היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

חיתום רפואי

היועצת קטיה שורצמן

פתרונות ניהול סיכונים לחברות יזמים, קבלנים ויועצים.

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 לאתר היועצת

הרשמה לטיפים מהאתר

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

הפיקוח על הביטוח פרסם ביום 25/8/3015 חוזר עקרונות לעריכת חיתום רפואי. החוזר, קובע עקרונות מנחים לביצוע הליך חיתום רפואי, ככל שמבטח בחר לערוך חיתום. מבטח נדרש לקבוע את תנאי החיתום בעת הצירוף לביטוח, ולא לערוך חיתום רפואי בדיעבד בעת יישוב תביעה (בכפוף לאמור בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם).

על כן על המבטחים לפיכך, יש להסדיר את הליך החיתום הרפואי, כך שיאפשר, ככל הניתן, קבלת מלוא המידע הנדרש במסגרת הליך החיתום הרפואי.  

החוזר החדש שיחול מיום 1/4/2016 מאפשר, בין היתר למבטח לקבוע לגבי מבוטח מסוים היקף כיסוי ביטוחי, החרגות לכיסוי הביטוחי או תוספת לדמי הביטוח, לאחר בחינה במסגרת הליך החיתום הרפואי של מצבו הרפואי של המועמד לביטוח, קבלת מידע בדבר עיסוקו ותחביביו, ככל שהמידע רלבנטי לסוג הביטוח המבוקש, ולאחר שחברת הביטוח מצאה הצדקה לקביעת התנאים השונים לאור מדיניות החיתום של חברת הביטוח.

האמור חל גם לגבי חברה מנהלת של קרן פנסיה, בכפוף לקבוע בתקנון של החברה.

החוזר מחייב להתאים את אופן התשאול הרפואי לסוג המידע המבוקש ולמאפייני המועמד לביטוח.

בחיתום רפואי על דרך של שימוש בשאלון רפואי, השאלון ינוסח, ככל הניתן, בשפה פשוטה וברורה, שאלות ינוסחו, ככל הניתן, כך שהמענה עליהן יהיה רק "כן" ו- "לא"; חברת ביטוח רשאית רשאי לבקש פירוט במקרה שתשובה לשאלה מסוימת היא חיובית או שלילית.

בעניין חיתום רפואי, של מועמד לביטוח שגילו 65 ויותר מעלה, תמצית בדבר מצבו הרפואי לצורך ביצוע הליך החיתום הרפואי תכלול לכל הפחות את פרטי המידע הבאים: ניתוחים, תרופות (קבועות), אבחנות רפואיות, אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו בחמש השנים האחרונות. הוראה זו לא תחול לגבי לא יחולו על ענף ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח שיניים, ביטוח מפני תאונות אישיות, ביטוח רפואי לעובדים זרים וביטוח המיועד למתן כיסוי ביטוחי לזרים בישראל שאינו ביטוח רפואי לעובדים זרים.

תשאול רפואי ייערך במישרין עם מועמד לביטוח, אלא אם נסיבות העניין מצדיקות סטייה מעיקרון זה  (כגון תשאול רפואי שיתבצע מול הורה עבור ביטוח לילדו הקטין). הוראה זו לא תחול לגבי לא תחול על ענף ביטוח נסיעות לחו"ל.

אי מתן מענה או אי מתן מענה ברור ומפורש לשאלה לא ייחשב למתן תשובה חיובית או שלילית.

חברת ביטוח תפעל לקבלת מלוא המידע הנדרש לצורך ביצוע הליך חיתום רפואי ולקבלת מענה מלא לשאלות שהוצגו - אם ניתן מענה חלקי לשאלה מסוימת או מענה המצריך המשך בירור. 

בעת תשאול רפואי הנערך באמצעות שיחה טלפונית יובהר  למועמד לביטוח כי בכוונתו לשאול אותו מספר שאלות אשר יהוו בסיס לחיתום הרפואי.

חברת ביטוח תודיע למועמד לביטוח על תוצאות הליך החיתום הרפואי תוך 90 ימים ממועד בקשת ההצטרפות לביטוח.

תשובות המועמד לביטוח לשאלות שנשאל יתועדו בכתב, לרבות בדואר אלקטרוני, מסרון, שיחה מוקלטת וכיוצא בזה. יובהר כי תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד לצורך סעיף זה.

חברת ביטוח תתעד את תמצית הטעמים שעמדו בבסיס החלטתו שלא לבטח מועמד לביטוח, או לבטחו בתנאים מסוימים, בשל מצבו הרפואי (כגון הנחיית מבטח משנה עליה הסתמך הגוף המוסדי), וימציא למפקח את תמצית הטעמים אם התבקש לעשות כן.  

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright