויקטים בע"מ כנגד חברת הראל (תא"ק 54817-12-12) בפוליסה לביטוח עבודות קבלניות של פרויקט הקמת מלון הרויאל ביץ' בתל אביב. החברה הקבלנית היתה מלווה ביועץ ביטוח ועל כן לא עמד בית המשפט על חובת ההסבר של המבטח והפירוש של הסייג הרלוונטי (בעניין עבודה חומרים ותכנון לקוי) היה לטובת חברת הביטוח ולא לטובת המבוטח וזאת כאשר באי כוחו של המבטח שהגישו את התביעה כנגד חברת הביטוח לא טרחו להביא את יועץ הביטוח למתן עדות.

לאור ניסיוני  מעבודתי כיועצת לניהול תביעות ביטוח כולל מתן חוות דעת בתיקים שמתנהלים בבתי משפט. לטובת המבוטחים או המבטחים לפי המקרה... אני מקפידה להבהיר לחברות הביטוח במקרה של סייגים חדשים, כי איני מבינה את הסייג או החריג החדש ומבקשת לקבל הסבר מחברת הביטוח.

פתרון נוסף הוא להצהיר בכתב בפני חברת הביטוח עם העתק למבוטח, כי היועץ אינו ממליץ על נוסח החריג, ככל שאינו מובן ליועץ ו/או אינו מקובל עליו, כף שהאחריות לגביו חוזרת למגרש של חברת הביטוח.

עוד פתרון אפשרי, ככל שהדבר מתאפשר, הוא מתן ייעוץ לסוכן הביטוח ולא למבוטח, כך שחברת הביטוח עדיין אחראית כלפי המבוטח במתן הסבר לגבי תוכנו של הסייג או החריג.

 30/10/2024

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright