היום :

ביטוח - דף הבית I

טיפ השבוע I

צרו קשר I

עדכון ביטוח א.כ.ע.

היועצת קטיה שורצמן

בעלת ותק של 35 שנה בענף הביטוח הכללי, מתמחה בניהול סיכונים, מתן הרצאות הדרכה, ייעוץ לאתרי אינטרנט, פיתוח פוליסות, חו"ד מומחה, ניהול תביעות ועוד.

 

	היועצת קטיה שורצמן
	יועץ  ניהול סיכונים בביטוח כללי
	הקמה וניהול  אתרי ביטוח

הרשמה לטיפים מהאתר

 קבלו את הטיפ השבועי,  לתיבת הדוא"ל שלכם - ללא תשלום

​הממונה על שוק ההון, ד"ר משה ברקת, פירסם ביום  25/02/2020 הוראות הצפויות לשפר את השירות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה.  ההוראות הופכות את הליך יישוב התביעות לקל והגון יותר ומפסיקה את החקירות הפוגעניות נגד מבוטחים.

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק חלף הכנסה במצבים שבהם כושר ההשתכרות של המבוטח נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה. יישוב תביעות הוא מרכיב מרכזי בפעילותן של חברות ביטוח, ודרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך זה משפיע באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים שונים של ההליך האמור.

במהלך השנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ביקורות על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח. ממצאי הביקורת העלו כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור התביעה, המחייבת אף ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, מקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי.

בעקבות ביקורות הרשות עלה הצורך להסדיר את הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח נוכח המאפיינים המיוחדים הרלוונטיים לטיפול בתביעות מסוג זה וכפי שעלו בביקורת.

מטרת ההוראות, להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר, הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי. זאת בין היתר באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

חלק מהשינויים שפורסמו:

קיצור לוחות הזמנים לבירור התביעה – על מנת לייעל את המנגנון ולאפשר למבוטח לקבל תשובה באופן מהיר, חברת הביטוח תידרש להכריע בתביעה בתוך 20 יום.

הוראות לעניין הליכי חקירה – איסור שימוש בחוקרים כלפי מבוטחים וקביעת כללים מנחים למצבים המצדיקים ביצוע חקירה, כך שניתן יהיה להוציא חקירה רק במצבים בהם לחברה תהיה הוכחה כי מצבו של המבוטח שונה מהנטען.

מינוי נציג אישי שילווה את המבוטח במהלך הליך בירור התביעה ויהיה זמין באופן ישיר.

הקמת מאגר רחב ובלתי תלוי של רופאים מומחים לצורך מתן חוות דעת באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח וקביעת מנגנון בחירה אקראי.

איסור השפעה על מומחים רפואיים ומניעת ניגודי עניינים אפשריים.

הסדרת הליך הגשת ערעור והקמת מנגנוני ערעור – כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר, ואין גורם חיצוני בלתי תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה. המודל החדש יסדיר את הליך הגשת הערעור ויכלול שני מנגנוני ערעור מובנים:

• ועדה רפואית בלתי תלויה שתכלול שני רופאים מהמאגר ורופא נוסף מטעם המבוטח.
   

• ועדה עליונה לערעורים אובייקטיבית שתנוהל על ידי בית חולים.

 בעת בירור תביעת אובדן כושר עבודה של מבוטח, חברת הביטוח בוחנת את יכולתו התעסוקתית של המבוטח. במודל החדש חברת הביטוח תידרש לוודא כי קיימת זיקה בין יכולתו התעסוקתית הנוכחית לבין עיסוקו לפני הגשת התביעה.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ד"ר משה ברקת, אמר: "מבוטח רוכש ביטוח כדי שיוכל לממש אותו בעת הצורך וללא קשיים. כפי שפעלנו בשנה האחרונה להקל על מבוטחי הסיעוד, הבטחתי שנפסיק את החקירות הפוגעניות ונשפר את מצב המבוטח גם בביטוח אובדן כושר עבודה, שם ההשפעה היא אפילו על קהל יותר רחב. זו בשורה לציבור המבוטחים, שיכול להיות בטוח שהשירות שהוא מקבל יהיה מעתה טוב יותר ושאנחנו נעמוד לצדו בעת אירוע ביטוח כדי שיוכל למצות את זכויותיו בצורה הוגנת ומלאה".

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright