היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

נכות ע"י המל"ל

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

ביטוח חובה

 

לא סוף פסוק: מה בין תביעת ביטוח לקביעת מל"ל?

מאת עוה"ד ארתור בלאייר ויצחק פרנלדס ממשרד מקונן, פלומו, פרנלדס ובלאייר

 

 

עו"ד ארתור בלאייר עו"ד יצחק פרנלדסבית המשפט מכיר במעין השגה עקיפה על החלטותיהן של ועדות רפואיות בביטוח לאומי

 

 

קשה להפריז בחשיבותן של החלטות הוועדות הרפואיות שפועלות במסגרת חוק הביטוח הלאומי. המוסד קובע את דרגת הנכות של הנפגע על יסוד שורה של בדיקות רפואיות ובחינת מסמכים ועדויות, כאשר חלק ניכר מהעבודה נעשה על-ידי ועדות רפואיות מדרג ראשון או שני. הוועדות עוסקות הן בנכויות כלליות והן בפגיעות בעבודה ומחלות מקצוע, ולעתים קובעות אם טראומה מסוימת עונה להגדרה של תאונת עבודה, אם לאו.

 

בנסיבות מסוימות תאונת דרכים יכולה בה בעת להיות תאונת עבודה, ושעה שהמוסד לביטוח לאומי קובע אם להעניק לפגיעה סטטוס של תאונת עבודה עליו להידרש לקשר סיבתי בין האירוע לעבודת הנפגע.

צליחת מבחן הביקורת של המוסד לביטוח לאומי בכל הנוגע להכרה בתאונות עבודה אינה תמיד פשוטה. אך אם הנפגע עבר את המשוכה הלא נמוכה והמוסד הכיר בטענתו כי מדובר בתאונת עבודה, ניתן היה  לחשוב שבכך תם המסע. כך, מבוטח שנפגע בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה יכול לכאורה לסמוך על קביעותיהן של ועדות הביטוח הלאומי באשר לאחוזי הנכות שנגרמה לו בתאונה, ולגבי הקשר סיבתי בין התאונה לנזק. הרי רשות ממשלתית קבעה את קביעותיה לאחר בחינה מקצועית ויסודית, ולכאורה אין סיבה שלא יתקבלו קביעותיה וכך על פי רובה נוהגים בתי המשפט.

 

אלא שכעולה מהפסיקה, לעתים לשופט יש סיבות טובות שלא לסמוך על הקביעות. בתי המשפט הכירו במעין מסלול עוקף שמאפשר לחברות הביטוח להשיג על החלטות המוסד לביטוח לאומי. בפרשת רוטמן נ' הכשרת הישוב,שנדונה באחרונה בעליון (החלטה מיום 11/9/14), נסב הדיון על תאונת דרכים שכתוצאה ממנה נגרמה לנפגענכות צמיתה בתחום הנוירולוגי בשיעור של 100%, בתחום הקרדיולוגי בשיעור של 25% ובתחום האורתופדי בשיעור של 5%. הביטוח הלאומי הכיר באירוע כתאונת עבודה.

 

במסגרת התביעה שהגיש רוטמן לבית המשפט המחוזי בלוד נגד חברת הביטוח הכשרת הישוב לפי חוק פיצויים לנפגע תאונות דרכים, הוא ביקש להסתמך על קביעות המוסד לביטוח לאומי. אלא שחברת הביטוח חלקה על קביעות אלה וביקשה לצרף לתיק ראיות שיש בהן כדי לסותרן. לטענת הכשרת הישוב, לא תאונת הדרכים היא שגרמה לנזקי הנפגע כי אם נזקיו נגרמו בשל התקף לב שפקד אותו במהלך נסיעתו עוד קודם להתרחשות התאונה, ואירוע זה – התקף הלב – הוא האחראי לנזק. לפי עמדה זו המבטח אינו אחראי לנזק שנגרם לפני תאונת הדרכים ובלא שנתקיים קשר סיבתי בין הנזק לתאונה.

 

לשיטת הכשרת הישוב, הדברים נלמדים מהגרסאות השונות שהציג הנפגע ביחס לאופן שבו התרחשה התאונה ומעדויותיהם של אנשים שנכחו במקום בזמן התאונה וסייעו לחלצו מהרכב, אך מידע זה כלל לא עמד בפני הוועדות הרפואיות.

 

בית המשפט המחוזי התיר לחברת הביטוח לצרף ראיות לסתור את קביעות המוסד לביטוח לאומי, בעניין הקשר הסיבתי בין התאונה לנזקי הגוף של רוטמן, ובית המשפט העליון אישר את החלטתו. כך כבוד השופט צבי זילברטל:

 

"יתכנו מקרים, בהם אף שהוועדה הרפואית קבעה לתובע דרגת נכות מעבודה, יהיה מקום להתיר להביא ראיות לסתור את קביעותיה בעניין הקשר הסיבתי. כך אירע, למשל, בעניין אנקווה, שם עלה חשש שקביעת הקשר הסיבתי לא נעשתה על-ידי הוועדה הרפואית עצמה אלא זו הסתמכה על הערות בית הדין לעבודה אשר דן בנושא זה, וזאת אף שקביעותיו אינן מהוות 'קביעה על-פי דין' לפי סעיף 6ב לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (להלן: חוק הפיצויים). בעניין זה יצוין, כי בניגוד לאמור בבקשה, החלטת פקיד התביעות של המל"ל לשלם לתובע דמי פגיעה אף היא אינה מהווה קביעה על-פי דין לפי חוק הפיצויים (עניין אנקווה, 559).

 

מצבים נוספים בהם ייתכן שיהיה מקום לשקול להתיר להביא ראיות לסתור את קביעת הוועדה הרפואית לנפגעי עבודה בדבר הקשר הסיבתי, עשויים להתעורר כאשר בגדרם של הליכים קודמים בעניינה של התאונה הובאו נתונים רפואיים סותרים בשאלת הקשר הסיבתי והוועדה לא נתנה דעתה למחלוקות אלה, או כאשר בעברו של התובע הייתה תאונה נוספת, או שיש לו עבר רפואי רלבנטי והוועדה לא התייחסה להשפעות אפשריות של אירועים אלה על סוגית הקשר הסיבתי בין התאונה לבין מצבו."

 

זילברטל הסביר כי כבר נפסק בעבר שכאשר בית המשפט מגיע למסקנה שבפני הוועדה הרפואית לא הונחו עובדות רלוונטיות וחשובות הקשורות במצבו של הנפגע קודם לתאונה או לאחריה, הוא רשאי להתיר הגשה של ראיות לסתור את הקביעות.

 

[רע"א 2993/14 רוטמן נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ (החלטה מיום 11/9/14)].

 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright