הפיקוח על הביטוח פרסם טיוטת חוזר לבירור ויישוב תביעה

טיוטת החוזר חתומה על ידי  ידין ענתבי, המפקח על הביטוח ואמורה לחול החל מיום 1/1/2008 על כל הגופים המוסדיים לרבות הפול וקרנית. מועד אחרון לקבל תגובות לחוזר הוא 20.7.07.

סיווג: גופים מוסדיים 2007-59

מטרות החוזר הן:

1. לקבוע  כללים לגבי אופן בירור תביעה וטיפול בפניות ציבור, לוח זמנים למענה על פניות, כללים לשמירת מידע ומסמכים.
    

2. חיוב הגופים לאיסוף מידע סטטיסטי לגבי אופן יישוב התביעות על ידם. המידע הסטטיסטי שייאסף יאפשר לפרסם בעתיד פרמטרים שיאפשרו לציבור להשוות את האופן בו חברות שונות מיישבות תביעות ויאפשר למבוטחים להשוות בין גופים מוסדיים לא רק על בסיס מחיר אלא גם על בסיס איכות השירות.

החוזר אמור לבטל תוקף חוזרי ביטוח 1995/2 ו- 1998/8

טיוטת החוזר קובעת:

הגדרת תביעה: כוללת כל דרישה לתשלום מגוף מוסדי לרבות, דרישה לתשלום תגמולי ביטוח חיים, ביטוח רכב, קבלת תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה, ודרישה לקבלת קצבה מקרן פנסיה.

הגדרת תובע: מי שבא בתביעה כלפי גוף מוסדי - כלומר, כולל צד ג'!

יישוב תביעה ייעשה בתום לב, במהירות, בהוגנות, ובשקיפות.

הנחיות לתובעים בדבר אופן הפעולה הנדרש מהם לשם הגשת תביעה ולפרט את הליך בירור התביעה ויישובה ואת המידע והמסמכים הנדרשים מהתובע לשם כך.
מסגרות זמנים לתגובה של הגוף המוסדי למשל: החובה להגיב באופן מיידי ולא יאוחר משלושה ימי עסקים על הודעות בדבר כוונה להגשת תביעה, או חובות אחרים.

בין הכללים המחייבים בחוזר ניתן לציין את: 

1. הודעה על קבלת טופס התביעה ופירוט המסמכים הנדרשים החסרים.

2. בירור התביעה באופן מידי. מסמכים נוספים ידרשו רק אם בשלב ההודעה על התביעה לא היה ניתן לדעת שיש בהם צורך.

3. הודעה במהלך 30 יום מהיום בו היו בידיו כל המסמכים שביקש מהתובע. על ההודעה  להימסר בצורה מפורטת תוך התייחסות לתשלום התביעה במלואה, חלק ממנה או דחייתה.

4. שליחת הודעה מפורטת על המשך בירור התביעה כל 30 יום.

5. הודעה למבוטח על המועד הצפוי להתיישנות התביעה שהגיש, בכל אחת מההודעות לעיל. אם הגוף המוסדי לא הודיע על מועד ההתיישנות, ייחשב הדבר כאילו הסכים לא להביא בחשבון את תקופת ההתיישנות ואת תקופות הזמן הנוספות להמשך בירור התביעה.

6. לא להציע פשרה לפני שמסר לתובע הודעת דחייה או הודעת תשלום חלקי ולא להציע פשרה בלתי סבירה.

7. לברר האם לתובע יש עילה נוספת לתבוע את הגוף המוסדי, וליידע אותו באם ישנה עילה.

כמו כן, מתייחס החוזר לנושאים הבאים:

1. הוראות מפורטות לגבי האופן בו גוף מוסדי יבדוק מחדש את הזכאות של תובע לקבל תשלומים עיתיים, כגון תגמולי ביטוח חודשיים במקרה של אבדן כושר עבודה.

2. הוראות לעניין האופן בו יש לערוך חוות דעת מומחה והחובה למסור את חוות הדעת לתובע.

3. חובה להציע למבוטח להצטרף לתביעת תחלוף כנגד צד שלישי.

4. תהליכים לקיצור משך הטיפול בתביעות צד ג'.

5. האופן בו יש לענות לפניות ציבור והחובה לתת לתובע העתק של הפוליסה או התקנון.

6. חובה לשמור על מסמכי תביעה עד לאחר שבע שנים ממועד יישוב התביעה.

7. חובה להכשיר כח האדם שמטפל בתביעות.

הערות המערכת לטיוטת החוזר: החוזר אינו מתייחס למעמדם ולתפקידם של סוכני הביטוח בכל הקשור ביישוב תביעות ואינו קובע כל חובה או סנקציות על סוכן ביטוח אשר אינו מעביר את התביעה לטיפול המבטח כפי שנתבקש על ידי המבוטח או משהה מטעמיו הוא את תגובת המבטח האמורה להגיע לידי המבוטח.

לטיוטת החוזר המלאה באתר הפיקוח

כל הזכויות שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" ©Copyright