היום :

 

ביטוח - דף הבית I

 

טיפ השבוע I

הוסיפו למועדפים I

צרו קשר I

מועד גילוי המחלה

היועצת קטיה שורצמן

יועצת הביטוח קטיה שורצמן

 

פתרונות ניהול סיכונים לחברות, יזמים, קבלנים, יועצים  וסוכנים.


הרשמה לטיפים מהאתר

הרשמה לטיפים מאתר הביטוח

 

שם

דואר אלקטרוני

 

 

 

 

 

אין להעתיק את המדריכים, לפרסמם או לעשות בהם כל שימוש אחר

 

 

 

 


 

 מועד גילוי המחלה הוא המועד הקובע

 

מאת: עו"ד יצחק פרנדלס

 

 

 

עו"ד יצחק פרנדלסביטוח בריאות (מחלות קשות): גם אם מבוטח חלה טרם עריכת הביטוח, מועד האבחון הוא הקובע.

 

עובדיה רכש מ"הראל" ביטוח בריאות שכלל סעיף פיצוי למקרה של גילוי מחלה קשה. מקץ פחות משנה ממועד עריכת הביטוח חש ברע, הובהל לבית חולים ונותח. בדיקת ביופסיה שבוצעה בו העלתה שלעובדיה סרטן המעי הגס.

 

הוא פנה לחברת הביטוח בתביעה לתגמולים על-פי הפוליסה, אך נדחה ובלית ברירה פנה בתביעה לבית המשפט. "הראל" התגוננה במשפט בטענה יצירתית: אמנם הסרטן התגלה אצל עובדיה חודשים רבים לאחר רכישת הביטוח, אך נטען שהוא הפר את חובת הגילוי משלא יידע את "הראל" בדבר היותו חולה במחלת הצליאק – שמגבירה, לדבריה, פי עשרה את הסיכוי לחלות בסרטן מהסוג שבו לקה.

 

חברת הביטוח המשיכה וגזרה מכאן שהמחלה קיננה בגופו של עובדיה עוד טרם עריכת הביטוח, ולכן היא פטורה מתשלום. עובדיה טען שבניגוד לגרסת המבטח הוא דווקא סיפר לנציגי "הראל" על מחלתו בעת מילוי הצהרת הבריאות שנערכה בטלפון – ודרש מחברת הביטוח להציג הקלטה של אותה שיחה.

 

בית המשפט קיבל את התביעה של עובדיה, דחה את  טענות "הראל" וחייבה לשלם את מלוא התגמולים, בתוספת הוצאות המשפט בגובה 3,300 ₪. נמצא שעובדיה לא ניסה להונות את חברת הביטוח בתשובות שמסר במסגרת הצהרת הבריאות. נקבע שהקשר בין הצליאק למחלת הסרטן הוא עניין מקצועי ומורכב שבמומחיות רפואית, ולא היה מצופה מעובדיה לדעת על כך.

 

בית המשפט הוסיף שבמקרה זה "הראל", בהיותה מבטחת מיומנת ומקצועית, בהחלט יכולה הייתה לשאול ולברר שאלות פרטניות יותר מאלה שהוצגו לעובדיה בשאלון הרפואי, אך היא הסתפקה בשאלות שנשאלו בשאלון הבריאות הטלפוני. לכן חזקה עליה כי בשאלון הוצגו השאלות המשמעותיות והקריטיות ביותר עבורה לצורך קבלת החלטה אם לבטח את עובדיה, אם לאו. לכן מאחר שאף שאלה בשאלון לא התייחסה למחלת הצליאק או למשהו הקרוב לליקוי או מחלה במערכת העיכול, אין ל"הראל" להלין אלא על עצמה.

 

בתוך כך בית המשפט דחה לחלוטין את טענת "הראל" לפטור מחיוב מחמת שהמחלה "קיננה בגופו של עובדיה טרם עריכת הביטוח". בית המשפט הסביר כי יש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו הופיעו הממצאים העובדתיים הרלוונטיים, זאת באופן מיוחד כשמדובר באיברים פנימיים. היינו, מועד גילוי המחלה הוא הקובע, ואם מחלה קשה מאובחנת לאחר תחילת הביטוח, הפוליסה מכסה אותה גם אם "קיננה" בגופו של המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח.

 

[ת"ק (שלום – הרצלייה) 629-09-13 עובדיה נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 25/2/14)]

 

 


 

 

כל זכויות התוכן שמורות לקטיה שורצמן ולהוצאת "הסעיפים הגדולים" © Copyright