הפיקוח על הביטוח פרסם ביום 6/12/2020 חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה.

 

החוזר הותקן בעקבות ממצאיה ביקורת על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח שנערכה במהלך השנים האחרונות על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

 

הפיקוח על הביטוח מצא, כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור תביעות אובדן כושר עבודה, המחייב ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי אשר יהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר.

 

בעקבות ממצאי הביקורת עלה הצורך להסדיר את הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח באופן נפרד ופרטני, זאת נוכח המאפיינים המיוחדים הרלוונטיים לטיפול בתביעות מסוג זה, כפי שעלו במסגרת הביקורת.

 

לפיכך קובע החוזר החדש הוראות ליישוב תביעות אובדן כושר עבודה שמטרתן להבטיח הליך יישוב תביעות הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי וזאת, בין היתר, באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

 

החוזר יחול מיום 2/5/2021 ולגבי הוראות החלות לגבי אתר האינטרנט של המבטחים התחולה תהיה מיום 1/1/2022.

 

בחוזר החדש הוראות לגבי:

מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות כך שהכללים יהיו אחידים לכל תביעות אובדן כושר עבודה.

 

הכשרת העוסקים ביישוב תביעות, אופן בירור התביעה לתגמולי ביטוח ומועדי תגובה של החברה לאחר קבלת מסמכים, כללים לגבי התייצבות לבדיקה רפואית בפני רופא החברה.

 

כללים לערעור לוועדה רפואית לאחר דחיית תביעה ע"י חברת הביטוח, רשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי אליהם תאפשר חברת הביטוח גישה למבוטחים, איסור השפעה על רופא מומחה, איסוף חומר רפואי.

 

מגבלות לביצוע חקירה, אופן אישור התביעה והודעה על תשלום תגמולי ביטוח, כללים להודעת פשרה, כללים להודעת דחייה, כללים לדחיית תביעה בטענה לאי גילוי.

 

כללים לדחיית תביעה בשל יכולת המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר, כללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, כללים להודעה בדבר התיישנות תביעה.

 

כללים להודעה בעניין זכות השגה על החלטה, כללים לקיזוז חוב לחברת הביטוח, כללים לפרסום, הגשה ומעקב אחר מהלך בירור התביעה.

 

כללים לשמירת מידע ומסמכים, מתן העתקים, תפקידי הדירקטוריון, תפקידי ההנהלה, דיווח שוטף וביקורת תקופתית.