היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

השתתפות בביטוח אחריות חוקית

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

 

 

 

אין להעתיק את הכתבה, לפרסמה או לעשות בה כל שימוש אחר

 

 

 

 

 

 

השתתפות עצמית מהוצאות המבטח בביטוח אחריות חוקית
מאת קטיה שורצמן, יועצת לניהול סיכונים ותנאי פוליסה

 גביית השתתפות עצמית מתוך סכום שהמבטח חייב בו על פי דין עשויה להתפרש כגביית תשלום תוספת לדמי הביטוח בעבור שירות שהמבטח חייב בו על פי דין, גם אם תשלום הנעשה בדרך של השתתפות עצמית לאחר שכבר קרה מקרה הביטוח.

 

 

נושא השתתפות עצמית בביטוח אחריות חוקית ובכל ענף או סוג ביטוח אחר אינו נזכר בחוק חוזה הביטוח. ההשתתפות העצמית נזכרת, בפוליסות התקניות. הפוליסה לביטוח הדירה ותכולתה שאינה כוללת את פרקי האחריות החוקית שהוספו על ידי המבטחים ולפיכך אינה רלוונטית בעניינינו.

 

תקנות הפיקוח הכוללות התייחסות לנושא ההשתתפות העצמית בקשר לביטוח אחריות חוקית הן הפוליסות התקניות המתייחסות לביטוח רכב. הפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון והפוליסה התקנית לביטוח רכב חובה.

 

התנאים לגבי ההשתתפות העצמית בתביעות צד ג' בפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 4 טון מפורטים בתקנה 23 והם:

 

" 23. השתתפות עצמית

(א) בקרות מקרה ביטוח המכוסה לפי פרק א' לפוליסה זו, פרט למקרה ביטוח שגרם לרכב לאבדן גמור או לאבדן גמור להלכה ינוכה מתגמולי הביטוח סכום של השתתפות עצמית הקבוע במפרט לגבי כל תביעה ובהתאם לסוג הנזק שנגרם ובלבד שלענין השתתפות עצמית לנזק של ירידת ערך יחולו הכללים המפורטים בתקנה 3א.

(ב) בקרות מקרה ביטוח המכוסה לפי פרק ב' לפוליסה זו, ישלם המבטח לצד שלישי את כל הסכומים שהמבוטח יהיה חייב לשלם כאמור בסעיף 12 לעיל. המבטח יגבה מהמבוטח את סכום ההשתתפות העצמית הקבוע במפרט בשל מקרה הביטוח ולא ינכה את סכום ההשתתפות העצמית מהסכומים המשולמים לצד שלישי.

(ג) על אף האמור בסעיף קטן (ב) אם הסכום שהמבוטח חייב לשלם לצד שלישי שווה לסכום ההשתתפות העצמית, או קטן ממנו, ישא המבוטח בעצמו בתשלום לצד השלישי והמבטח לא יהיה חייב לשלם לצד השלישי כל סכום שהוא."

 

כלומר:

  1. כאשר בשל מקרה ביטוח אחר נגרם נזק לרכב עצמו ומוגשת תביעה של צד ג' – נדרש המבוטח לתשלום השתתפות עצמית לפי כל פרק בנפרד.

  2. כאשר המבטח משלם תגמולי ביטוח לצד ג' הוא אינו רשאי לנכות מהתשלום את סכום ההשתתפות העצמית אותו הוא נדרש לגבות מהמבוטח.

  3. התביעות השוות לסכום ההשתתפות העצמית או קטנות ממנו – המבטח אינו נדרש לשלם כל סכום שהוא לצד ג'.

התקנות אינן מתייחסות למקרה של תשלום הוצאות משפט מתוך הוצאות דין וטורח, כפי שנהוג לקבוע בפוליסות העדכניות לביטוח אחריות חוקית של עסקים בכלל ובתנאי ביט בפרט.

 

בביטוח רכב חובה  ההשתתפות העצמית אינה מתוך הוצאות דין וטורח של המבטח הואיל והיא אפשרית לקיזוז רק מתגמולי הביטוח המגיעים בשל נזק שאינו ממוני ואובדן ימי עבודה.

 

נקבע בסעיף 4, כי

"4. השתתפות עצמית

מבטח יהיה רשאי לנכות דמי השתתפות עצמית לנהג ששמו נקוב בתעודת הביטוח בהתקיים כל התנאים לקיומה של תניה בדבר השתתפות עצמית לפי תקנות ביטוח רכב מנועי (השתתפות עצמית) (הוראות שעה), התשס"ט-2008, ובכלל זה שבעל הפוליסה בחר בפוליסה אשר כוללת תניה בדבר השתתפות עצמית, שבחירה זו תועדה על ידי המבטח וכן בתעודת הביטוח נרשם שהפוליסה כוללת תניה בדבר השתתפות עצמית, בהתאם לתקנות האמורות.

דמי ההשתתפות העצמית שרשאי המבטח לנכות מתגמולי הביטוח, בקרות מקרה ביטוח המכוסה לפי פוליסה זו ובהתקיים התנאים שבסעיף קטן (א), יחושבו לפי סוג הנזק שנגרם ולא יעלו על 25,000 שקים חדשים בגין נזק שאינו נזק ממון ו- 7 ימי עבודה בגין אובדן השתכרות.

 

לפי התקנות ניתן לכלול השתתפות עצמית בביטוח חובה לרכב רק בביטוח אופנוע כאשר הנהג נקוב בשם:

" 1. ....

 

"תניה" - תניה בדבר השתתפות עצמית כאמור בסעיף  3א(א) לפקודה.

ניתן לכרות חוזה ביטוח הכולל תניה רק לגבי אופנוע בבעלות פרטית המשמש נהג ששמו נקוב בתעודת הביטוח או לגבי אופנוע בבעלות אחרת אם המבוטח הוא הנהג הנקוב בתעודת הביטוח והאופנוע רשום על שמו ברשות הרישוי; לעניין זה –"בעלות פרטית" - בעלות על אופנוע הרשום ברשות הרישוי על שם יחיד שאינו תאגיד,  ובלבד שהאופנוע אינו משמש למטרת עסקו של אותו יחיד או של כל אדם או גוף אחר

; "בעלות אחרת"-בעלות שאינה בעלות פרטית;

"רשות הרישוי"- כהגדרתה בפקודת התעבורה.

חוזה ביטוח יכלול תניה,  רק אם -

( 1) ב חר זאת המבוטח בהודעה מפורשת שתתועד אצל המבטח,  ובלבד שהתקיים אחד מאלה:

(א) בנספח נפרד שצורף לטופס הצעת הביטוח פורטו והוסברו ההבדלים שבין חוזה ביטוח הכולל תניה ובין חוזה ביטוח שאינו כולל תניה וכן צוינו סכום ההשתתפות העצמית וסכום דמי הביטוח שיופחתו בשל הכללת התניה;  גודל האותיות בנספח כאמור לא יהיה קטן מגודל האותיות בפוליסה;

(ב)  יתנה הצעת הביטוח בעל פה - פורטו והוסברו ההבדלים שבין חוזה ביטוח הכולל תניה ובין חוזה ביטוח שאינו כולל תניה וכן צוינו סכום ההשתתפות העצמית וסכום דמי הביטוח שיופחתו בשל הכללת התניה,  הן בעל פה והן בנספח שיישלח עם תעודת הביטוח; גודל האותיות בנספח כאמור לא יהיה קטן מגודל האותיות בפוליסה;

( 2)  בכותרת תעודת הביטוח צוין כי היא תעודה לחוזה ביטוח הכולל תניה בדבר השתתפות עצמית (להלן - תעודת ביטוח עם השתתפות עצמית).

(א) בפוליסה תופיע התניה, יפורטו הוראות הרשות לפי סעיף 3א(א) לפקודה ויצוין בהבלטה מיוחדת כי התניה תהא תקפה רק אם -

( 1)  המבוטח בחר זאת באופן ובתנאים כאמור בתקנה 3(1);

( 2)  בכותרת תעודת הביטוח צוין כי היא תעודה לחוזה ביטוח הכולל תניה בדבר השתתפות עצמית.

(ב) האותיות הכותרת של תעודת ביטוח עם השתתפות עצמית יהיו בכתב הגדול פי שלושה מהכתב בשאר התעודה ומודגשות במסגרת כפולה.

(ג) בתעודת ביטוח עם השתתפות עצמית, יצוין סכום ההשתתפות העצמית.

 

5. לא התקיים האמור בתקנה 3 או שלא נעשה גילוי נאות לפי תקנה 4, יראו את התניה בטלה."

 

כלומר, לפי ביטוח רכב חובה, ההשתתפות העצמית אינה יכולה להיות מתוך הוצאות המשפט של המבטח אשר הוא מחויב בהן על פי חוק הפלת"ד מעבר לגבול אחריותו לפי השיעורים הנקובים בחוק.

 

בתנאי פוליסה עסקית, כאמור, בד"כ קובעים המבטחים בפוליסות אחריות חוקית השתתפות עצמית גם מתוך הוצאות חיצוניות של המבטחים. להלן ציטוט מתוך "תנאי ביט".

 

"השתתפות עצמית: פירושה:-

הסכום בו ישא המבוטח מתוך סכום השיפוי וההוצאות שישולמו ע"י המבטח עקב נזק המכוסה לפי פוליסה זו, לגבי כל נזק בנפרד.

 

כמו כן יחול סכום ההשתתפות העצמית לגבי הוצאות חיצוניות שהוציא המבטח במהלך טיפול בתביעה ו/או דרישה לפיצוי ו/או הודעה על כל אירוע העלול לגרום לתביעה וזאת אף אם לא שולמו פיצויים בגינם."

 

תנאים אלו מאפשרים כאמור לדרוש מהמבוטח השתתפות עצמית גם אם לא שולמו תגמולי ביטוח והאפשרות העומדת בפני המבוטח המבקש שלא לשם השתתפות עצמית, במקרה הנדון, היא פשוט לא להגיש את התביעה לחברת הביטוח או להורות לחברת הביטוח שלא לטפל בתביעה אם וכאשר מוגשת התביעה כנגד המבוטח.

 

המבוטח שאינו מעוניין לשלם השתתפות עצמית, כאמור, רשאי שלא להגיש תביעה לפי הפוליסה ולהתמודד בכוחות עצמו מול הצד השלישי.  

 

במקרה שבו כן מוגשת תביעה, הרי שעל המבטח לעשות את כל הדרוש לבירור חבותו לרבות בדיקת נסיבות המקרה, כאשר במקרים מסוימים, לא ממש ברור אם המקרה נופל בהגדרה של תאונת דרכים עפ"י הגדרתה בחוק הפלת"ד. רק לדוגמא מקרים כמו רכב חונה בחניה מותרת, טעינה ופריקה, תיקון דרך וכו'. מקרים רבים מאוד מתבררים בבתי משפט ולא פעם מגיעים אפילו לעליון.

 

 בתי המשפט הכירו בזכותה של חברת ביטוח לגבות דמי השתתפות עצמית מתוך הוצאות דין וכורח כך למשל ב א  735789/04 הדר חברה לביטוח בע"מ נגד א. שמש חברת שמירה ואבטחה בע"מ:

 

" סעיף 71 לחוק חוזה הביטוח קובע, כי אין להתנות על סעיף 66. בעניין זה נקבע, בין השאר, בת.א. (חיפה) 2221/99 המגן נ' מועצה מקומית עילבון (לא פורסם), כי כאשר נשאה המבטחת בהוצאות משפט בגין "הוצאות משפט סבירות", שנבעו למעשה מהצורך של המבוטח להיות מיוצג בהליכים משפטיים, עולה חובת המבוטח לשלם למבטחת את ההשתתפות העצמית בגדר "הוצאות דין וטורח" לפי חוזה הביטוח.

 

מחלוקת נפרדת היא בשאלת הדרישה לתשלום השתתפות עצמית של הנתבעת בגובה הפיצוי ששילמה התובעת לצד ג', על פי הסכם הפשרה. אין מחלוקת, שהתובעת לא שלחה לנתבעת הודעה ספציפית כמתחייב בסעיף 68 לחוק חוזה ביטוח, באשר לגובה הסכום אותו התחייבה לשלם לצד ג' במסגרת הסדר הפשרה ולא ניתנה לנתבעת האפשרות להתנגד כאמור בסעיף 68.

 

לעניין "זכות ההתנגדות" ראו: ש' ולר "ניגוד אינטרסים בביטוח אחריות" עלי משפט ה, 217, החל מעמ' 235.

 

גם טענת התובעת, כי בידי עו"ד תגר היה ייפוי כוח מהנתבעת להתפשר, טענה שהועלתה לראשונה בסיכומים ומהווה הרחבת חזית אסורה, אינה עומדת לה מקום שהיא עדיין שנויה במחלוקת וטרם הוכרע בפסק דין מחייב או מנחה, האם ייפוי כח מוציא חובת התובעת, במקרה דומה, להודיע למבוטחת, על ההסדר הספציפי זאת נוכח היות סעיף 68 לחוק חוזה ביטוח, סעיף קוגנטי. מכל מקום, לא השכילה התובעת להוכיח טענה זו בצירוף ייפוי הכוח. עם זאת, חובת התובעת להודיע לנתבעת על הסדר הפשרה, טרם ששולם, לא קויימה.

 

מכל מקום, הנתבעת לא טענה דבר שעה שכבר ידעה על הסדר הפשרה ונדרשה לתשלום, הנתבעת נתנה לתובעת שיקים על מלוא הסכום, שרובם נפרעו למעט שניים שלא נפרעו מטעמים טכניים. אי העלאת כל טענה נגד הסדר הפשרה בשלבים ההם, אלא משנתבעה לתשלום שני שיקים שחוללו וכן הצהרת ב"כ הנתבעת לפרוטוקול הישיבה המקדמית מיום 16.10.05, כי "אם יוצגו השיקים המקוריים אזי נשלם" מעלים, כי אין ממש בטענות הנ"ל וכן בטענה לעניין ההטעיה, טענה שלא פורטה ולא הוכחה די הצורך, ודינן להידחות לאור כל האמור, זכאית התובעת למלוא סכום התביעה. "

 

בעניין א  112457/01 פניקס הישראלי בע"מ - חברה לבטוח נגד רמי פרי, נדחתה תביעתה של חברת הביטוח לתשלום השתתפות עצמית וזאת משום שלא טרחה לקבל את עמדתו של המבוטח לפני שהגיעה לפשרה עם הצד השלישי:

 

, לטענת מר פרי מהודעת הסילוק עולה כי הפניקס לא רק שסילקה את התביעה ללא ידיעתו אלא אף ההסדר אליו הגיעה עם צד ג' עומד בדיוק על גובה ההשתתפות העצמית לה מחויב מר פרי על פי הפוליסה. רק לאחר שנחתם הסדר הפשרה ורק לצורך גביית ההשתתפות העצמית פנתה הפניקס אל מר פרי והודיעה כי סגרה "עסקה" מחוץ לכותלי בית המשפט, זאת בלא שהיה בידו להתנגד להסדר זה.  למרות שחברת הביטוח ידעה באותה עת את עמדתו של מר פרי כי האחרון ושלוחו -  המדריך, מתכחשים נחרצות להודאה באחריות ו/או רשלנות מצידם באשר היא, ובכך לטענת מר פרי נהגה חברת הביטוח שלא בתום לב.

 

סכום ההשתתפות העצמית על פי הפוליסה הינו 5,000$ (17,910 ש"ח לפי השער היציג ביום 27/2/98 - סמוך למועד מתן תוקף של פס"ד להסכם הפשרה), הפניקס שילמה לצד ג' סכום של 12,900 ₪  + 1,390 ₪ הוצאות משפט – סה"כ 14,290 ₪. לטענת מר פרי סכום הפשרה ששולם לצד ג' זהה לסכום ההשתתפות העצמית בכך הוטל עול התשלום אך ורק על מר פרי מבלי שחברת הביטוח נשאה בנטל כלשהו. לטענת הפניקס הסכום אינו מגיע לסך דמי ההשתתפות העצמית.

 

בהתעלם מחלוף הזמן סכום ההשתתפות העצמית נופל מהסכומים הנומינאליים ששולמו על ידי חברת הביטוח לרבות הוצאותיה. 

 

המלומדת ש' נתניהו, התייחסה לעניין זה במאמרה "זכותו הישירה של הצד השלישי כנגד המבטח בביטוח אחריות", (הפרקליט מד (תשנ"ח) 11, 27, ה"ש 75) וכתבה שפשרה בין מבטח לבין צד שלישי צריכה להיות סבירה ולהעשות בתום לב. 

 

מקרה זה הוא דוגמה לכך שמצד אחד חדלה התובעת בכך שלא שלחה מכתב על פי סעיף 68 הנ"ל ולא נתנה הזדמנות לנתבע להגיב להצעת הפשרה ומצד שני רוצה היא ליהנות מפרי מחדלה באופן שכל הוצאותיה יכוסו על ידי המבוטח. התנהגותה זו של חברת הביטוח מחוסרת תום לב אם לא למעלה מכך. 

מכל הנימוקים שלעיל החלטתי לדחות את התביעה. "

 

טענה שלא נטענה, עדיין, למיטב ידיעתי, בבתי המשפט לעניין הוצאות דין וטורח היא לגבי עצם הזכות לקבוע השתתפות עצמית בקשר לכיסוי המוטל על חברת הביטוח על פי דין.

תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (איסור גביית תוספת לדמי הביטוח), התשמ"ג-1983 אוסרות על המבטחים לגבות פרמיה בעבור סיכון תנאים או הטבות בעבורם המבוטח זכאי המבוטח מכח חיקוק.

וכך נאמר בתקנה:
 

"1. איסור גביית תוספת לדמי הביטוח

(א) בחוזה ביטוח לא תיכלל הוראה המחייבת מבוטח לשלם תוספת לדמי הביטוח היסודיים, בשל סיכונים, תנאים או הטבות שהמבוטח זכאי להם מכוח חיקוק כלשהו.
 

(ב) בתקנות אלה, "דמי ביטוח יסודיים" - דמי ביטוח בשל הסיכונים הכלולים: בחוזה הביטוח, למעט דמי ביטוח בשל סיכונים המתווספים לפוליסה לפי בחירת המבוטח"."
 

 

סעיף 66 לחוק חוזה הביטוח (עליו לא ניתן להתנות) קובע, כי:

 

" 66. היקף החבות של המבטח
ביטוח אחריות מכסה גם הוצאות משפט סבירות שעל המבוטח לשאת בשל חבותו, והוא אף מעל לסכום הביטוח. "
 

כלומר, לפי התקנות, נאסר על המבטח לגבות פרמיה נוספת בעבור כיסוי להוצאות משפט סבירות מעבר לסכום הביטוח.

 

התקנות אמנם אינן קובעות דבר או חצי דבר לגבי ההשתתפות העצמית, אולם כלל ידוע הוא בענף הביטוח שבמקרים רבים ניתן לקבל הנחה בפרמיה תמורת הגדלת ההשתתפות העצמית ועל כן, ניתן למצוא קשר וזיקה בין הפרמיה לבין ההשתתפות העצמית.

 

גביית השתתפות עצמית מתוך סכום שהמבטח חייב בו על פי דין עשויה להתפרש כגבייה של תוספת לדמי הביטוח בעבור כיסוי שהמבטח חייב בו על פי דין, תשלום הנעשה בדרך של השתתפות עצמית לאחר שכבר קרה המקרה.

 

 

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright