|
רישוי | עבודת סוכנים | יועצים ומשווקים פנסיה וחיים | אחריות מקצועית | הקרב האלמנטרי של הסוכנים
תקנות ביטוח בריאות קבוצתי
ביום 23/9/2009 נחתמו תקנות ביטוח בריאות קבוצתי.
לפי התקנות הגורמים הרשאים להתקשר בחוזה לביטוח קבוצתי בשם חברי הקבוצה בתנאי שהם פועלים בשקידה ובאמונה לטובת המבוטחים בלבד ואין להם כל טובת הנאה מהיותם בעל פוליסה. כן נקבע, כי ספק שירות וקופ"ח רשאים לפעול כבעל פוליסה רק לאחר שקיבלו לכך את אישור המפקח.
מבטח רשאי להחזיר לבעל פוליסה שהוא קופ"ח סכומים שאותם היא שילמה בקשר לפוליסה הקבוצתית, עד לשיעור מרבי של 5% מסך דמי הביטוח שנגבו מהמבוטחים.
ההצטרפות לביטוח קבוצתי, בנסיבות בהן מוטלת על המבוטח עלות כלשהי תיעשה בהסכמה מפורשת מראש של המבוטח שתתועד למעט במקרה של ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי חוק עובדים זרים. ההסכמה הנדרשת בתקנה זו, לעניין ההצטרפות לביטוח, יכול שתהיה גם בידי המבוטח בעבור ילדו או בן-זוגו.
הדרישה להסכמה לא תחול בעת חידוש, על מנת להבטיח שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד למועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית.
דמי הביטוח, לרבות הדמים, המשתלמים בעד סכום ביטוח מסוים או תקרת תגמולי ביטוח מסוימת יהיו שווים לכל מבוטח וייקבעו רק לפי תבחינים הקשורים לסיכון הביטוחי של כל מבוטח, כגון גיל או מין, וזאת כדי למנוע הפליה בין מבוטחים.
על מבטח למסור לכל מבוטח פרטים שונים ובהם גילוי נאות, דף פרטי ביטוח ומסמכים נוספים שעליהם יורה המפקח. מבטח רשאי לא לכלול בדף פרטי הביטוח פרטים הכלולים בטופס הגילוי הנאות.
המבטח ישלח למבוטח, על פי דרישתו של המבוטח, העתק מהחוזה שנחתם בין המבטח לבין בעל הפוליסה, תוך 30 יום ממועד בקשת המבוטח. ואולם, כאשר בעל הפוליסה משלם את מלוא דמי הביטוח, הוא רשאי לא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח, התאמת דמי הביטוח וההשתתפות ברווחים.
על המבטח למסור לכל מבוטח, 30 יום לפני מועד החידוש, הודעה שתפרט את השינויים בדמי הביטוח ולמעט שינוי שחל בשל הצמדת דמי הביטוח למדד או למט"ח או לתיק משתתף ברווחים או שינוי בדמי הביטוח עקב מעבר בין קבוצות גיל, שפורט בטבלת התעריפים שהוצגה בפוליסה. שינוי הנובע כתוצאה מהתאמת פרמיה (למשל, בהתאם לניסיון תביעות של חברי הקבוצה המבוטחים) ייחשב כשינוי בדמי הביטוח ויחייב מתן הודעה למבוטח.
על המבטח להודיע בכתב למי שמשלם את דמי הביטוח, שאינו בעל הפוליסה, על מועד התחלת הגבייה וכי המבטח ימסור הודעה כאמור במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד תחילת הגבייה.
אם חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח, שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח, יוכל המבוטח להודיע למבטח על ביטול הביטוח לגביו במהלך 60 ימים שלאחר מועד החידוש או מועד השינוי, והמבטח יבטל את הביטוח רטרואקטיבית מאותו מועד, ובלבד שהמבטח לא הגיש תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופה זו.
הפוליסה לא תפקע עבור מבוטח מסוים במהלך תקופת הביטוח אם המבטח קיבל דמי ביטוח בגין מבוטח זה.
כאשר קיים ביטוח כפל בביטוח בריאות, המבטח בפוליסת בריאות קבוצתית חייב לשלם למבוטח את מלוא תגמולי הביטוח עד לגובה תקרת תגמולי הביטוח, וחלוקת התשלום בין המבטחים תיעשה לאחר שהמבוטח קיבל את מלוא תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.
בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, ישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח.
במקרים ובתנאים שעליהם יורה המפקח, המבטח יאפשר למבוטח שהיה מבוטח אצלו בפוליסה קבוצתית לעבור לפוליסת פרט, ללא הצהרת בריאות וללא תקופת אכשרה.
מבטח רשאי לשלם עמלה רק לסוכן ביטוח, ובלבד שבעל הפוליסה אינו בעל עניין בו, וזאת כדי למנוע תשלום עמלות מכל סוג שהוא לבעל הפוליסה או לכל גורם שאליו הוא קשור.
איסור התניית חברות בקבוצה בהצטרפות לביטוח על מנת למנוע מצב שבו בעל הפוליסה מתנה חברות בקבוצה או העסקה ברכישת ביטוח בריאות קבוצתי, למעט התנייה בפוליסה לביטוח עבור עובדים זרים הנעשית מכוח חוק עובדים זרים הקובע כי מעביד לא יעסיק עובד זר אלא אם כן הוא מילא אחר תנאים הקבועים בחוק האמור, ובהם הסדרת ביטוח רפואי.
על המבטח לשלוח דיווח שנתי לכל מבוטח, שבו ייכללו פרטים שעליהם יורה המפקח, באופן ובמועד שיורה המפקח.
התקנות יחולו על פוליסות לביטוח בריאות, למעט פוליסות לביטוח מפני תאונות אישיות שתקופת הביטוח בהן קצרה משנה ולמעט פוליסות המיועדות למתן כיסוי ביטוחי עבור שוהים זרים בישראל שאינן פוליסות ביטוח בריאות עבור עובדים זרים.
|
||||
כל הזכויות שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" ©Copyright