ביום
25/3/2024 קיבל בית הדין הארצי לעבודה את הערעור של חברת הביטוח על פסיקת בית הדין
האזורי לעבודה במסגרתו התקבלה תביעת המבוטח וחברת הביטוח חויבה לשלם לה תגמולי
ביטוח בגין אובדן מלא של כושר עבודה.
בית
הדין הארצי לעבודה קבע, כי אף אם המבוטחת השיבה בשלילה על השאלה האם סבלה במהלך
חייה מבעיות במערכת הראיה בתום לב וללא "אלמנט נפשי מיוחד", לא ניתן לראות בתשובתה
"תשובה מלאה וכנה" כמשמעות המונח בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח.
פסק
הדין ניתן ע"י השופט רועי פוליאק בעניין ע"ע 65019-06-23 מגדל חברה
לביטוח בע"מ נ' שיילה סרוסי
בהליך שהתקיים לפניי: סגן הנשיאה אילן איטח, השופטת סיגל דוידוב-מוטולה, השופט רועי
פוליאק, נציגת ציבור (עובדים) גב' יעל רון, נציג ציבור (מעסיקים) מר דן בן חיים.
מתוך פסק הדין:
"מקריאתם יחד של סעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח עולה הבחנה בין שני המצבים הבאים:
המצב הראשון - ניתנה במענה לשאלה בכתב בעניין מהותי תשובה שאינה מלאה וכנה (סעיף
6(א) לחוק), על המבטח לשלם תגמולי ביטוח מופחתים (סעיף 7(א)(1)) והוא פטור כליל אם
מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח אילו ידע את המצב לאמיתו (סעיף 7(א)(2)); המצב
השני - ניתנה בעניין מהותי תשובה "בכוונת מרמה", בין במענה לשאלה בכתב (סעיף 6(א))
ובין תוך הפרת חובת הגילוי היזום ("הסתרה" של עניין שהמבוטח ידע שהוא עניין מהותי
לפי סעיף 6(ג)), המבטח פטור כליל מתשלום תגמולי ביטוח (סעיף 7(א)(2)). הפטור יחול
כאשר תשובה ניתנה בכוונת מרמה אף אם ממועד מתן התשובה למועד האירוע הביטוחי חלפו
למעלה משלוש שנים (סעיף 43) ואף בהיעדר קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין חבות המבטח
(ראו: רע"א 1219/18 פרץ נ' שלמה חברה לביטוח בע"מ.
תשובתה השלילית של המשיבה בהצהרת הבריאות לשאלה האם "האם במהלך חייך אובחנו מומים
/ הפרעות ... [ב]מערכת הראיה ..." אינה "מלאה וכנה" כמשמעות המונח בסעיף 6(א) לחוק
חוזה הביטוח, והמערערת הוכיחה באמצעות חוות הדעת החיתומית כי "מבטח סביר לא היה
מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו" כלשון סעיף
7(ג)(2) לחוק."
"
חוק חוזה הביטוח הוא "חוק צרכני מובהק" (רע"א 4897/07 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' בן
עדי. פסקה ח' וההפניות הרבות שם [פורסם בנבו] (9.3.2008)), המאופיין ב"ריבוי הוראות
קוגנטיות" (שחר ולר חוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 כרך א' מסדרת פירוש לחוקי חוזים
(מיסודו של ג' טדסקי) 70 (2005). להלן – ולר). בין היתר, חובת הגילוי של המבוטח
"מצומצמת היא במידה ניכרת מזו שחב בה המבוטח קודם חקיקתו של החוק" (ע"א 282/89
רוטנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מו(2) 339, 357 (1992). להלן – עניין
רוטנברג), אך עם זאת עדין חשיבותה רבה:
"פערי מידע בין המבטחים לבין המבוטחים עלולים לגרום לסיווג מוטעה של המבוטחים
ולפילוח מוטעה של קבוצות הסיכון. דבר זה עלול להשפיע על קביעת הפרמיה של המבוטח
המסוים ואף לגרום להעלאת שיעור הפרמיה של אותה קבוצת סיכון על-מנת לכסות את הסיכון
הביטוחי שגדל. בהמשך עלולה העלאת תעריפי הביטוח לעשות את הביטוח ללא כדאי לחלק מן
המבוטחים שבאותה קבוצה עד כדי כך שיוותרו עליו. כתוצאה מכך עלול הסיכון הממוצע של
הקבוצה לגדול, ובעקבותיו גם הפרמיות, עד שקבוצה נוספת תיאלץ לוותר על הביטוח. בסופו
של התהליך עלול כל המנגנון הביטוחי לקרוס" (ע"א 1809/95 הלמן ז"ל נ' לה נסיונאל
חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 77, 84 (1996). להלן – עניין הלמן).
סעיף
6 לחוק, אשר מטרתו הבסיסית היא צמצום פערי המידע בין מבטח לבין מבוטח (עניין הלמן,
שם), קובע לאמור:
"
(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת
שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל
או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה
וכנה.
(ב) שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה
כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.
(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה
כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה"."
"מכל
האמור לעיל עולה אפוא כי אף אם המשיבה השיבה בשלילה על השאלה האם סבלה במהלך חייה
מבעיות במערכת הראיה בתום לב וללא "אלמנט נפשי מיוחד", לא ניתן לראות בתשובתה
"תשובה מלאה וכנה" כמשמעות המונח בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, כך שהמערערת ביטלה
את חוזה הביטוח כדין, בהתאם להוראות סעיף 7(ג)(2) לחוק, והמשיבה אינה זכאית לתגמולי
ביטוח מכוחו.
בהערת אגב, וכהשלמה להערותינו בסעיף 31 לעיל על שיטות החיתום השונות בין מוצרי
הביטוח השונים (חיתום מראש בחוזי ביטוח; "תקופת אכשרה" – המהווה חיתום בדיעבד –
בקרן פנסיה) נעיר, כי אף אם היתה המשיבה מצטרפת בחודש יוני 2016 לקרן פנסיה חלף
רכישת ביטוח מנהלים, היא לא היתה זכאית לקבלת קצבת נכות מאחר שנכותה נגרמה מ"מחלה
שהחלה ... לתת את ביטויה" במשיבה עוד טרם מועד ההצטרפות (אילו היתה מצטרפת) לקרן
הפנסיה (ראו: עניין אבו נסאר; ע"ע (ארצי) 10082-10-17 יחיאל – מנורה מבטחים פנסיה
בע"מ. פסקה 12 [פורסם בנבו] (26.9.2019)).
"בשולי הדברים נבהיר כי מצאנו טעם רב בטענותיה הדיוניות של המערערת. המשיבה הגישה
תביעה ללא צירוף חוזה הביטוח (הפוליסה) וללא צירוף חוות דעת רפואית התומכת בטענותיה
(ראו: סעיף 87(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט – 2018; לתחולת התקנה בבתי הדין
לעבודה מכוח סעיף 33 לחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-1969, ראו: בר"ע (ארצי)
32162-12-23 פלוני – כלל חברה לביטוח בע"מ. פסקה 7 וההפניות שם [פורסם בנבו]
(19.6.2022)) ומסמכים אלה אף לא צורפו בהמשך ההליך. לא ניתן היה לקבוע לפיכך כי
המשיבה איבדה את כושר עבודתה וכי היא זכאית לתגמולי ביטוח לפי פוליסה שלא הוצגה.
יובהר, כי אמנם הוצגו על ידי המערערת התנאים הכלליים של הפוליסה, אך ללא הצגת דף
פרטי הביטוח לא ניתן לדעת מה היא תקופת ההמתנה שבין קרות מקרה הביטוח עד למועד
הזכאות לתגמולי ביטוח. במקביל, ללא הצגת חוות דעת רפואית לא ניתן לדעת מתי (אם
בכלל) אבד כושר עבודתה המלא של המערערת. יוער, כי אם התנאים הכלליים שצרפה המערערת
ממצים את זכויות המשיבה, בכפוף לאמור בדף פרטי הביטוח, אזי לכאורה ובאופן שאינו
מקובל לא בוטחה המשיבה מפני אובדן חלקי של כושר עבודה. בהתאם לקביעה העובדתית על
עיתוי תחילת הזכאות לתשלום תגמולי הביטוח היה מקום לבחון לגופה את טענת ההתיישנות
שהעלתה המערערת.
הנה
כי כן הסעד המרבי שניתן היה להעניק למשיבה בהתייחס להתנהלותה הדיונית היה של הצהרה
לפיה חוזה הביטוח בוטל שלא כדין והוא בתוקף. מכל מקום, לנוכח קבלת הערעור ודחיית
התביעה לגופה הערותינו לעיל נועדו להבהרה בלבד.
סוף
דבר – הערעור מתקבל כמפורט בסעיף 64 לפסק דיננו. המשיבה תשיב למערערת את הוצאות
המשפט ששולמו על ידה, אם שולמו, בתוך 60 ימים מהיום. לנוכח מצב המשיבה מצאנו שלא
לעשות צו להוצאות בערעור."
1/5/24
